Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию

Основная терминалогия к теме.

4.2. Теоретические вопросы на занятие

1. Основные механизмы возникновения ФГИН у детей раннего возраста?

2. Назовите клинические варианты ФГИН у детей раннего возраста?

3. Назовите клинико-лабораторные критерии постановки диагноза регургитация?

4. Коррекция и профилактика срыгиваний среди детей первого года жизни.

5. Дифференциальная диагностика пилороспазма и пилоростеноза.

6. Определение понятия „функциональная абдоминальная боль”. Диагностические критерии.

7. Назовите клинико - диагностические критерии постановки диагноза функциональных нарушений акта дефекации.

8. Коррекция и профилактика функциональных нарушений акта дефекации.

9. Назовите лечебные смеси, которые используются в коррекции ФГН у детей первого года жизни.

4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии:

1. Участие в демонстрации больного преподавателем.

2. Самостоятельная курация больного.

3. Составление плана обследования.

4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-инструментальных исследований.

5. Составление плана лечения.

6. Оформление результатов практической работы.

Содержание занятия

Под функциональными нарушениями понимают клинические состояния, при которых отмечаются нарушение функции органа ЖКТ, а именно: мальдигестия, мальабсорбция, дискинезия, снижение активности МАЛТ системы, без структурных и биохимических нарушений.

Причины функциональных нарушений, во-первых, связанные с нарушением нервной регуляции органа, функция которого затронута. Эти изменения нервной регуляции связаны с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловлены вегетативными дисфункциями или органическим поражением ЦНС. Во-вторых, нарушение гуморальной регуляции гастроинтестинальными пептидными гормонами, когда на фоне заболевания одного органа развивается дисфункция соседних, например, нарушение моторики ЖКТ при заболеваниях щитоподобной железы.

Первая классификация функциональных нарушений органов ЖКТ была создана Международной рабочей группой в 1997 году в Риме. Разработанная классификация была представлена на VIII Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе в Риме в 1999 году (Римские критерии ІІ). В мае 2006 года согласно принятой классификации в 1999 году Международной рабочей группой по разработке критериев функциональных нарушений ЖКТ (Римская группа ІІІ), была принята усовершенствованная классификация и новые критерии диагностики функциональных гастроинтестинальных нарушений (ФГИН) у детей раннего возраста:

1. Регургитация

2. Пилороспазм

3. Функциональная абдоминальная боль

4. Функциональная диарея

5. Функциональный запор

Клинические варианты функциональных нарушений

Регургитация - срыгивания грудных детей - это невольное возвращение прежде проглоченной пищи в рот.

Факторы развития регургитации:

- незрелость дистального отдела пищевода

- диспропорции увеличения длины тела и пищевода

- незначительный объем желудка и его шарообразная форма

- запоры

- метеоризм

- нарушение правил вскармливания и ухода

- аэрофагия, что возникает при быстром или медленном сосании

(«тугая» грудь матери, особенности строения соска)

- смеси, не адекватные возрасту

- тугое пеленание

Клинические критерии диагностики:

• срыгивания один или больше раз на день на протяжении 3 или больше недель, небольшие за объемом

• отсутствие рвоты, аспирации, апное, задержки развития

• ребенок возрастом от 1-12 месяцев

• отсутствие данных перинатального поражения ЦНС, гидроцефальный синдром.

Диагностические критерии:

- анамнез с уточнением характера частоты, причины срыгиваний, особенности вскармливания и ухода за ребенком;

- ЭхоЭГ, консультация невропатолога;

- определение пищевой толерантности, оценка результатов элиминационо-провокационной диеты;

- гемограмма, копрограмма, общий анализ мочи;

- УЗИ органов брюшной полости

Дифференциальная диагностика проводится: халазия, ахалазия, пилоростеноз, пилороспазм, гастроэзофагеальная болезнь.

Лечение: вертикальное положение во время кормления и после на протяжении 30 минут, спать с приподнятым главным концом кровати, класть ребенка на бок;

- кормить малым объемом пищи (1/2 - 2/3 возрастного объема) через каждые 2-3 часа;

- антирефлюксные смеси, которые содержат клейковину рожкового дерева или рисовый крахмал: Семпер Лемолак, Фрисовом, Нутрилон антирефлюкс и прочие.

Прогноз: к 6-месяцев, реже до 1 года срыгивания прекращаются.

Пилороспазм - замедленное опорожнение желудка вследствие спазма пилорического сфинктера желудка. Пилороспазм возникает вследствие анатомо-физиологических особенностей желудка и привратника у новорожденных: недостаточное развитие мышц кардиальной части желудка и более выраженное развитие мышц пилорического отдела. Также незрелость в этом возрасте центральной нервной системы, ее функциональная незрелость, недостаточность регулирующих механизмов приводят к нарушениям равновесия между тонусом симпатической и парасимпатической нервных систем. Эти изменения в ЦНС и является причиной нарушений моторной функции желудка у детей раннего возраста и способствуют развитию пилороспазма.

Клинические проявления. Из первых дней жизни отмечаются срыгивания, по мере увеличения объема пищи появляется рвота. Рвота через 30 минут, свернувшимся молоком, без примеси желчи, объемом меньшим, чем ребенок съел. Ребенок достаточно набирает вес.

Диагностические критерии:

- рентгенологические изменения: кратковременная задержка бария в желудке

- эндоскопические изменения - сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, однако через более продолжительный интервал ожидания, чем при нормальном тонусе, который исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

- ЭхоЭГ, консультация невропатолога;

Дифференциальная диагностика пилороспазма проводится с гастроэзофагеальным рефлюксом, пилоростенозом.

Лечение. Дозировано кормление, тепловые процедуры на эпигастральну зону, электрофизиолечение, спазмолитики: (риабал, но-шпа, одестон, бускопан) на 2 недели.

Функциональная абдоминальная боль - это довольно распространенное заболевание среди детей первого года жизни, которая характеризуется эпизодами боли в животе спастического характера, которая сопровождается беспокойством ребенка, продолжительным плачем.

Клинические критерии диагностики:

• часто повторяемая или постоянная абдоминальная боль на протяжении 6 месяцев

• боль не связана с приемом пищи или актом дефекации

• возникает в дневное или утреннее время и стихает во время сна

• прибавка в массе, которая отвечает возрасту ребенка.

Диагноз функциональная абдоминальная боль базируется на исключении заболеваний, при которых колика есть лишь одним из ведущих симптомов, например, пищевая аллергия, лактазная недостаточность, синдром раздраженного кишечника. Для проведения дифференциального диагноза необходимо провести копрологическое исследование, дыхательный тест на пищевую толерантность, исследование углеводов кала.

Лечебные мероприятия:

- диета: коррекция питания матери - исключение продуктов, которые вызывают повышеное газообразование (капуста, бобы, молоко, животный жир, шоколад, виноград, картофель, газированные напитки, квас); При искусственном вскармливании используют кисломолочные смеси (до 1/2 - 2/3 суточного объема), смеси, обогащенные пре- и пробиотиками, гипоалергенные или високогидролизованые смеси.

- спазмолитические препараты: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 дней, per os: дуспаталин, дицетел - до 2 недель, риабал 1-2 капле на 10кг массы тела

- седативные средства на 1 месяц

- энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, полифепан) 5-7 дней, пеногасители (симетикон, эспумизан) - 3-5 дней - до 2 недель.

С целью профилактики детской кишечной колики необходимо соблюдение правил приготовления и предупреждение аэрофагии при кормлении, а именно во время кормления и на протяжении 30 минут после кормления необходимо держать ребенка в вертикальном положении.

Функциональная диарея - это безболезненная, ежедневно повторяемая дефекация 3 и больше раз на день неоформленными испражнениями, которая длится не менее 4 недель. В основе функциональной диареи лежит ускоренный транзит кишечного содержимого, связанный с усилением двигательной активности кишечника. Нарушение моторики обусловлены повышенной чувствительностью рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению, в результате чего позывы на дефекацию возникают у детей при незначительном наполнении кишечника. Также функциональная незрелость в этом возрасте центральной нервной системы, недостаточность регулирующих механизмов приводят к нарушениям моторной функции кишечника. Среди причин также выделяют пищевую непереносимость (чаще всего белок коровьего молока и/или молочный сахар), нерациональное питание, кишечные энзимопатии. Основным патогенетическим механизмом диареи являются повышение осмолярности кишечного содержимого, усиление интестинальной секреции, торможение активного транспорта ионов, нарушение проницаемости слизистой оболочки и нарушение моторики кишечника.

Клинические проявления:

- Возраст - дети раннего возраста

- Безболезненная дефекация 3 и больше раз на день жидкими испражнениями

- Продолжительность не менее 4 недель

- Испражнение без патологических примесей

- Полифекалия

- Пальпация живота безболезненная

- Физическое развитие ребенка отвечает возрасту

Диагноз «функциональная диарея» устанавливается методом исключения. Поскольку клинические проявления диареи неспецифичные и могут отмечаться при различных заболеваниях, необходимо комплексное обследование больных, что включает семейный, пищевой, медикаментозный анамнез, лабораторные и инструментальные обследования: общий анализ крови, копрограмма, бактериологическое исследование кала, исследование углеводов кала, определение хлоридов пота, дыхательный тест на лактазну недостаточность, элиминационно - провокационный тест на пищевую толерантность, исследование углеводов кала, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки толстой кишки, ФГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки.

Дифференциальный диагноз проводится с дисахаридазной недостаточностью, целиакией, муковисцидозом, пищевой аллергией (аллергия к белкам коровьего молока), неспецифическими воспалительными заболевания кишечника, антибиотикоассоциированные колиты.

Лечение:

- диетические рекомендации матери - кормилицы: диета с ограничением молочного, облигатных аллергенов, соков;

- при искусственном вскармливании используют смеси, которые содержат клейковину рожкового дерева или рисового крахмала

- сорбенты (смекта, энтеросгель, и др.) на 3-7 дней

- пробиотики (бифиформ, бактисубтил, симбитер) на 2-3 месяца

При стойком нарушении испражнений, выраженном синдроме интоксикации назначают антимикробные препараты: интетрикс, нифуроксазид на 7 дней.

Функциональный запор - нарушение функции кишечника, который выражается хроническим отсутствием ежедневного опорожнения кишечника. Функциональный запор обусловлен не структурными нарушениями кишечника, а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности ЖКТ. Причиной запора среди детей раннего возраста есть алиментарный фактор, а именно характер питания матери - несбалансированное питание, недостаточное количество жидкости в рационе матери, отсутствие необходимого количество растительной клетчатки в рационе матери. Играет большую роль также и ранний переход на искусственное выкармливание, применение неадаптированных смесей на первом году жизни, раннее введение прикорма, который проводит к преждевременному созреванию секреторного аппарата ЖКТ, а потом и к истощению его возможностей.

Клинические критерии диагностики:

- наличие эпизодов запора на протяжении не менее 12 месяцев

- отсутствие регулярного ритма опорожнения на протяжении суток

- необходимость чрезмерного, или продолжительного натуживания

- дисхезия

- отхождение малого количества кала, твердые, фрагментованые испражнение.

Для установления диагноза необходимо провести осмотр области ануса, пальцевое исследование заднего прохода, ректоскопию, УЗИ толстой кишки, рентгенологическое исследование проводят при подозрениях на аномалии развития толстой кишки, копрограмму - для оценки мальдигестии и мальабсорбции

Лечение

- диетические рекомендации матери - кормилицы и для детей старше 1 года: овощи и фрукты в сыром виде, молочнокислые продукты, пища, богатая балластными веществами (пшеничные отруби по 1 ч. л х 3 раза в сутки) курсом 1 месяц, достаточное количество жидкости. Для детей первого года жизни, которые находятся на искусственном выкармливании, показанные смеси, обогащенные пре-пробиотиками, овощные и фруктовые пюре, молочнокислые продукты, раннее введение фруктовых соков с 3 мес., которые содержат фруктозу. Когда начинается питание густой пищей, необходимо давать достаточное количество жидкости. Из медикаментозных препаратов показаны препарат дюфалакт (лактулоза), нормазе на 1-2 недели.

План и организационная структура учебного занятия по дисциплине

Поиск по сайту: