Решить задачи. Задача 2 Андрей, 13 лет До 11 лет никаких проблем с мальчиком не было

Задача 2
Андрей, 13 лет
До 11 лет никаких проблем с мальчиком не было. Впервые в 11 лет отмечено появление жалоб на страх смерти, который сопровождался головокружениями, сердцебиением, онемением рук и ног, покалыванием в кистях рук. Требовал корвалола, после которого все симптомы проходили. Эти жалобы наблюдались в течение 2 месяцев, затем в продолжение 2 лет более не регистрировались.
Жалобы появились вновь весной 1998 г., после ухода отца. Мальчик стал плаксив, снизилось настроение («отец ушел — это конец моей жизни»). Летом 1998 г. подросток съездил к родителям отца, и у него возник страх: как он один будет возвращаться в Петербург. Когда он приехал в наш город, его отвезли к бабке для снятия сглаза («папина новая жена "сглазила", чтобы папа ко мне не тянулся»), но результат «доморощенной» психотерапии был отрицательным. В середине сентября присоединились другие необычные отклонения в поведении. Вот как он сам описывает свои жалобы: «Это началось около полумесяца назад. У меня появилось ощущение двойного пространства (как будто я вижу себя со стороны). После этого у меня появились страхи за свое здоровье. Мне чаще становилось плохо. Затем возникла навязчивая мысль, что мне должно стать плохо. Я стал ощущать страх, когда входил в метро, а потом — страх надолго выходить на улицу. Появилось ощущение унынья, мысль, что я никогда не поправлюсь. Настроение стало меняться часто». Страхи за свое здоровье трансформировались в страх смерти. Мальчик отказался ездить в метро и в общественном транспорте. В конце сентября снизилась успеваемость в школе, кроме того, периодически повышалась до 37,2 градуса температура тела. В начале ноября на улице отмечен эпизод суженного сознания: видел только мать и дом. Испытывал ощущения, как будто он находился в маленькой стеклянной комнате. Присоединился страх открытого пространства, и подросток отказался от посещения школы.
Наблюдался в отделении неврозов, получал феназепам. В результате медикаментозной терапии «расстройство двойного пространства» стало менее интенсивным. Назначенная затем гипотерапия не принесла улучшения. Сохранялось сниженное настроение, тоска, появилась потребность говорить о смысле жизни. Часто спрашивал мать, любит ли она его. Дома в выходные дни слушал через плейер записи любимых мелодий, а телевизор не смотрел. В конце сентября этого года мальчик убедился, что отец в семью не вернется, и вскоре был госпитализирован в психиатрическую больницу.
В отделении сначала плакал, грустил по дому; отмечалось сниженное настроение. Получал медикаментозную терапию: антидепрессант флуоксан по 2,5 мг в сутки. Настроение улучшилось. Играл с детьми, приступил к учебе в школе. В домашний отпуск мать забирала его на машине. Дома был тревожен, звонил своему лечащему врачу. На фоне продолжающейся биологической терапии постепенно повеселел, во второй отпуск ездил уже на общественном транспорте. Дома после слов матери «Скоро папа приедет» произошел «срыв»: мальчик стал апатичным, тревожным, попросился опять в больницу. Возобновился страх смерти.
Какое направление психотерапии наиболее эффективно в данном случае? Опишите стратегию психотерапевтической помощи и методы работы с мальчиком и его семьей. Обоснуйте решения.

Задача 3
Семейный диагноз
Прародительская семья. Дед по линии матери обижал собственную жену, кричал на нее. Бабка, по характеру закрытая и сдержанная, терпела его эмоциональные взрывы.
Мать Андрея вышла замуж за курсанта морского училища в 18 лет и «сделала его» капитаном. Мотивы вступления в брак: любовь плюс неосознанный поиск защитника от родительской семьи. Четко определить свои чувства к мужу не смогла. Называет его «папа Сережа». Знала, что вышла замуж за «бродягу», но думала, что сумеет его переделать. Из беседы с ней возникало предположение, что для нее важен сам факт официально зарегистрированных отношений. После родов она страдала пониженным настроением, была тревожна, испытывала страх за воспитание ребенка. Принимала транквилизаторы. Последние годы муж часто и надолго (8-10 месяцев) уходил в рейсы, а летом уезжал помогать матери. Разлуку с мужем переносила тяжело, но оставалась верной женой. Ею интересовались другие мужчины, но как только дело доходило до интимных намеков, быстро обрывала отношения с ними. Муж не оправдал ее надежд, она часто обижалась на него, но свои чувства обычно скрывала. Зависима от мнения собственной матери. Находится в конфликтных отношениях с собственным отцом. Андрея сильно опекает: в 13 лет он редко куда-либо ездит один, не умеет даже разогреть пищу.
Со свекровью отношения сложные. С самого начала их совместной жизни свекровь вмешивалась в отношения молодых, пыталась контролировать супругов даже на расстоянии. В январе 1998 г. ей удалось найти другую жену для своего сына, и, вернувшись из рейса, он сказал, что уходит из семьи навсегда. Внутренне, несмотря на состоявшийся вскоре развод, мать Андрея не верила в окончательный разрыв отношений, пыталась вернуть сыну отца: просила навещать его, приезжать к нему. У нее есть родной брат, 41 года, замкнутый, неженатый.
Дед Андрея по линии отца всю жизнь жил по правилу: не перечить своей жене. Отец Андрея молчаливый, необщительный. Когда приходил из рейса, предпочитал находиться дома и смотреть телевизор, чем ходить в гости. Любит сына. В декабре 1997 г. покинул семью, оставив жене и сыну по письму. («Раньше я жил неправильно...») Переехал к родителям. В настоящее время состоит в гражданском браке с новой женщиной. Имеет брата-близнеца, который проживает в подмосковном городке. Он женат, у него сын 12 лет.
Пациент осмотрен консилиумом врачей в ноябре 1998 года. «До 11 лет развитие ребенка было нормальным. С 11 лет появилась симптоматика, которая проявилась в виде синдрома вегетососудистой дистонии: головокружения, онемение в мышцах рук и ног, нарушения ритма сердца. В 13 лет присоединились дереализованные нарушения, которые носят параксизмальный и перманентный характер, сочетаясь с истерикой и тревожно-депрессивной симптоматикой. Бредово-галлюцинаторной продукции не выявлено. При психологическом обследовании выявлены структурные нарушения мышления. Контекст семейных отношений деформирован, ребенок играет роль "носителя симптома", бессознательно пытаясь соединить мать и отца. Отношения матери и сына носят симбиотический и инцестуозный характер. Поведение ребенка отражает "расщепленные" ("схизисные") отношения в семье. Отмечается выраженная регрессия на оральную стадию (на рисунках его превалирующим элементом является рот). Все поведение имитирует поведение младенца, боящегося потерять мать».
Семья — мать и сын — прошли несколько сеансов семейной психотерапии. Мать почувствовала, что она не просто женщина, но молодая женщина; что бесполезно ждать ушедшего мужа, а наоборот, надо попытаться построить отношения с тем, кого полюбила. Андрей в меньшей степени стал играть роль «уз», соединяющих отца и мать.
Поведенческий цикл в каждой семье управляется системой убеждений, установок, ожиданий, предубеждений, взглядов, привнесенных в центральное ядро семьи каждым из родителей из той семьи, где они воспитывались. Психотерапевту рекомендуется собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей, поскольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции. Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему.
На основе представленного семейного диагноза, дайте варианты его интерпретации такими подходами как: поведенческий, рациональный и когнитивный. С какими семейными характеристиками и выделенными параметрами будут работать психологи в каждом из этих направлений?

Задача 4
В современной литературе по семейной психотерапии часто используется выражение «семейная тема». Под словом «тема» подразумевается специфическая, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся конфликт.
При таком рассмотрении симптом, является сутью ведущей темы. Темы определяют способы организации жизненных событий, поскольку в семье имеется множество таких тем, психотерапевт старается обнаружить ту, что имеет непо-средственное отношение к возникновению симптома, и расширить узкий репертуар коммуникаций членов семьи. Психотерапевт, использующий ведущую тему в дискуссии с семьей, помогает снять ее членам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпринять совместные усилия по изучению и изменению тем. В психотерапии однажды поднятая тема дает возможность членам семьи увидеть свои симптомы совсем в другом свете, расширить выбор и стратегии поведения.
В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индивидуума, семью, «альянсы» между поколениями, через внешнее социальное окружение. При этом возникает дешифровка центральной темы, идет трансформация иррациональных убеждений, заключенный в них.
Приведите ситуацию использования данного приема в рамках рациональной и когнитивной психотерапии. Будет ли содержание темы и ее представление клиенту, связано с основными позициями направления психотерапии? Обоснуйте решение.

Задача 5
Из практики семейного консультирования, проведенного на территории пациента. Обратилась мать по поводу нарушенного поведения дочери
Участники семейной сессии: Анна, мать, 40 лет, преуспевающий юрист.
Зинаида Петровна, бабка, 70 лет. Энергичная женщина, ничем не болеет. Ее лозунг жизни: «Мы нелюбим лентяев, все должны крутиться», тем не менее всю работу по дому берет на себя.
Юрий Павлович, 70 лет, дед. Злоупотребляет алкоголем. Никогда не перечил жене. На встрече отсутствовал, тихо сидел в своей комнате. Алексей, 20 лет, студент технического университета. Скромный юноша. В 16 лет были проблемы с едой. Ограничивал себя в мясе, придерживаясь мнения, что излишнее потребление белка отрицательно сказывается на развитии личности.
Наталья, 17 лет, студентка юрфака, «идентифицированный пациент».
Максим, 11 лет, младший брат. Любит вкусно поесть. Во время интервью прятался в шкафу.
Отец погиб в автомобильной катастрофе, когда девочке было 11 лет. Девочка любит ходить на кладбище к отцу, особенно одна и без родственников. Через 2 года после смерти первого мужа мать повторно вышла замуж и уже 5 лет живет в семье второго мужа, где у него от первого брака остались мальчики-близнецы. Анна занимается их воспитанием. Ее родные дети продолжают жить с бабкой и дедом.
Наталья родилась недоношенной, восьмимесячной, роды со стимуляцией. Закричала сразу. Поздно начала говорить. По характеру была «дикой». 8 детском саду предпочитала играть в одиночестве с куклой. В б лет переведена в логопедическую группу. В школе проявила себя старательной, была одной из лучших учениц. В 8-м классе занималась психологией, хотела поступать в театральный институт, но мать ее уговорила пойти на юридический факультет, так как она могла «помочь».
В возрасте 16 лет начала долго мыться. Быстро съедала купленную еду. Стала общительной, разговорчивой. Наблюдался прилив энергии по ночам. Спустя полгода начала избегать ходить на кухню, так как не нравилось общаться с бабушкой, имевшей вставные челюсти. Ограничения в еде нарастали, и летом 1998 г, от алиментарного истощения упала в обморок. Была госпитализирована в соматическое отделение больницы, где впервые прозвучал диагноз «анорексия». Лабораторное обследование мочи указало на наличие кетоновых соединений. Месячные отсутствуют с июня 1998 г. После выписки из больницы было плохое настроение, предпочитала лежать дома. Консультирована психиатром. Назначено лечение антидепрессантами с частичным положительным результатом. С неохотой ходила на занятия. Ограничения в еде продолжались, было рекомендовано обратиться к семейному психотерапевту.
Девочка сначала отказалась участвовать в сеансе, подслушивала под дверью. Убедившись, что беседа идет интересно, что ей никто и ничем не угрожает и не заставляет ее делать что-либо против собственной воли, подключилась к дискуссии. Она застала период интервью с бабкой и старшим ' внуком. Выяснилось, что когда в гости к ее внукам приходили ребята, бабка всегда несла им чай, не спрашивая о потребности в нем. Могла войти в комнату к старшему внуку в 1 час ночи и выключить телевизор, мотивируя тем, что очень поздно смотреть телевизор — вредно. В возрасте 16 лету Алексея был период, когда он соблюдал различные диеты по рекомендации приятелей. К концу сеанса психотерапии Наталья в резкой форме высказала бабке накопившееся раздражение: «Ты как надзиратель в тюрьме!».
Предложите варианты помощи в данной ситуации, если бы вы были специалистом в поведенческой психотерапии, затем в рациональной и когнитивной. В чем будет заключаться стратегия анализа проблемы и её решения специалистами различным направлений?

Задача 6
Когнитивная теория А.Т.Бека наиболее широко применялась в области проблем депрессивных больных. Эллис, Бек считает, что настроение и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Бек описывает эти конструкты как отрицательные когнитивные модели или "схемы". Эти схемы подобны фильтрам, "концептуальным очкам", сквозь которые мы видим мир, отбираем определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретируем.
Подход Бека состоит в том, чтобы сосредоточить внимание на этих процессах отбора и интерпретации и предложить клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он или она располагают для таких именно интерпретаций. Вместе с клиентом Бек обсуждает рациональные основания его (или ее) суждений и помогает клиенту отыскать возможные способы проверки этих суждений в реальной жизни. Он утверждает, что хороший психотерапевт способен наладить хорошие взаимоотношения с клиентом и проявляет такие качества, как участие, заинтересованность и способность слушать, не выражая поспешных суждений или критики. Кроме того, терапевт должен проявлять также высокую степень эмпатического понимания и быть искренним, не прячущимся за профессиональный фасад., Все эти качаства являются критическими для установления отношений, без которых терапия протекать не может. Сама же терапия протекает в следующей форме.
Предполагаемая схема
Стадия 1. Обоснование основного принципа.
Как и в Эллисовской рационально-эмотивной терапии, здесь важно подготовить клиента к когнитивной терапии, объяснив ему рациональные основания данного способа лечения. Ключевым элементом в методике Бека является получение от клиента его собственного объяснения своей проблемы и описания тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснение, данное клиентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы.
Стадия 2 - Идентификация негативных мыслей.
Это трудоемкий и тонкий процесс, поскольку низлежащие когнитивные "схемы" являются автоматическими и почти бессознательными. Это привычный для человека способ толкования мира. Терапевт должен дать определенные идеи ("мысль или зрительный образ, которые вы не очень осознаете до тех пор, пока не обратите на них свое внимание") и вместе с клиентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Существуют несколько способов "улавливания" автоматических мыслей. Можно просто спросить клиента, какие мысли чаще всего приходят ему в голову. Более точную информацию можно подучить из дневника, в который клиент записывает мысли, возникающие у него в проблемных ситуациях. Можно также попытаться смоделировать эти ситуации с помощью воображения во время терапевтической сессии. Таким образом, задача терапевта - отыскать вместе с клиентом те индивидуальные негативные модели, которые характеризуют его мышление. Терапевт достигает этого, задавая множество вопросов: "Итак, вы уверены,... что это именно так? Это верно? Так, и что заставляет вас так думать?" Опрос производится не в атакующей манере, а в мягком, эмпатическом тоне: "Правильно ли я понял, что... Вы сказали, что уверены... Это потому что... Не так ли?"
Выявленные негативные мысли могут оказаться очень непохожими на "иррациональные идеи" Эллиса, однако Бек рекомендует обсуждать их с клиентом прямо и выражать их в словах самого клиента. В противоположность этому, Эллис учредил перечень иррациональных суждений, которые он считает общими для той культуры, в которой он работает. Поэтому, читая литературу по рационально-эмотивной терапии, иногда оказываешься под впечатлением, что главная задача психотерапевта - привести клиента в соответствие с набором иррациональных суждений. В противоположность этому Бек подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности клиента через подчеркивание идиосинкратической природы идей. Тем не менее Бек тоже дает перечень наиболее распространенных видов негативных мыслей, а именно:
1. Негативное мление о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например: "Я не состоялся как работник или как отец(мать)."
2. Критическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: "Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?"
3. Неизменно негативные интерпретации событий ("превращение мух в слонов"), например: "Раз то-то и то-то не удалось, все пропало".
4. Ожидание негативных событий в будущем, например: "Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми".
5. Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: "Это слишком трудно. Об этом даже подумать невозможно".
После того, как мысли идентифицированы, терапевт, работая с клиентом, начинает демонстрировать ему. как они связаны с эмоциональным нарушением. Терапевт может начать с того, что попросит клиента представить неприятную сцену, не связанную с его расстройством. Он может также описать другие сцены, далекие от переживаний клиента, чтобы продемонстрировать ему, что то, как человек думает о мире, определяет, как он чувствует себя по отношению к нему. Терапевт укажет также на привычный, автоматический характер этих мыслей и на быстрые, выраженные, не сразу объяснимые последствия, к которым они приводят.
Стадия 3 - Исследование ложных идей
Как только негативные мысли идентифицированы, терапевт поощряет клиента к тому, чтобы отдалиться от них на некоторую "дистанцию" и попытаться "объективировать" свою проблему. Многие клиенты имеют трудности в исследовании своих идей в отстраненной манере и оказываются неспособными отделить факты от суждений о них. Для того, чтобы помочь клиенту, терапевт может предложить ему говорить о себе в третьем лице, например: "И вот этот парень встречает того новенького на работе и сразу говорит себе, надо мне произвести на него впечатление, как мне его заставить думать обо мне хорошо?" Говоря о себе в третьем лице, клиент сможет увидеть свои рассуждения в более объективном свете.
Стадия 4 - Оспаривание ложных идей.
Как только установлено, что клиент в состоянии "объективировать' 1 свои мысли, можно начать процесс оспаривания. Есть два способа сделать это - когнитивный и поведенческий.
Стадия 4.1. Когнитивное оспаривание.
Когнитивное оспаривание состоит в изучении логического основания каждой мысли. Как указывалось ранее, терапевт может спросить у клиента, действительно ли он располагает необходимыми основаниями для своих суждений.
После того, как каждая автоматическая мысль будет изучена, терапевт начинает обучать клиента тому, как проверить ее реальность. Но нацеливается он не на то, чтобы полностью дискредитировать мысль, а на установление (совместно с клиентом) ряда способов, с помощью которых эта мысль может быть проверена в реальной жизни. Теперь терапевт задается целью подчеркнуть избирательность, с какой человек воспринимает мир и приписывает событиям определенное значение и причинную обусловленность.
Стадия 4,2, Поведенческое оспаривание.
Итак, терапевт и клиент решили проверить, что ближе к реальности - ложные идеи или альтернативные интерпретации. Обычно такие проверки задаются "на дом", хотя зачастую терапевту и клиенту бывает полезно провести совместную попытку. Например, молодого человека, который избегал социальных ситуаций, ссылаясь на то, что другие на него смотрят ("излишняя обращенность на себя"), попросили пойти в бар и понаблюдать, какое количество людей будет на него смотреть в момент его входа туда. Затем он должен был просидеть там 30 минут, отмечая, сколько людей смотрит на других входящих в бар посетителей. Таким образом он смог продемонстрировать себе, что вновь входящие почти всегда изучаются присутствующими, но что затем интерес иссякает и поэтому нет ничего необычного в том, что люди смотрят на него, когда он появляется в их обществе.
По мере того, как клиент непрерывно оспаривает свои ложные идеи, они должны у него смениться более подходящими оценками окружающего мира, а степень эмоционального расстройства и поведенческой несостоятельности должны снизиться
Выделите сложности в использовании данного направления и проблемы, с которыми может столкнуться начинающий психотерапевт. Предложите ряд запросов (проблем) которые могут быть решены описанным направлением.

Тема 4. Лекция

Групповая и индивидуальная психотерапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта), в лечебных целях.
Групповая психотерапия не является использованием любого психотерапевтического метода в группе больных. Она отличается от групповой терапии, коллективной терапии и психотерапии в группе. Понимание этих четырех терминов практически как синонимов вполне объяснимо с формальной точки зрения: индивидуальная психотерапия — это врач и пациент, групповая — это врач и несколько пациентов, то есть группа больных. Однако термины групповая терапия, коллективная психотерапия и психотерапия в группе означают лишь использование какого-либо психотерапевтического метода в группе больных. Психотерапевт, проводя гипноз, аутогенную тренировку в группе больных, или используя техники гештальт-терапии (работая при этом с одним пациентом и привлекая других лишь к обсуждению, как фон, на котором протекает, по сути, индивидуальная психотерапия) может назвать это групповой психотерапией. Однако принципиально это не верно. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях ситуации в группе и взаимоотношения между пациентами. О собственно групповой психотерапии мы можем говорить только тогда, когда психотерапевтом используется терапевтический потенциал группы как таковой. Что это означает? В любой группе людей, которые общаются непосредственно и достаточно продолжительное время, возникают определенные групповые феномены, такие как нормы, распределение ролей, выделение лидеров и другие. Например, в студенческой группе тоже довольно быстро определяется лидер, формируются нормы (то есть что можно и что нельзя, какое поведение одобряется, какое нет). Группа контролирует сохранение этих норм, поддерживая и одобряя определенное поведение и не одобряя или даже осуждая другое. Эти нормы далеко не всегда осознаются, но они всегда формируются и определяют поведение людей. Именно эти групповые процессы могут использоваться для определенных целей, в том числе, и для психотерапевтических. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является это его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонимания. Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представляет собой специфическую форму или метод, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно так же как и индивидуальная форма) применяется в рамках различных теоретических ориентации, где анализ группового взаимодействия используется для решения различных, специфичных для этого направления психотерапевтических задач. Именно теоретическая ориентация и определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов и техник и пр. Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, принимающих участие в работе психотерапевтической группы. В качестве самостоятельного направления в психотерапии групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на индивиде в совокупности его реальных взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реагирования и поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в терапевтических целях групповых эффектов. С начала существования медицины для оказания помощи больным целители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Проявляющиеся в группе ожидания, ориентации, эмоции, чувство надежды, вера в компетентность целителя и эффективность применяемых им процедур увеличивали состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников, и способствовали податливости пациентов к его воздействию и влиянию. Воздействие заключалось, прежде всего, во внушении, которое обращено к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное, критическое мышление, оказывало полезное влияние на его самочувствие и психофизиологическое состояние, и, как следствие, на социальное функционирование. Примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты австрийского психиатра Месмера, которого иногда называют «творцом теории и практики психотерапии, в том числе, и групповой». В дальнейшем многие выдающиеся ученые и врачи, среди них русский ученый Бехтерев, использовали различные психотерапевтические методы в группе больных, обосновывая целесообразность и эффективность такого подхода. Первым, кто обратил внимание на терапевтические возможности применения группового взаимодействия, был американский врач Пратт, который в 1905 г. впервые организовал психотерапевтические группы для больных туберкулезом. Первоначально Пратт рассматривал группу как экономически более удачный способ информирования пациентов о здоровье и болезни, об образе жизни и отношениях, способствующих выздоровлению, и не вычленял ее собственно терапевтические возможности. В дальнейшем он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит группе, воздействие которой заключается в эффективном влиянии одного человека на другого, в возникающих в группе взаимном понимании и солидарности, способствующих преодолению пессимизма и ощущения изоляции.

Практически все психотерапевтические направления XX века так или иначе использовали групповые формы и внесли определенный вклад в развитие групповой психотерапии. Особое место в этом ряду принадлежит психоаналитическому и гуманистическому направлениям. Так, Адлер обратил внимание на значение социального окружения в проявлении нарушений у пациентов. Он считал, что группа представляет собой соответствующий контекст для выявления эмоциональных нарушений и их коррекции. Полагая, что источник конфликтов и трудностей пациента в неправильной системе их ценностей и жизненных целей, он утверждал, что группа не только может формировать взгляды и суждения, но и помогает их модифицировать. Работая с группой пациентов, Адлер стремился добиться понимания пациентами генеза их нарушений, а также трансформировать их позиции. Развитию психоаналитически-ориентированной групповой психотерапии способствовали своими работами Славсон, Шильдер, Вольф и др. Существенный вклад в развитие групповой психотерапии внес основатель психодрамы Морено, которому приписывают и введение самого термина «групповая психотерапия».
Среди представителей гуманистического направления особое место занимает Роджерс. Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходит в групповом, а не в индивидуальном контексте. Левин и его последователи рассматривали личностные расстройства как результат и проявление нарушенных отношений с другими людьми, социальным окружением. Они видели в группе инструмент коррекции нарушенных взаимодействий, поскольку такая коррекция происходит в процессе социального обучения. Этот процесс облегчается и ускоряется, в частности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте типичного для отдельных участников неадаптивного межличностного поведения. Главным содержанием работы групп становится анализ типовых образцов взаимодействия, сопоставление поведения в актуальной ситуации «здесь и сейчас» с его характером и последствиями в прошлом. Благодаря тактичному участию психотерапевта, который поощряет и направляет дискуссию, способствуя появлению атмосферы доброжелательности и сотрудничества, такая аналитическая работа облегчает переживание коррективного эмоционального опыта, необходимого для протекания процесса обучения.

Необходимо также указать таких видных теоретиков и практиков в области групповой психотерапии, как Хёк, Ледер, Кратохвил, которые, работая в Восточной Европе, оказали большое влияние на развитие групповой психотерапии в России.
Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), задачи групповой психотерапии могут быть сформулированы следующим образом: 1) в интеллектуальной сфере — осознание связей «личность — ситуация — болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана; 2) в эмоциональной сфере — получение эмоциональной поддержки и формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе; непосредственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя; точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта и получение нового эмоционального опыта в группе; 3) в поведенческой сфере — формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.
Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динамика — это совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом. Первые исследования групповой динамики были начаты Левином.
В психотерапии групповая динамика представляет собой научную основу для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтических группах находят свое выражение все групповые феномены. Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта.

Цели и задачи группы. Как правило, групповой психотерапевт прямо не информирует участников группы о групповых целях. Формирование и принятие их членами группы создает основу для терапевтической активности. Определенная направленность действий позволяет участникам группы понять смысл и осознать значение групповых действий, происходящих в группе событий, удовлетворяет индивидуальные потребности участников, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей. Существенной проблемой в начале работы психотерапевтической группы является формирование собственно психотерапевтических целей и преодоление существенного расхождения между общегрупповыми целями и довольно часто обнаруживающимися неконструктивными, антипсихотерапевтическими целями отдельных участников группы. Кратохвил следующим образом формулирует цели психотерапевтической группы: разобраться в проблемах каждого участника; помочь ему понять и изменить собственное состояние; постепенно изменить слабую приспособляемость, достигая адекватной социальной адаптации; предоставлять информацию о закономерностях интерперсональных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми; поддерживать процесс развития личности в смысле роста своего собственного личностного и духовного потенциала; устранять болезненные признаки и симптомы.
Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между участниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо, что недопустимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправильно. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изменения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К психотерапевтическим нормам обычно относят: искреннее проявление эмоций (в том числе по отношению к психотерапевту); открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах; принятие других и терпимость по отношению к их позициям и взглядам; активность, стремление избегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодоление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства. Структура группы является одновременно формальной и неформальной. Неформальная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку определяется интерперсональным выбором. Разные члены группы занимают различные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли. Шиндлер описал четыре наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа — лидер, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу, направляет, придает ей уверенность и решительность. Бета — эксперт, имеющий специальные знания, навыки, способности, которые требуются группе или которые она высоко ценит. Эксперт анализирует, рассматривает ситуацию с разных сторон, его поведение рационально, самокритично, нейтрально и безучастно. Гамма — преимущественно пассивные и легко приспосабливающиеся члены группы, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой. Омега — самый «крайний» член группы, который отстает от других по причине неспособности, отличия от остальных или страха. В психотерапевтической группе встречаются также и другие роли: противник, оппозиционер, монополист, монопольный оратор, моралист, мученик, квазипсихотерапевт, любимчик, шут, «козел отпущения», агрессор, провокатор, защитник, нытик, правдолюбец, блюститель демократии и пр. Для невротических пациентов характерны достаточно стереотипные роли. Психотерапевтическая группа предоставляет возможности для их выявления, коррекции и расширения ролевого диапазона и репертуара. Лидерство в группе — важная составляющая групповой динамики, тесно связанная с проблемами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может быть различным и изменяющимся. Роль неформального лидера в группе также не является стабильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные тенденции и установки, связанные с проблемами ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничества при решении общих задач, как взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии.
Групповое напряжение. Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и переживаниям.

Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними. Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское общество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп. Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, половому, интеллектуальному и пр.), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их нежелание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.
Фазы развития психотерапевтической группы или фазы групповой психотерапии определяются, прежде всего, изменениями в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также основным, преобладающим типом групповых интеракций. Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии.

Первая фаза групповой психотерапии представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистичные, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматического лечения, отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии, в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения и роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Однако психотерапевт в начале работы психотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не организует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку директивность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спонтанности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой фазы групповой психотерапии. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов.

Псевдосплоченность чаще всего реализуется в трех основных вариантах. Первый может быть обозначен как «мы очень хорошие». Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный и достаточно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на «драматизацию» объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание «объективных» причин своего заболевания, собственных достоинств, обвинения окружающих, перенесения на них ответственности за «все беды». Тогда иллюзия «уникальности собственных страданий» сменяется ощущением «уникальности страданий собравшихся в группе людей», которые, будучи «честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными» гораздо сильнее, чем все другие — «безответственные и толстокожие как слоны», мучаются от несправедливости несовершенства человеческой жизни и отношений и именно от этого и заболевают. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является «псевдоэмоциональная поддержка».
Второй вариант псевдосплоченности может сформироваться на основе «научности». Это наблюдается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретического обоснования, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, касающиеся, например, теории стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т. д.

И, наконец, третьим" вариантом псевдосплоченности может являться ситуация «козла отпущения», то есть появление в группе пациента, на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чаще всего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель «молодежной культуры»). Группа пытается его критиковать, воспитывать, наставлять «на путь истинный». Этот феномен можно обозначить как «псевдоконфронтацию». В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни уже много раз и не раз имел возможность убедиться в том, что «советы существуют только для того, чтобы передать их другому, так как для себя самого они всегда оказываются абсолютно бесполезными». Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, конфликтогенность и непродуктивность ситуации, ее защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопровождается новым повышением напряжения в группе, которое обусловлено осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Хотя формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповых норм, целей и ценностей, то есть групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности, первая фаза групповой психотерапии в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как «фаза ориентации и зависимости», «фаза псевдоинтеграции», «фаза пассивной зависимости», «фаза напряжения», «фаза поиска смысла», «фаза регрессивности», «фаза неуверенности».

Вторая фаза групповой психотерапии также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается относительной пассивностью пациентов, здесь их поведение становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. Показателями роста агрессивных тенденций в отношении психотерапевта могут быть на первый взгляд вполне нейтральные вещи, например, большое количество вопросов, которые пациенты задают психотерапевту, или выражение сомнения в отношении возможности собственных психологических изменений. Часто в качестве объекта приложения негативных чувств может избираться один из членов группы, либо сам метод безотносительно к психотерапевту. Главными темами для обсуждения в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают пациенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выражение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности, касающихся ожиданий пациентов и перспектив дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмоций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без «катастрофических» последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не делает, но и не поддерживает их, а, напротив, критикует все их начинания.

Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как «фаза растормаживания агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта против психотерапевта».
Третья фаза групповой психотерапии характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена группы за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка групповых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия групповой культуры. Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повышает привлекательность группы для каждого отдельного участника и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется «фазой развития сплоченности», «фазой развития сотрудничества», «фазой выработки групповых норм», «фазой взаимного распределения функций».

Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решения и использование приобретенного опыта и вне клинических ситуаций. В литературе эту фазу обозначают как «рабочую фазу», «фазу целенаправленной деятельности», «фазу изменении установок и отношений», «фазу выработки новых ценностей». В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые три фазы занимают обычно от 20 до 30 % времени работы психотерапевтической группы.

Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой психотерапии традиционно относят групповую дискуссию, психодраму, психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Каждый из указанных методов может использоваться в психотерапии и как самостоятельный метод. Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в работе психотерапевтической группы. Все методы групповой психотерапии условно подразделяют на основные и вспомогательные, вербальные и невербальные. Основным методом групповой психотерапии является групповая дискуссия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом исходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две основные функции — психодиагностическую и собственно психотерапевтическую. В соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осуществляется такое разделение. Так полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтических задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значительной степени является условным. Личностная диагностика в процессе групповой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, «диагностика» их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собственно процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфликтов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой единый процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически. Деление на вербальные и невербальные методы основано на преобладающем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербальным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным — психогимнастнку, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации, направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, но практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального взаимодействия в процессе использования вербальных методов, согласованности или противоречивости вербальной и невербальной коммуникации составляет существенный аспект групповой дискуссии и позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание того или иного взаимодействия. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем, использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации или эмоциональных состояний участников группы.

Групповая дискуссия. Как уже указывалось, групповая дискуссия является основным, опорным методом психотерапии. Наряду с этим термином употребляются такие понятия, как свободная дискуссия, спонтанная дискуссия, неструктурированная дискуссия и пр. Все эти названия подчеркивают спонтанный, жестко не структурированный характер ведения группы, недирективность поведения психотерапевта. Что же является предметом групповой дискуссии? Обычно в качестве ее предмета выделяют обсуждение биографии пациента, определенной темы и межличностного взаимодействия в группе (интеракций). Таким образом, определяется три основных типа ориентации групповой дискуссии: биографическая, тематическая и интеракционная. В разных направлениях групповой психотерапии эти ориентации имеют различный удельный вес. Однако в качестве ведущей практически всегда рассматривается интеракционная ориентация, поскольку именно она определяет специфику групповой психотерапии как метода, основанного на использовании в лечебных, психотерапевтических целях групповой динамики, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного действия в рамках этого метода — обратной связи. Интеракционная ориентация направлена на анализ особенностей межличностного взаимодействия в группе и ситуаций, возникающих в ходе группового процесса. Биографическая ориентация представляет собой обсуждение истории жизни пациента, отдельных эпизодов и событий его биографии, его проблем, конфликтов, отношений, установок, особенностей поведения на протяжении жизни. Тематическая ориентация концентрирует внимание группы на актуальных для большинства участников группы темах. Однако на практике активность группы бывает различной по своей направленности: в течение одного сеанса могут затрагиваться как актуальные проблемы деятельности группы, отношений и взаимодействий в ней, так и темы, связанные либо с историей жизни отдельного пациента, либо с общими для всех проблемами и трудностями. Это означает, что в процессе одного сеанса, как правило, можно наблюдать неоднократное изменение ориентации групповой динамики. Так, интеракционно-ориентированное вначале занятие (например, обсуждение ролевой структуры группы и конкретных ролей и позиций ее участников) может в дальнейшем принять биографическую направленность с концентрацией внимания на одном из пациентов (например, играющем в этой структуре важную роль) и привлечением биографического материала для того, чтобы показать пациенту повторяемость его реакции, способов поведения, характерных ролей, позиции, установок, конфликтов и помочь ему понять более глубокие причины собственного поведения. Точно так же обсуждение биографии отдельного пациента может привести в дальнейшем как к анализу его актуального поведения в группе, в групповых ситуациях, так и к концентрации внимания на общих темах, актуальных и важных для остальных участников группы. Таким образом, биографическая ориентация изменяется либо на интеракционную, либо на тематическую. Например, пациент, рассказывая о своей жизни, уделяет много внимания своим сложным отношениям с родителями, а группа в дальнейшем может перейти к анализу поведения этого пациента в актуальной ситуации в группе с другими ее участниками или психотерапевтом или к обсуждению общей темы взаимоотношений детей и родителей на опыте каждого участника группы.

Можно выделить опорные точки групповой дискуссии, ее основные содержательные моменты. Это: знакомство членов группы; обсуждение ожиданий пациентов, их страхов и опасений, их переживаний в связи с началом работы группы и взаимодействия с другими ее участниками; переживание и обсуждение группового напряжения, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и групповой реальностью, поведением психотерапевта и тем, что происходит в группе; нарастание сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соотнесение этих переживаний с прошлым жизненным опытом, вскрытие истинных чувств к психотерапевту, их осознание, понимание их причин и переработка, создание групповых норм в отношении психотерапевта; вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью, отношения к авторитетам; формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы; выработка психотерапевтических групповых норм и групповой культуры, принятие ее участниками группы; доминирование интеракционной проблематики, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов — собственно «рабочая фаза» групповой психотерапии, в ходе которой решаются ее основные задачи (коррекция отношений и установок неадекватных реакций и форм поведения, закрепление и генерализация позитивных изменений), обсуждение результатов лечения, подведение итогов.
Психодрама может рассматриваться как метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический метод была создана и разработана Морено на основе опыта его театрального эксперимента, «спонтанного театра», изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в «театре жизни». Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода.

Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, используя различные роли, получает возможность экспериментировать с реалистичными и нереалистичными жизненными ролями, творчески работая над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекватного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирование нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Поиск по сайту: