Генерализованные формы

Идиопатические генерализованные формы характеризуются типичны­ми абсансами — кратковременными (от 2-3 до 30 секунд) первично- генерализованными приступами с выключениями сознания, замира­ниями с минимальными двигательными компонентами или без них.

Симптоматические генерализованные формы сопровождаются за­держкой психомоторного развития.

В целом, дифференциальный диагноз эпилепсии затруднен в связи с большим разнообразием эпилептических приступов, которые про­являются в двигательных, вегетативных и психических симптомах, сходных с рядом других заболеваний в педиатрической практике.

Специфическими для эпилепсии признаками являются: любое по воз­расту время возникновения; любое положение тела при начале приступа; возможность ауры как предчувствия приступа; наличие стереотипных синхронных движений; наличие автоматизмов; наличие выключенного, измененного или сохранного сознания; возможность уринации при при­ступе; любое время возникновения приступа; провоцирующая роль для приступа гипервентиляции, фотостимуляции; нередкое снижение интел­лекта; наличие в ЭЭГ эпилептической активности.

14. Нарушения психических функций при эпилепсии

Многие исследователи считают, что изменения психики при эпилеп­сии возникают в силу ряда причин, среди которых выделяют:

• органические поражения мозга, обусловливающие очаговые и си­стемные (связанные с перестройкой работы мозга) дисфункции, ведущие к общим изменениям психики и личности;
• ранний возраст манифестации заболевания, приводящий к изме­ненному развитию несформировавшейся психики;
• стрессовые факторы, сопровождающие наличие эпилептических припадков и ведущие к развитию депрессии, тревожности;
• действие противосудорожной терапии на эмоциональную, ин­теллектуальную и когнитивную сферы ребенка.

· Наиболее значительные изменения психики исследователи отмеча­ют при левополушарной и височной ее форме.

· В изменении психики ребенка важную роль играет возраст манифес­тации заболевания. Его негативная роль на первом году жизни проявля­ется в тяжелых психических нарушениях в последующем в 53 % случаев. При начале заболевания до 6 месяцев интеллектуальные нарушения на­блюдаются в 65 % случаев, от 6 месяцев до 2 лет — в 49 %, от 2 до 4 лет — в 34 %, от 4 до 7 лет — в 22 %, от 7 до 15 лет — в 12 % случаев.

· Нейропсихологическая картина нарушений ВПФ в детском возра­сте имеет сложный характер. Это связано с тем, что выявляемые симп­томы относятся как к первичному дефекту, так и к вторичным нару­шениям и к компенсаторным изменениям ВПФ, имеющим разную возрастную специфику.

· Личностные и эмоциональные изменения в виде дурашливости, потери чувства дистанции, эйфории могут возникать при лобной локализации поражения.

· Т. Ю. Аскоченская и др. (1990) отмечают возникновение дефектов в перцептивно-пространственной сфере (топологические, проектив­ные, координатные представления) уже на начальных стадиях заболе­вания и их нарастание при длительном течении эпилепсии.

· Л. А. Троицкая (2007) провела нейропсихологическое исследование познавательных процессов у детей с разными формами эпилепсии и на­следственными нарушениями, сопровождающимися судорожным синд­ромом, в котором показала, что характер созревания и формирования структурных компонентов и связей в психологических функциональных системах имеет свои особенности при разных формах эпилепсии.

· На характер нейропсихологических синдромов оказывают влияние локализация очага эпилептической активности, умственное развитие ребенка и степень тяжести течения заболевания.

· Наибольшая выраженность нарушения психических функций на­блюдается при расположении очага в левом полушарии. Вовлечение в патологический процесс лобно-височных отделов может привести к церебральной деменции (распаду простейших программ и целена­правленной предметной деятельности), нарушению поведения. У детей с эпилепсией, затрагивающей теменно-затылочные отделы головного мозга, возникают нарушения конструктивного праксиса и зрительно- пространственного гнозиса, а также трудности в обучении по чтению и письму.

· На разные виды речевых нарушений оказывают влияние такие фак­торы, как: ранний дебют заболевания (до 1 года), наличие правосто­ронних парциальных припадков, лобная локализация эпилептическо­го очага.

· Правильная постановка диагноза и адекватный комплекс лечебных и реабилитационных процедур позволяют предотвратить развитие ум­ственной отсталости у большинства больных.

· По данным Л. А. Троицкой (2007), максимальные успехи при про­ведении коррекционных мероприятий достигаются в группе детей с умеренной и легкой степенью умственной отсталости.

· В то же время применение современных методов, позволяющих провести более тонкую оценку состояния психических процессов, по­казывает, что, несмотря на своевременное адекватное лечение, дети с эпилепсией страдают определенной интеллектуальной недостаточ­ностью, трудностями в обучении и социальной адаптации.

1. Методы исследования импрессивной речи.

• Процесс понимания устной речи (импрессивная речь) совершается на психологическом и лингвистическом уровнях с взаимодействием и взаимо­влиянием других психических процессов. Помимо уровней структура его имеет такие звенья, какзвукоразличения, объема восприятия, оперативность памяти, перешифровка логико-грамматических конструкций на единицы значения и смысла и др.
• Понимание речи может быть несформированным (или нарушенным) в результате дефектов в любом звене и на любом уровне. Качественный ана­лиз недостатков должен ответить на ряд ключевых вопросов: каковы при­чины и механизмы их возникновения, на каком уровне и в каком звене по­вреждения.
• Обследование импрессивной речи (понимания, восприятия) направле­но на оценку сформированности фонематического слуха, понимания зна­чения слов, грамматической структуры

1. Методы исследования экспрессивной речи.

Основной формой устной экспрессивной речи является диалог, вопрос­но-ответная его сторона. Определяют, понимает ли ребенок обращенную к нему речь, анализируют состояние и объем лексики, умение составлять фра­зы и осуществлять пересказ сюжетных картинок. При диагностике выявляют качество и уровень сформированное™ речевого общения и состояние средств речи (фонетико-фонематических и лексико-грамматических).

Материал для проведения исследования —вербальный и картиночный — должен быть знакомым, высокочастотным.

1. Исследование памяти.

Исследование мнестических расстройств принято начинать с субъективной оценки больным состояния своей памяти и сбора анамнестических сведений. Приемы исследования памяти включают: проверку воспроизведения данных при знакомстве с больным имени и отчества врача, 8-10 цифр или слогов до и после отвлечения внимания в пределах 40 мин.; пробу с запоминанием 10 слов и их воспроизведением через 15, 30, 60, 180 мин. после первого предъявления, однократное или 6-7-разовое предъявление (по А. Р. Лурия). Проверка воспроизведения того же материала через 1–2 суток может быть использована для оценки состояния долговременной памяти. При сборе анамнестических сведений необходимо учитывать наличие так называемой физиологической детской амнезии первых лет жизни. Первые воспоминания обычно начинаются с 3 лет (Анри, 1897), с 3,9–4,3 года (Каммель, 1913). Период же до 3 лет подвергается физиологической амнезии или из него сохраняются отдельные, отрывочные воспоминания, обычно в ситуативной (связанной) форме. При некоторых заболеваниях (шизофрения) отмечается сужение периода физиологической детской амнезии до 1–1,5 лет (своеобразный вариант гипермнезии). Для проверки состояния смысловой памяти (опосредованного запоминания) могут быть использованы чтение и пересказ содержания прочитанных рассказов различной сложности и длительности, методика пиктограмм (Выготский Л. С., 1960; Зейгарник Б. В., 1969; Лурия А. Р., 1969). Целесообразно при исследовании памяти пользоваться методикой словесного (ассоциативного) эксперимента, тестами А. Р. Лурия. Жалобы на снижение памяти нередки у больных с неврозами, преимущественно неврастенией. При объективном исследовании у них обычно не обнаруживается существенного снижения памяти, но выявляются расстройства ее предпосылок (истощаемость и отвлекаемость внимания, пониженная работоспособность, быстрая истощаемость при нагрузках, неустойчивость настроения). Жалобы на плохую память, как и другие жалобы, выражаются этими больными с большой настойчивостью и экспрессией. Важно учитывать влияние на память личностного фактора. Так, изменчивость, элективность расстройств памяти при истерии зависит от особенностей их личности, при шизофрении ослабление и элективность запоминания обусловлены главным образом эмоциональным снижением, абулией и внутрипсихическим разладом личности. Для выявления роли мотивационных факторов (мотивов) применяется методика воспроизведения незавершенных действий (Зейгарник Б. В., 1927). У больных шизофренией при эмоциональном снижении, вялости, искажении мотивов улучшение воспроизведения незавершенных действий не наблюдалось, у некоторых больных эпилепсией с гипертрофией, ригидностью эмоциональных установок отмечалось превалирование воспроизведения незавершенных (ВН) действий над воспроизведением завершенных (ВЗ). У здоровых:, при эпилепсии — 1,8, при простой форме шизофрении — 1,1, у больных с астеническим синдромом — 1,2. Мотивационные нарушения наблюдаются у больных с поражением медиобазальных отделов лобных областей мозга с аспонтанностью, расторможенностью, анозогнозией (Петренко Л. В., 1976). Некоторые больные (преимущественно лица с тотальной деменцией, психоорганическим и корсаковским синдромами, с повышенным фоном настроения, эйфорией) не предъявляют жалоб на снижение памяти, не переживают нарастания мнестического дефекта, не пытаются его компенсировать и нарушения памяти у них выявляются лишь в беседе и при наблюдении за больными. Больные с лакунарным слабоумием (сосудистая, экзогенно-органическая патология головного мозга) в большинстве случаев замечают нарастающий мнестический дефект, переживают его, достаточно объективно оценивают, пытаются скрыть, «оправдать», «объяснить», прибегают к различным способам, приемам для его компенсации, обращаются за помощью к врачам. Беседа с такими больными обычно выявляет прогрессирующее снижение памяти, колеблющийся характер кривой запоминания, нарушение предпосылок памяти. В беседе необходимо выяснить способы, формы, приемы и успешность компенсации нарастающего дефекта, степень критичности, отношение, реакцию личности на нарастающий дефект. Это исследование служит важным этапом для оценки структуры характера нарастающей деменции, степени ее выраженности и стойкости, а также степени сохранности личности. При любом исследовании памяти в норме и патологии необходимо учитывать наличие или отсутствие эмоциональной готовности к исследованию, личностное отношение к этому процессу, существенно сказывающихся на результатах исследования. Учитывается также желание больного беседовать или уклониться от беседы, степень его уверенности в ответах, эффективность подсказки или помощи врача и так далее.

1. Исследование внимания.

Расстройства внимания выявляются как во время беседы (отвлекается на посторонние раздражители, не может сосредоточиться, быстро утомляется, не может переключиться и т.д.), так и в ходе специального психодиагностического исследования. Из методик исследования внимания наиболее известны и широко применяются: корректурные пробы, счет по Крепелину, отыскивание чисел по таблицам Шульте, поочередное сложение, поочередное вычитание, тест Мюнстерберга и др.

1) Корректурная проба - исследование внимания, способность к концентрации, устойчивость.

Корректурная проба впервые была предложена Бурдоном (В. Bourdon в 1895 г.) Исследование производится при помощи специальных бланков с рядами расположенных в случайном порядке букв.

Инструкция предусматривает зачеркивание одной или двух букв (выбор их определяется исследующим). Каждые 30 или 60 с исследующий делает отметку в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного.

Регистрируется:

время на выполнение всего задания.

количество ошибок и темп выполнения задания.

распределение ошибок в течение опыта - равномерно ли они встречаются во всей таблице, или в конце исследования в связи с истощаемостью.

характер ошибок - пропуски отдельных букв или строчек, зачеркивание других, расположенных рядом или внешне похожих букв.

Здоровые обследуемые выполняют задания (вычеркивают две буквы на приведенном бланке) за 6-8 мин и допускают при этом не более 15 ошибок.

2) Счет по Крепелину. Методика была предложена Крепелиным в 1895 г. для исследования работоспособности - упражняемости и утомляемости.

В большой столбец записывалось много однозначных чисел, которые испытуемый должен складывать в уме. Результаты оценивались по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных при этом ошибок. Для проведения опыта необходим специальный бланк.

Обследуемому дается инструкция - производить сложение чисел в столбцах. Его Каждые 30 с или каждую минуту исследующий делает отметку в том месте, где в это время остановился больной, затем подсчитывает количество сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени.

С помощью графика можно получить кривые работоспособности - равномерность и темп выполнения задания, наличие истощаемости, врабатываемости, расстройства внимания.

3) Отсчитывание. Методика была предложена Крепелином - возможности осуществления испытуемым счетных операций, состояние внимания.

Опыт заключается в отсчитывании (вычитании) от 100 или 200 все время одного и того же числа (например, 7). Испытуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух только называть полученное при очередном вычитании число.

Промежутках между числами хронометрируются. Запись опыта приобретает следующий вид:

(100-7)..93...86...79...72...65..58.51..44..37.30.23.16.2.

При наличии повышенной истощаемости длительность пауз в конце - увеличивается.

Возможны два вида ошибок.

Первый - ошибки в единицах и главным образом при переходе через десяток - свидетельствует о некоторой интеллектуальной недостаточности, например:

(100-7)..93.... 85....78..71....64....58 и т. д.

Второй - ошибки в десятках - характерен главным образом для больных с неустойчивым вниманием. Например:

93...86...69..62.....55...38 и т. д.

4) Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания. Исследование производится с помощью специальных таблиц, изготовление которых несложно. На этих таблицах в беспорядке расположены числа от 1 до 25. Размер таблицы - 60х60 см. Обследуемый находится на таком расстоянии от таблицы, чтобы видеть ее целиком. Ему дается инструкция отыскивать числа по порядку, каждое показать указкой и назвать вслух. Секундомером отмечается время, которое затрачивается на каждую таблицу.

Можно отмечать количества чисел, найденных обследуемым за каждые 30 с, либо время, за которое обследуемый находит каждые пять чисел.

Обычно здоровые обследуемые ведут поиск чисел в таблицах равномерно, а иногда даже наблюдается у них ускорение темпа сенсомоторных реакций в последующих таблицах.

Для большей наглядности результатов исследования строится график, в котором отражены показатели продуктивности (например, количество просмотренных знаков) и допущенных ошибок (например, количество неправильно зачеркнутых букв в корректурных пробах) в течение определенного интервала времени.

Если график медленно «растет» вверх – инертность нервных процессов, постепенная врабатываемость.

Резкое снижение показателей к концу работы - слабость нервных процессов, утомляемость (проявление астении (при неврозах, психосоматических нарушениях и т.д.).

Неравномерный темп выполнения - истощаемость и снижение работоспособности.

При органических поражениях головного мозга (травмах, сосудистых заболеваниях, воспалительных процессах, опухолях) - невысокая продуктивность, истощаемость внимания, снижение работоспособности при небольших нагрузках, наличие ошибок.

При неврозах - выполнение заданий может иметь пикообразный характер, ошибок допускается мало, с приближенной к норме продуктивностью, но с тенденцией к истощению.

1. Исследование мышления.

Поиск по сайту: