Общий осмотр

ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова»

Кафедра госпитальной терапии л/ф.

Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор Сторожаков Г.И.

Преподаватель:………………………………. Волынкина В. М.

История болезни

Ковалева Любовь Павловна.

Клинический диагноз:

Диагноз основного заболевания: Цирроз печени НСV-этиологии, Класс В по Чайлд-Пью.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4.

Осложнения: Печеночно-клеточная недостаточность: печеночная энефалопатия. Портальная гипертензия: отечно-асцитический синдром.

Куратор: Студент 5 курса 507 группы «В» лечебного факультета

Егоров П.В.

Дата курации: 17.09.2012

2012 г.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: Ковалева Любовь Павловна
2. Пол: Женский
3. Возраст: 62 года
4. Профессия: Учитель. (на пенсии)
5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Мелитопольская, д.6
6. Дата поступления в стационар: 05.09.2012
7. Дата курации: 17.09.2012

Жалобы

При поступлении больная жалуется на тошноту, потемнение мочи, светлый оформленный стул, быструю утомляемость, общую слабость, отечность нижних конечностей, сонливость.

История настоящего заболевания.

(Anamnesis Morbi)

У больной хронический вирусный гепатит С с 1988 г. Возникновение заболевания связывает с выполненной в 1988г. операцией спленэктомии по поводу тромбоцитопенической пурпуры, когда проводились инфузии компонентов крови. По поводу хронического гепатита С наблюдалась у инфекциониста, курсами получает гепатопротекторы (урсосан, гептрал). В 2010 году решался вопрос о назначении интерферонотерапии, перед чем был выполнен фиброксан – эластичность ткани печени соответствует F4 по шкале Metavir (от 07.02.10). Выставлен диагноз цирроз печени. Специфическая терапия не назначалась. В течение последних 4 лет отмечает эпизодически появление отеков нижних конечностей (больше правой), увеличение в объеме живота, слабости, утомляемости. Неоднократно по этому поводу стаионарное лечение. Последняя госпитализация в ЦКБ РАН в 5 т.о. 08.11.

Ежедневно принимает 50 мг верошпирона, 2 раза в неделю фуросемид 40 мг, урсофальк, гепа мерц. Настоящее ухудшение состояния в течение месяца, когда стали проявляться вышеописанные жалобы. Принимала гепамерц, гептрал, мексидол без улучшения состояния. Отеки нарастали, объем живота увеличивался. Госпитализирована в ЦКБ РАН.

Перенесенные заболевания: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Аллергоанамнез: актовегин – крапивница, АБ -?

Жалобы на момент курации: на слабость, апатию.

Настоящее состояние

(Status praesens)

Общий осмотр.

Общее состояние больного: тяжелое.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормальное, видимые слизистые субиктеричные. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Костно-мышечная система: Умеренная гипотрофия мышц плечевого пояса.

Щитовидная железа не увеличена.

Поиск по сайту: