ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Прямым называют способ построения диагноза в тех случаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностичес­кая гипотеза и она подтверждается при окончании обследования. Если подходить строго, то в любом случае врач дифференцирует кли­нические симптомы, синдромы, причем тем больше, чем больше он знает, однако это делается как бы подсознательно. Решение приходит быстро, как бы естественно, без остановки внимания. Например, при расспросе больного врач дифференцирует характер удушья (бронхо-обструктивный синдром или сердечная астма?). При аускультации лег­ких, например, дифференцирует влажные хрипы и шум трения плев­ры. Поэтому с известной степенью условности методику построения диагноза при одной гипотезе можно назвать методикой постановки прямого клинического диагноза. Просто здесь рассматривается одна, явно доминирующая, гипотеза.

Методика дифференциального диагноза используется в тех слу­чаях, когда в процессе исследования больного возникает не одна, а несколько диагностических гипотез.Iфаза. Выделение основного синдрома. IIфаза. Перечисление всех заболеваний, при которых возможен най­денный основной синдром. IIIфаза. Обследование. IYфаза.Исключение из числа диагностических гипотез таковых,не получивших подтверждение при обследовании. Vфаза. Формулировка диагноза.

6. РАССПРОС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ. Основные системные жалобы при заболеваниях ОД.-1Общий воспалительный синдром (Гипертермия, астения, Дисвегетоз) -2Астено-вегетат. Синдром (Астения+дисвегетоз, нет гипертермии)

1. Одышка – Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Свойства: а)Экспираторная, инспираторная, смешанная б) Постоянная, приступы в)Степень г)С чем связанна д)Что влияет

Удушье – резкий приступ и сильная одышка. Механизм развития одышки. 1)спазм гл. мускулатуры 2) Отек слизистой 3) гипердискреция 4) Рубцовые изменения бронхов 5) Эффект клапана 2. Кашель – бронхитический синдром. Частные случаи опорожнение полости в легком при абсцессах, утренний туалет легких у курильщиков, постуральный дренаж. 3. кровохарканье – если за сутки менее 50 мл крови, если более то это легочное кровотечение. Встречается при инфаркте легкого, раке, бронхите, туберкулезе, бронхоэктазы. Остр. Пневмонии. 4. Боль в гр. Клетке – Локализация, Связь с движением и кашлем, степень, постоянность. Причины боли: Воспаление плевры, легких, метастазы в легком (пор. нервов), другие.

7.ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ дать оценку формы груд­ной клетки, также отметить участие в акте дыхания вспо­могательной дыхательной мускулатуры в положе­нии стоя или сидя Нормальня грудная клетка Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выра­жены с обеих сторон. Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Она по своей форме напоминает усе­ченный конус, направлено вверх, эпигастральный угол приближается к 90. Гиперстеническая грудная к летка имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближает­ся к боковому; эпигастральный угол больше 90°. Астеническая грудная клетка удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Эпигастральный угол меньше 90°

Патологические формы грудной клетки. Эмфизематозная - напоминает гиперстеническую грудную клетку. от­личается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой зна­чительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании зна­чительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоя­нии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Паралитическая - напо­минает форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить при туберкулезе легких, вследствие прогрессирования хронического воспаления раз - яся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких, выраженная атрофия мышц грудной клет­ки.Рахитическая - выступаю­щей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стен­ки представляются как бы сдавленными с двух сторон;

Воронкообразная - воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Дан­ную деформацию грудины рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее.

Ладьевидная - при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии Пальпация нужно проводить обеими руками, большие пальцы ладонной поверхностью плотно прижимают к реберной дуге, а концы упираются в мечевидный отросток. голосового дрожания ладони рук кладут на симметричные участки грудной клет­ки больного и просят его громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки го­лосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верх­них участках оно громче, а в нижних — слабее. Усиление голосового дрожания безвоздушной, уплотняется, проводит звук лучше. (крупозное воспаление легких, инфаркт лег­кого, туберкулез, сжатие легкого в результате скопления в плевральной поло­сти воздуха или жидкости). Ослабление голосового дрожания происходит при скоплении в плевраль­ной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки.

8 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 1. Исследование нужно проводить в ортостатическом положении 2. Перемещаются только руки. 3. Начинают перкуссию со здоровой стороны 4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и дли­тельности. 5. Для сравнения вначале используют громкую перкуссию Над передними отделами легких. 1-я точка - над ключицами. 2-я точка - под ключицей, 3-я точка- II межреберье 4-я точка - III межреберье 5-я точка - моренгеймовская ямка Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. 1 -я точка - высота подмышечной ямки; 2-я точка - V межреберье Над задними отделами легких. 1 -я точка - над лопатками; 2-я точка- между лопатками; 3-я точка - под лопатками; 4-я точка - на лопатке; Изменения перкуторного в сторону притупления 1. уплотнение (экссудат, деструкция, опухоль, фиброз, коллапс, компрессия) 2. Отдаление легкого от грудной стенки (скоплением экссудата, опухолью плевры)3. Изменения в грудной стенке (воспалительный про­цесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей). Изменения перкуторного в сторону тимпанического 1) из повышении их воздушности(эмфизема, полости в легких) 2) пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом); 3) появление газа(при ранениях грудной клетки). Сложные изменения перкуторного звука над легкими Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких: 1. Начальная стадия инфильтрации легких. 2. Неполный ателектаз легких. 3. при гангрене легкого. 4. Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. 5. Клапанный пневмоторакс. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющи­ми гладкие стенки, и при пневмотораксе. "шум треснувшего горшка". Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель.

9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Топографическая перкуссия проводится и для определения лока­лизации патологического очага в легких или плевральной полости. Определение высоты верхушки легких спереди -Палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары, Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3-4см. Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости ло­патки по направлению к точке, расположенной на 2—4 см латеральное от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1-2 см. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука над верхушка­ми. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее пе­реднего края в центре. Перкутируя, плессиметр передвигают кнару­жи, затем кнутри до тупого звука. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (5—6 см.) Нижняя граница легких. Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плесси­метр ставят параллельно ребрам. Границы: Линии у обоих легких (Передняя подмышечная - VII ребро, Средняя - VIII ребро, Задняя - IX ребро, Лопаточная - Х ребро, Около позвоночная - XI грудного позвонка). У правого легкого есть еще две линии(Окологрудинная - V межреберье, Срединно-ключичная - VI ребро). Подвижность нижнего края легких Первый метод при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатичес­ком, и ортостатическом положении пациента: определяют нижнюю границу легкого по средней ак-силлярной линии и отмечают точкой, затем тоже самое при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Получают три точки. Второй метод больным, которые не могут совершать дыхательные маневры, 1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка от­водят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. 2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2-3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так глубоко, как он может без задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в наме­ченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальца-плессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная.

Изменения границ легких при патологии Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диаф­рагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких. Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе лег­ких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях.

10. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ: Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характерис­тика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выды­хать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе со­ставляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьше­нием частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуко­вой энергии являются колебания эластической структуры легких, на­пряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повы­шение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение на­пряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют мень­шую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а) Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на
всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диамет­ром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслуши­вается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при воз­буждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на
вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и мо­жет напоминать систолический шум сердца. Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного вариан­та патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослаб­ления: 1) эмфизема лег­ких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум стано­вится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательно­го шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра брон­хов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускула­туры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдо­ха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивает­ся на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспа­лительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется нео­дновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормаль­ному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень' слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к брон­хиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

11. БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ:Механизм:Проходя через верхние дыхательные пути в трахею, воздух встре­чает естественное препятствие, сужение - голосовую щель, где воз­душный поток становится турбулентным. Завихрения, образующиеся при этом, являются источником звука, который называют бронхиальным дыханием. Хар-ка: а)Звук имеет своеобразный тембр, напоминает звук при произно­шении буквы "х", когда опущена нижняя челюсть и губы сформированы в виде буквы "О". б) Выдох и вдох слышны на всем протяжении фаз. В нормальных условиях продолжительность фазы вдоха и выдоха по спирограмме составляет 4:5. Она зависит от регуляции дыхания. В)Выдох громче вдоха. Выдох выше вдоха по тональности. Патологическим бронхиальное дыхание называют, если оно вы­слушивается над периферическими участками легких, где в нормаль­ных условиях выслушивается везикулярное дыхание. Механизмы па­тологического бронхиального дыхания: а) Усиление проведения бронхиального дыхания. Б)Резонанс. Усиление проведения бронхиального дыханиявозможно при всех видах уплотнения легких. Резонансвозникает при образовании полостей в легких, связан­ных с бронхом. Если полость большая (диаметром 5-6 см) и еще имеет гладкие стен­ки, она резонирует низкие частоты, и возникает шум, напоминающий звук при продувании воздуха над пустой стеклянной колбой, бутылкой. Этот звук называют амфорическим дыханием. При весьма больших полостях, сообщаю­щихся с бронхом, например при пневмотораксе, может выслушиваться металлическое дыхание. Стенотическое дыхание имеет другой меха­низм: при сужении трахеи, главного бронха вентиляция легких может поддерживаться на должном уровне или даже быть повышенной. Турбу­лентное течение воздуха, образующегося в месте сужения, вызывает ко­лебания, столь значительные по частоте и амплитуде, что дыхательный шум при этом не только передается к периферии, но может быть слышен на расстоянии, без применения стетоскопа.

12. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. Сухие: низкие и высокие хрипы. Шум трения плевры. Сухие хрипы возникают, если в бронхах содержится вязкий густой секрет. Капли секрета удержива­ются у стенки бронха, образуя перемычки, пленки или пристеночные пробки. При прохождении воздуха по бронхам эти образования колеб­лются и, как струны, производят звуки, которые мы воспринимаем как хрипы. В процессе вдоха и выдоха пленки и перемычки лопаются, вновь образуются, поэтому звуки могут возникать беспорядочно. Густые пробки вызывают сужение просвета бронхов, что может создавать местный турбулентный ток воздуха и сухие хрипы. По тембру они на­поминают музыкальные, и в зависимости от высоты звука можно от­личать высокие и низкие сухие хрипы. Низкие хрипы -гудящие, звуч­ные, басовые - возникают в крупных бронхах. Высо­кие хрипы - свистящие, дискантовые - возникают в мелких бронхах. Потеря гладкости листков плевры под влиянием патологических воздействий приводит к появлению шума.трения плевры. Причины появления шума трения плевры: а)воспаление плевры, сопровождающееся отложениями на ее по­верхности фибринозных пленок; б)токсическое поражение плевры, например, при уремии; в)быстро наступающее обезвоживание организма (холера, ожого­вая болезнь); г)злокачественная опухоль плевры (мезотелиома), метастатические изменения листков плевры; д)туберкулезное поражение листков плевры, высыпание бугорков при милиарном туберкулезе. Особенности шума трения плевры: а)Характер звука может быть самым разнообразным: царапающим, скребущим, напоминающим хруст снега, скрип новой кожи. Иногда звуки трения плевры воспринимаются наощупь. Весьма часто шум трения плевры напоминает влажные хрипы. Б)Выслушиваются звуки на вдохе и выдохе.

13. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: влажные хрипы звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Крепитация. Влажные хрипы образуются в бронхах и полостях при наличии в них жидкого содержимого: экссудата (воспалительная жидкость), транссудата (отечная жидкость), крови. Когда струя воздуха проходит через бронх, заполненный жидким содержимым, возникают звуки, напоминающие звук лопаю­щихся пузырьков на поверхности закипающей или дегазируемой жид­кости, лопанья пузырьков воздуха при продувании его в жидкость че­рез стеклянную трубочку. В зависимости от диаметра бронхов, содержащих жидкий экссу­дат, хрипы могут быть мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и круп­нопузырчатыми. По количеству влажные хрипы могут быть единич­ными, скудными, обильными. Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными. При полос­тях в легких, содержащих жидкий экссудат, выслушиваются звучные хрипы в результате явления резонанса. Незвучными влажные хрипы бывают при застое в легких, при бронхите, если нет уплотнения легочной паренхимы. Особенностью влажных хрипов является их изменчивость. При по­кашливании они могут исчезать, появляться, может измениться их ка­либр. При спокойном дыхании влажные хрипы могут отсутствовать и выявляться только при глубоком вдохе. Крепитация возникает в респираторной зоне легких. Особенность этих звуков состоит в том, что они одного калибра, возникают, как правило, на высоте более глубокого вдоха. Это объясняется тем, что при более глубоком вдохе к легким прилагается большая сила, более отрицательное транспульмональное давление. Этой силы достаточно, чтобы преодолеть силы сцепления воспалительного экссудата (силы поверхностного натяжения) и воздух ворвался в респираторную зону. На выдохе экссудат вновь заполняет бронхиолы.

14.МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКИХ. Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет так называемый воздух функцио­нального мертвого пространства (ВФМП). Резервный объем выдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделать максимальный выдох. Резервный объем вдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдо­ха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот воз­дух, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе по­сле максимального вдоха. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) составляет сумму дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и равна около 5000-6000 мл. Минутный объем дыхания (МОД) определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, «предел дыхания» — то количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальное напряжении дыхательной системы) определяется спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин; в норме равно 80—200 л/мин

Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) Измерение производится так же, как при определении ЖЕЛ, но максимально быстрый форсированный выдох. При этом ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказы­вается на 8— 11 % (100—300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увели­чения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. Определяются также объем форсированно­го выдоха за 1 с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц составляет в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводится только с помощью спирографии.

15.РАССПРОС БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ЖАЛОБЫ (8 ОСНОВНЫХ), ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ, МЕХАНИЗМ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Одной из частых жалоб лиц, страдающих заболеванием сердца, является одышка, т. е. тягостное ощущение нехватки воздуха. Возникновение одышки служит признаком развития недостаточности кровообращения, причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при расспросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. При далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается даже в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне существующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, появляются клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови. Больные также нередко жалуются на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и пр., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать постоянно сердцебиение или оно может проявляться в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Иногда больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д. Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой; иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения, и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки, прежде всего, в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Расспрашивая больных, необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ЕГО СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ТОЛЧОК ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Осмотр области сердца позволяет выявить некоторые симптомы, характерные для заболевания сердца. К ним относятся: сердечный горб, видимая пульсация в различных отделах, расширение кожных вен в области сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Сердечный горб - это выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смешение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторым исследованием. Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей в клиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается, и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону. Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоро­вых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом - на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце. Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.

17ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Границы относительной тупости сердца. Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол. Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия. Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье. Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. Измерение размеров сердца. По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины. Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

18.ТОНЫ СЕРДЦА. МЕХАНИЗМ ТОНОВ СЕРДЦА (I, II, III, IV, V). ТЕОРИЯ ГИДРАВЛИЧЕСКОГО УДАРА (Ю.Д. САФОНОВ). ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СИЛУ ТОНОВ СЕРДЦА. Свойства гидравлической системы. Собственная частота колебаний каждой структуры гидравлической системы обратно пропорциональна ее массе. Самая низкая собственная частота колебаний у мышцы сердца, но эта структура имеет большую массу. Самая высокая частота собственных колебаний у полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а масса их наименьшая. Частота колебаний определяет высоту звука. Амплитуда собственных колебаний структур системы пропорциональна их массе. Следовательно, более громкий звук возникает при колебаниях мышцы сердца и крови. Функционирующая система (работающее сердце) создает суммарную характеристику звуковых явлений. Звучит вся система. В образовании I и II тонов сердца клапаны не принимают участия. И хотя в процессе деятельности сердца звучат все структуры, высокие частоты малой амплитуды гасятся в вязкой среде крови. Ответ на парадоксальный факт отставания звука от закрытия клапана был найден. ТАБЛИЦА. Источник звучания тонов сердца. Итак, кровь – это вязкая среда поэтому клапаны в данной среде не хлопают, а плывут вместе с током крови. Точные измерения показали, что клапаны закрываются за 0,020-0,035 с до образования звука тонов. Следовательно, ни при открытии, ни при закрытии клапаны сердца звуки не генерируют. Источником звука является гидравлический удар (гемодинамический). Гидравлический удар - это явление, образующееся в гидравлической системе при внезапной остановке тока жидкости в результате препятствия, возникшего на пути перемещения жидкости. В этот момент происходит переход кинетической энергии (энергии движения) в потенциальную (энергию давления), т.е. возникает гидравлический удар. Он слегка прогибает клапаны в сторону движения. Заслонка как эластическая структура напрягается и отражает волну давления в противоположную сторону. Например: в изометрическую фазу систолы все клапаны закрыты, гидравлический удар в створки митрального клапана отражается ими в направлении, противоположном клапану отдела мышцы желудочка, и вновь от последнего возвращается к клапанам. Начинается циркуляция волны от клапана к стенке желудочка, которая зависит от свойств крови, упругости стенки желудочка в условиях целостности клапана и обусловливает нормальный звук I тона сердца. Колебания клапанов в данном случае соответствуют колебаниям описанной волны. Собственные же колебания клапанов не проявляются, так как они гасятся в вязкой среде крови. Итак, силовой причиной тонов сердца является гидравлический удар.

19. ТОНЫ СЕРДЦА (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНОВ, МЕСТО ВЫСЛУШИВАНИЯ). ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку: 1) двустворчатый клапан (митральный) проецируется слева у грудины на уровне хряща IV ребра; 2) трехстворчатый клапан проецируется на середину линии, соединяющей III реберный хрящ слева и V реберный хрящ справа; 3) клапаны аорты проецируются на середину грудины на уровне III реберного хряща; 4) клапаны легочной артерии проецируются на III реберный хрящ слева у края грудины. Проекция клапанов занимает узкую зону. Места выслушивания клапанов сердца: 1) двустворчатый клапан - верхушка сердца; 2) трехстворчатый клапан - основание грудины, справа на уровне V-VI реберных хрящей; 3) клапан аорты - II межреберье справа; 4) клапан легочной артерии - II межреберье слева; 5) точка Боткина - III-IV реберные хрящи у края грудины. Точки выслушивания клапанов отстоят довольно далеко от места их проекции по направлению проведения звуковых явлений. Двустворчатый клапан, например, выслушивается на верхушке сердца, куда отражается волна гидравлического удара. Клапаны аорты выслушиваются на некотором отдалении от проекции клапана на грудную стенку, по ходу аорты вверх и латерально. Это, очевидно, обусловлено особенностями проведения звуков. Правила аускультации сердца. 1. Прежде чем поставить раструб стетоскопа для аускультации сердца необходимо определить место его установки. 2. Выслушивая сердце, абсолютно необходимо исследовать пульс на лучевой, сонной артериях или верхушечный толчок. Предпочтительнее исследовать пульс на лучевой артерии. Это необходимо для контроля в аускультивной картине сердца положения I тона. 3. Порядок выслушивания должен быть стереотипным, чтобы не пропустить исследование всех точек аускультации сердца, увлекшись каким-то ярким симптомом. Сначала исследуется митральный клапан, затем - аортальный, пульмональный, трикуспидальный. Далее план исследования зависит от найденных симптомов и потребности более детального исследования. 4. Выслушивание сердца нужно проводить при задержке дыхания, чтобы исключить помехи, обусловленные побочными дыхательными шумами. 5. Выслушивание сердца нужно проводить в ортостатическом и клиностатическом положениях тела пациента, так как некоторые симптомы лучше выявляются в одном из положений. 6. Выслушивая сердце, прежде всего необходимо определить его тоны и только затем - его шумы. Это правило нужно считать очень важным в качестве защиты от диагностических ошибок. Разграничение I и II тонов сердца, их свойства. Определение I тона сердца: 1) оценивается на верхушке; 2) всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы. Свойства I тона в нормальных условиях: 1) I тон громче, чем II тон (на верхушке); 2) I тон продолжительнее II тона (в любой точке); 3) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке). При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. Если пульс исследуется на лучевой артерии, следует учитывать, что его волна запаздывает на 0,15-0,24 с. Давая заключение по результатам исследования I тона сердца, необходимо обратить внимание не на то, как он определяется, а какими свойствами обладает: I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон. Это соответствует норме. Определение II тона сердца: 1) оценивается на основании сердца; 2) не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) выслушивается после короткой паузы; 4) сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии. Свойства II тона сердца в нормальных условиях: 1) II тон громче, чем I тон (на основании сердца); 2) II тон короче, чем I тон (в любой точке); 3) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке). У детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людей 18-25 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем. Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет. Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: "равномерное ослабление тонов сердца" или "равномерное их усиление".

Поиск по сайту: