Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

К неосложненному острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления желчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального воспаления к гангрене. Исключением из этой закономернос­ти служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его развития лежит первичный тромбоз (эмболия) пузырной артерии.

Острое воспаление желчного пузыря может протекать при наличии камней в его просвете и без них. Принятое деление острого холецистита на бескаменный и калькулезный носит достаточно условный характер, так как независимо от факта наличия или отсутствия камней, клиническая картина заболевания и лечебная тактика в ургентной ситуации будут прак­тически одинаковы. Мы не считаем целесообразным выделение так назы­ваемого острого «обтурационного» холецистита, так как в большинстве случаев в основе развития острого холецистита лежит обтурация камнем шейки или протока желчного пузыря.

Группу осложнений составляют патологические процессы, непосред­ственно связанные с воспалением желчного пузыря и распространением инфекции за его пределы, а также те, которые обусловлены холелитиазом и его последствиями.

Клиническая семиотика

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще им заболевают люди старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старчес­кого (75-89 лет) возраста составляют 50 % от общего числа заболевших. Соотношение среди них мужчин и женщин составляет 1:5.

Клинические проявления острого холецистита зависят от патоморфологической картины воспаления желчного пузыря, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия клинической картины заболевания воз­можны диагностические трудности и ошибки.

Острый холецистит, как правило, начинается внезапно. Развитию ост­рых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ желчной колики, вызванной закупоркой камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Острый болевой приступ купируется са­мостоятельно или после введения спазмолитических препаратов. Через несколько часов после стихания приступа колики появляются клиничес­кие признаки острого холецистита.

Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоян­ная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования забо­левания нарастает. Отличительная ее особенность - локализация в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо или ло­патку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина).

Постоянные симптомы острого холецистита - тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температу­ры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во многом за­висит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного может быть различным, что зависит от формы за­болевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная желтуха склер может проявляться в случаях локального гепатита и при перихоледохеальном лимфадените, протекающим с застоем желчи в гепатикохоледохе. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на меха­нический характер внепеченочного холестаза, что может быть связано с литиазом желчных протоков или со стриктурой большого дуоденального сосочка (БДС). Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Частый пульс - грозный симптом, свидетельствующий о тяжелых воспалительных изменениях в желчном пузыре и брюшной полости.

Описаны специфические признаки острого холецистита: симптом Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кис­ти; симптом Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи - непро­извольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неоди­наковая, что зависит от характера морфологических изменений в желчном пузыре и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные изменения в печени. Они являются следствием вовлечения в воспалительный процесс сегмента печени, прилежащего к желчному пузы­рю, и токсического повреждения гепатоцитов. Степень этих изменений тесно связана с длительностью заболевания и тяжестью воспалительного процесса. В зависимости от их глубины в крови больного можно обнару­жить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы. Опре­деление активности печеночных ферментов, а также билирубина и его фракций, имеет важное значение при обнаружении у больного желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

Значительные сдвиги при остром холецистите происходят в реологическом состоя­нии крови и системе гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обме­на в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений.

Катаральный холецистит — наиболее легкая форма заболевания, ха­рактеризующаяся умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и одно-двукратной рвотой.

Общее состояние больного страдает мало. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту. Язык влажный. При пальпации живота отмечается ло­кальная болезненность в правом подреберье. Знаковые признаки острого воспаления желчного пузыря - симптомы Ортнера, Кера, Мэрфи и Мюсси-Георгиевского - слабо выражены или отсутствуют; симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Желчный пузырь не пальпируется, но область его проекции незначительно болезненна. Число лейкоцитов в крови увели­чивается до 9-11-10 ⁹/л. Неярко выраженная клиническая картина ката­рального холецистита нередко ошибочно расценивается как купировав­шийся приступ желчной колики.

При катаральном воспалении заболевание может закончиться полным клиническим выздоровлением. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню от на­чала заболевания. Если по стихании воспалительного процесса сохраняет­ся обтурация пузырного протока камнем, образуется водянка желчного пузыря. При этом пузырь достигает больших размеров из-за скопления в просвете его бесцветной, слизеподобной стерильной жидкости («белая желчь»). Он пальпируется в виде эластичного и безболезненного образова­ния. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не при­чинять каких-либо страданий. Вместе с тем она может осложниться развитием эмпиемы желчного пузыря. Вот почему таким больным показана операция в плановом порядке.

Флегмонозный холецистит характеризуется постоянными интенсив­ными болями в животе с типичной иррадиацией в правое плечо или пра­вую надключичную область. Больных беспокоят тошнота, повторная рво­та, не приносящая облегчения. Резко выражены слабость и недомогание, могут быть ознобы. Температура тела повышается до 37,8-38,0°С и выше, держится в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 ударов в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в правом подреберье и, нередко, в эпигастральной области. Почти всегда имеются явления местного перитонита: напряжение брюшных мышц и симптом Щеткина-Блюмберга определяют в правом подреберье. При не­резко выраженном напряжении брюшной стенки удается пальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь. Как правило, бывают поло­жительны «знаковые» симптомы острого холецистита. Число лейкоцитов в крови достигает 12-15-10 ⁹/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.

При флегмонозном воспалении желчного пузыря возможны разные ис­ходы заболевания. Клиническое выздоровление наблюдается при своевре­менной госпитализации больного и активном проведении консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы желчного пузыря. При этом патологическом состоянии желчный пузырь пальпирует­ся в виде плотного и умеренно болезненного образования, симптомы раздра­жения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключен­ном» желчном пузыре гнойного экссудата у больного периодически появля­ются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время лихорадки, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы, включая гепатодуоденальную связку. Переход воспали­тельного процесса на окружающие желчный пузырь органы и ткани приво­дит к плотному спаянию их и образованию воспалительного инфильтрата. Околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. Клини­чески он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, болез­ненного и неподвижного образования. При тенденции к стиханию воспа­лительного процесса и рассасыванию воспалительного инфильтрата боли в животе уменьшаются, исчезают перитонеальные симптомы, снижается лейкоцитоз, нормализуется температура. При медикаментозной терапии

инфильтрат перестает пальпироваться через 1,5-2 недели, однако для пол­ного стихания воспалительного процесса нужно не менее 1,5-2 месяцев.

При отсутствии надежного ограничения воспалительного процесса за счет плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органа­ми (поперечной ободочной кишкой, большим сальником, желудком) вы­ход инфекции за пределы этого очага ведет к развитию перитонита. При остром холецистите распространение воспалительного процесса идет пре­имущественно по правому латеральному каналу и другим отделам правой половины брюшной полости. Следует заметить, что распространенный пе­ритонит при деструктивном поражении желчного пузыря наблюдается не часто. Это связано с типичной реакцией ограничения воспалительного очага окружающими органами, спаяния их с желчным пузырем.

Гангренозный холецистит. В зависимости от механизма развития этой формы холецистита клинические его проявления появляются испод­воль или внезапно. Постепенное появление клинических симптомов забо­левания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную (вторичный гангренозный холецистит).

При развитии некроза стенки желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как боле­вой синдром может быть нерезко выраженным. Больные заторможены, адинамичны, или, наоборот, возбуждены. Пульс учащается до 110-120 ударов в минуту. Язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болез­ненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Тем­пература тела снижается и может быть нормальной. Вместе с тем увеличи­вается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Выраженная интоксикация, появление тахикардии при нормальной тем­пературе (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологи­ческие изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или то­тальной его гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бур­ное течение. Он проявляется выраженной интоксикацией и быстро про­грессирующими явлениями перитонита.

Прободной холецистит развивается у пациентов с гангренозной фор­мой заболевания в случае неоказания им хирургической помощи либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем. В первом случае прободе­ние возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором - в области шейки.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам. Клинически момент прободе­ния проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой. Боль­ной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют. В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия. В последующем арте­риальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается. При исследовании живота выявляется картина распрост­раненного перитонита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюш­ную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В мо­мент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). Сим­птомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного аб­сцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.-

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, мо­жет развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки. Это сопровождает­ся утолщением их стенок и сужением просвета, что, в свою очередь, приво­дит к нарушению оттока желчи в кишечник. Вместе с тем в большинстве случаев гнойный холангит возникает при наличии камней в желчных про­токах и стриктуры большого дуоденального сосочка. Обтурационные холангиты протекают наиболее тяжело вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения инфекции во внутрипеченочные желчные про­токи. Гнойный обтурационный холангит может привести к холангиогенным абсцессам печени и биллиарному сепсису. Клинические признаки гнойного холангита появляются не сразу, а на 3-4 день от начала приступа, а иногда позже. Характерным для него являются три клинических призна­ка (триада Шарко): нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, высокая температура до 38-39°С, сопровождающаяся ознобами и болями в правом подреберье. Состояние больного тяжелое, сознание может быть спутанным; обращает на себя внимание тахикардия и тенденция к гипотензии. При пальпации живота, наряду с симптомами острого холецистита, можно выявить увеличение в размерах печени и селезенки. В анализе кро­ви выявляются высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево, резкое увеличение СОЭ, гипербилирубинемия, а также повышение уровня трансаминазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы. При прогрессирующем течении гнойного холангита появляются при­знаки печеночно-почечной недостаточности и ДВС-синдрома. Гнойные обтурационные холангиты, осложняющие течение острого холецистита, сопровождаются высокой (до 40 %) летальностью.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Правильная и своевременная диагностика острого холецистита и его осложнений - это ключ к улучшению результатов лечения. В связи с экст­ренной ситуацией она предполагает использование оптимального набора лабораторных и инструментальных методов (рис. 10.1), которые должны быть проведены в течение 24 часов с момента госпитализации больного.

Рис. 10.1. Диагностический алгоритм при остром холецистите и его осложнениях.

Такой подход позволяет располагать точным диагнозом и выработать адекватную лечебную тактику.

На рисунке представлен перечень лабораторных и инструментальных исследований, которые, с нашей точки зрения, являются стандартом диаг­ностики острого холецистита и его осложнений. При исследовании состава периферической крови у больных с различными формами острого холеци­стита существенные изменения выявляются со стороны белой крови. Уве­личение количества лейкоцитов со сдвигом формулы влево (за счет палочкоядерных нейтрофилов) указывает на деструктивный процесс в стенке пузыря. Чем тяжелее воспалительный процесс в желчном пузыре и брюш­ной полости, тем выраженнее эти изменения. Вместе с тем у ослабленных больных и пациентов старческого возраста четкой закономерности между выраженностью изменений желчного пузыря и количеством лейкоцитов в крови может не наблюдаться.

Определение уровня билирубина в крови у больных с острым холецис­титом является обязательным исследованием, позволяющим уже в ранние сроки заболевания выявить холестаз. Умеренное повышение содержания билирубина в крови (25-40 мкмоль/л) нередко обнаруживают у больных острым холециститом. Незначительная гипербилирубинемия объясняется развитием сопутствующего токсического гепатита с внутрипеченочным холестазом. Но даже такой уровень гипербилирубинемии следует рассмат­ривать как настораживающий момент, свидетельствующий о выраженных деструктивных изменениях в желчном пузыре, либо о внепеченочном холестазе на почве литиаза или структуры БДС. Для выяснения причины гипербилирубинемии необходимо произвести развернутое биохимичес­кое исследование крови, а в случае выполнения экстренной операции, применить интраоперационную холангиографию для оценки состояния желчных протоков.

В стандарт диагностического обследования больного острым холецис­титом входит исследование амилазы в моче. Умеренное повышение амила­зы в моче до 128-256 ед. по Вольгемуту при остром холецистите отмечают нередко, что связано, вероятно, с нарушением функции желудочно-кишеч­ного тракта и уклонением фермента в кровь. Более высокий ее уровень (512 ед. и выше) требует уточнения причины амилазурии, так как это не характерно для острого холецистита. Поэтому в таких случаях необходимо провести дополнительные исследования (определение амилазы крови, УЗИ, лапароскопию) для исключения или подтверждения наличия остро­го панкреатита, который может протекать под маской острого холецистита и быть причиной диагностической ошибки. Опыт показывает, что при ост­ром панкреатите чаще всего ошибочно диагностируют острый холецистит.

В перечень обязательных исследований у больного острым холецисти­том необходимо включать ЭКГ и рентгеноскопию органов грудной клетки. Результаты этих исследований чрезвычайно важны для комплексной оцен­ки физического состояния больного, исключения острого инфаркта миокар­да и правосторонней плевропневмонии, которые могут имитировать симп­томатику острого живота и быть причиной диагностических ошибок.

Ультразвуковое исследование занимает центральное место среди спе­циальных инструментальных методов диагностики острого холецистита. Значимость УЗИ определяется высокой информативностью метода при заболеваниях панкреатогепатобилиарной системы, его неинвазивным ха­рактером, возможностью многократного повторения исследования и вы­полнения лечебных процедур под его контролем. Доступность для многих лечебных учреждений ультразвукового метода и высокая диагностическая точность (98 %) позволяют считать это исследование стандартным для ос­трого холецистита. Чтобы избежать непростительных диагностических ошибок, УЗИ следует проводить всем без исключения больным с подо­зрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клиничес­кой симптоматики. По ультразвуковым признакам необходимо опреде­лить морфологическую форму острого холецистита, так как от этого зави­сит выбор лечебной тактики.

Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протя­жении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные измене­ния в прилежащих к желчному пузырю тканях. Достоверными признаками деструк­тивного холецистита служат увеличение размеров желчного пузыря (более 90,0 х 30,0 мм), значительное утолщение стенок (6 мм и более), удвоение (расслоение) стен­ки, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустичес­кой тени (рис. 10.2) в полости желчного пузыря (гной). Помимо этого выявляются жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружаю­щих тканей - признаки воспалительной инфильтрации. Обнаружение симптома эхонегативной полосы (ободка) различной формы и ширины, прилегающего к желчному пузырю, может свидетельствовать о формировании перивезикального абсцесса. Чаще всего при остром холецистите в полости пузыря лоцируются конкременты: гиперэхогенные структуры, дающие эхо-тень. Выявление фиксированной эхоструктуры с акус­тической тенью в области шейки желчного пузыря - признак вколоченного камня. Дополнительным симптомом острого холецистита служит положительный УЗ-признак Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря на вдохе под УЗ-датчиком. При оценке результатов УЗИ обращают внимание на состояние внепеченочных желчных протоков: в норме ширина гепатиколедоха не превышает 8 мм. Увеличение диаметра гепатиколедоха до 9 мм и более может указывать на желчную гипертензию, обуслов­ленную камнем или стриктурой. К сожалению, камни в желчных протоках выявляют­ся при УЗИ редко, так как обычно они находятся в ретродуоденальном отделе холедоха, который недоступен для ультразвуковой оценки.

Рис. 10.2. Ультразвуковая эхограмма желчного пузыря.

При невозможности получения информации о состоянии желчного пузыря и жел­чных протоков при первичном УЗИ из-за выраженного метеоризма его необходимо повторить на следующий день после соответствующей подготовки больного (приема активированного угля или эспумизана, очистительной клизмы). Проведение повтор­ного исследования (через 24-48 часов) необходимо и в том случае, если у больного выявлены признаки катарального воспаления желчного пузыря и ему проводится кон­сервативное лечение. УЗ-контроль при наблюдении за больным позволяет оценить эффективность проводимой консервативной терапии, выявить признаки прогресси­рующего воспаления стенки желчного пузыря и его деструкцию.

Высокая диагностическая точность УЗИ, простота и безвредность исследования, возможность проведения его в любое время суток позволяют считать УЗИ первооче­редным методом в диагностике острого холецистита.

Лапароскопия — точный и информативный метод диагностики острого хо­лецистита Ранее ее широко использовали с целью диагностики этого заболева­ния, что позволяло избежать диагностических ошибок. В настоящее время в связи с внедрением в повседневную практику УЗИ показания к применению лапароскопии при подозрении на острый холецистит существенно ограничены. С нашей точки зрения, она показана при неясности диагноза в связи с неубеди­тельной клиникой острого холецистита и невозможности установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) применяется при остром холецистите в случаях механической желтухи и обтурационного холангита. В таких ситуациях очень важно до операции иметь точные сведения о характере и уровне непроходимости желчных протоков. При успешном выполнении рентгеноконтрастного ис­следования врач имеет возможность выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень закупорки протока, а также устано­вить наличие стеноза и его протяженность. Определение характера патоло­гии в желчных протоках с помощью рентгеноэндоскопического метода по­зволяет правильно решать вопросы лечебной тактики.

ЭРХПГ должна производиться в каждом случае острого холецистита, протекающего с выраженными явлениями внепеченочного холестаза, если по тяжести воспалительного процесса в брюшной полости не требуется сроч­ного оперативного вмешательства, а эндоскопическое исследование может быть завершено выполнением эндоскопической папиллотомии и назобилиарным дренированием для ликвидации желчного стаза. От проведения ЭРХПГ приходится воздерживаться в группе больных, которым по тяжести воспали­тельного процесса в брюшной полости операция должна быть проведена в ближайшие 12-24 часа, а также при невозможности завершить диагностичес­кий этап эндоскопического исследования выполнением лечебных мероприя­тий. В этих случаях для оценки состояния желчных протоков и выявления характера патологии производят интраоперационную холангиографию.

Лечебная тактика

Несмотря на постоянную дискуссию по вопросу лечебной тактики при ост­ром холецистите, происходящую на страницах медицинской печати, до сих пор единого воззрения в этом вопросе нет. Одни хирурги отстаивают сугубо консер­вативный метод лечения, другие стоят на позиции активно-выжидательной так­тики. Несостоятельность этих позиций сказывается на ближайших результатах лечения, которые, к сожалению, нельзя считать благоприятными.

Современные достижения анестезиологии и разработка новых меди­цинских технологий позволяют кардинально пересмотреть существую­щую лечебную тактику как при неосложненном остром холецистите, так и при осложненных его формах. Тактика хирурга при остром холецистите должна быть активной. Основные принципы заключаются в следующем:

1. Деструктивный холецистит с различными вариантами его течения служит показанием к проведению хирургического вмешательства - холецистэктомии или холецистостомии, которые должны быть проведены в течение 24-48 часов с момента госпитализации больного.

2. Сугубо консервативному лечению подлежит только катаральный холецистит, при котором оно, как правило, оказывается успешным, позво­ляя купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство у этих больных выполняют в плановом порядке после комплексного обсле­дования, которое дает возможность оценить степень операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития

деструктивных изменений желчного пузыря (что выявляют при динами­ческом клиническом наблюдении и контрольном УЗИ) применяют актив­ную хирургическую тактику.

При таком подходе вопрос о необходимости операции решается тот­час при постановке окончательного диагноза острого деструктивного хо­лецистита, протекающего как с явлениями перитонита, так и без них. От­личительной особенностью этой лечебной тактики являются сроки выпол­нения операции. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.

Экстренная операция выполняется в ближайшие 4-6 часов с момента поступления больного в стационар. Показаниями к ней являются все фор­мы деструктивного холецистита - флегмонозный, гангренозный или про­бодной, протекающие с синдромом системной воспалительной реакции, явлениями местного или разлитого перитонита. Показаниями к срочной операции, которая производится в течение первых 12-48 часов с момента госпитализации больного, служит флегмонозный холецистит, протекаю­щий как с явлениями местного перитонита, так и без них.

Сроки выполнения операции определяются не необходимостью наблю­дения за больным для принятия решения: оперировать или не опериро­вать. Они диктуются состоянием больного, необходимостью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационная подго­товка должна быть направлена на коррекцию метаболических расстройств и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, которые часто встречаются у больных острым холециститом. Применение активной лечебной тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктив­ного холецистита целесообразны по следующим обстоятельствам. Во-пер­вых, при консервативной терапии клинические проявления заболевания стихают примерно у 50 % больных, тогда как у остальных симптомы забо­левания прогрессируют либо длительно сохраняются, что затягивает сро­ки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холеци­стита у больных пожилого и старческого возраста часто затушевывает кли­ническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктив­ных изменений в желчном пузыре. В-третьих, послеоперационная леталь­ность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Исходя из перечисленных факторов, мы еще раз констатируем, что при всех вариантах клинического проявле­ния острого деструктивного холецистита показано хирургическое лече­ние, которое должно быть проведено в первые 12-48 часов с момента госпитализации больного.

Таблица 10.1. Шкапа оценки тяжести физического состояния больных с острым холециститом

При активной тактике лечения больных острым холециститом выбор срока и вида операции зависит не только от характера воспалительного про­цесса в желчном пузыре, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной ее оценки и прогнозирования исхода операции были пред­ложены различные прогностические системы. Многие из них сложны в при­менении, требуют современного технического обеспечения и не универсаль­ны, в связи с чем не могут использоваться в ургентной хирургии. В факуль­тетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого Российского го­сударственного медицинского университета на протяжении последнего де­сятилетия хорошо зарекомендовала себя шкала балльной оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом, которая прошла эк­спертизу и одобрена многими ведущими хирургами страны. В нее включены 46 факторов риска, каждый из которых оценивается в баллах (табл. 10.1).

В зависимости от суммы баллов выделены 5 категорий тяжести физичес­кого состояния больных (табл. 10.2), что позволяет прогнозировать течение и исход послеоперационного периода у больных острым холециститом.

Таблица 10.2. Оценка категорий тяжести физического состояния больного

Больные I, II и III категорий тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском, в которой ос­ложнения послеоперационного периода наблюдаются редко и практичес­ки на должно быть летальных исходов. Больные IV и V категорий - это группа с наиболее высоким операционным риском, среди которых возмож­на максимальная послеоперационная летальность (более 50 %).

С учетом категории тяжести физического состояния и прогноза исхода операции нами определены сроки предоперационной подготовки и выбор характера хирургического вмешательства. Больным острым холециститом I и II категорий тяжести, не нуждающимся в длительной предоперационной подготовке (не более 6-12 часов), показана операция в объеме холецистэктомии, которая при необходимости сочетается с вмешательством на желч­ных протоках. Больным III категории необходимо проведение более дли­тельной предоперационной подготовки (12-24 часа), направленной на сни­жение степени операционного риска. Этой группе больных также показана радикальная операция, адекватная характеру заболевания. Больным IV и V категорий тяжести должна проводиться интенсивная предоперационная подготовка в течение не менее 24-48 часов. Вместе с тем опыт показывает, что в этих группах из-за выраженных сопутствующих заболеваний редко удается снизить категорию тяжести физического состояния. В связи с край­не высоким операционным риском таким больным показано малотравма­тичное и минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии, ко­торая может быть выполнена одним из существующих способов (рис. 10.3).

Использование в повседневной практике данной шкалы позволяет объективно оценивать состояние больного острым холециститом и диффе­ренцированно подходить к выбору способа операции (холецистэктомия или холецистостомия). Она является важным инструментом в руках хирурга, который дает возможность объективно определить сроки необходимой предоперационной подготовки и выбрать адекватный характер операции.

Рис. 10.3. Способы хирургического лечения острого холецистита.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом, лечебная тактика зависит не только от катего­рии тяжести физического состояния, но и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости (рис. 10.4). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи уста­навливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, производят адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вари­ант). У больных I, II и III категорий тяжести физического состояния, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую папиллотомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием), для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 24-48 часов после эндоскопи­ческого вмешательства производят холецистэктомию {второй вариант).

Рис. 10.4. Варианты лечебной тактики при остром холецистите, осложненном механической желтухой и/или холангитом.

Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом с крайне высокой степенью опе­рационного риска {третий вариант), позволяет уменьшить объем опера­тивного вмешательства и риск тяжелых послеоперационных осложнений, что улучшает результаты лечения.

У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном выпол­нении холецистостомии, которая способствует уменьшению интоксика­ции и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 24-48 часов произво­дится лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Та­кой подход, включающий в себя выполнение минимальных по объему и малотравматичных вмешательств, направлен на снижение летальности в группе наиболее тяжелых больных.

Консервативная терапия занимает важное место в программе актив­ной лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалитель­ный процесс при катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным холециститом выполняет роль предоперационной подго­товки. Правильно составленная программа инфузионной и медикаментоз­ной терапии, позволяющая нормализовать или улучшить функции различ­ных систем организма больного, обеспечивает благоприятное течение опе­рационного и послеоперационного периодов. Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройства­ми водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возрас­та, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокрин­ных органов.

Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желч­ных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и бел­ковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и миними­зацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса.

В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необ­ходимо включать следующие лечебные мероприятия: 1) голод (при отсут­ствии рвоты больному разрешают пить); 2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья); 3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса - введение изотонических ра­створов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не ме­нее 2,0-2,5 л); 4) введение реополиглюкина для улучшения микроцирку­ляции и реологии крови; 5) применение по показаниям сердечных глико-зидов, вазопрессоров, бронхолитиков; 6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин); 7) введение антибактериаль­ных препаратов.

Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация ОЦК, гематокрита, центрального венозного давления.

При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В₁ и В₆).

При консервативном лечении острого холецистита мы отказались от проведения новокаиновых блокад (паранефральной, круглой связки печени), как малоэффектив­ных и небезопасных лечебных процедур.

Важным компонентом консервативной терапии острого холецистита следует считать назначение антибактериальных препаратов. Основная цель применения антимикробных средств заключается в предупреждении генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нару­шений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря или пу­зырного протока. Но они играют существенную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеопераци­онных гнойных осложнений.

У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, опе­рируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в мак­симальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для под­держания эффективного уровня препарата в тканях при длительности опе­рации более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде приме­нение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факто­ров риска развития гнойно-септических осложнений.

У больных с осложненными формами деструктивного холецистита по­казано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. Препаратами выбора, как для профилакти­ческого, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэро­бов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтер­нативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сут­ки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препа­раты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не облада­ют гепато- или нефротоксическим действием.

Хирургическое лечение

Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболи­вания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений яв­ляется многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. В условиях полно­ценной общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облег­чаются манипуляции на внепеченочных желчных протоках, обеспечивает­ся профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при выполнении холецистостомии.

Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и дру­гими видами операций.

Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полно­му выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: от­крытая операция, производимая с использованием традиционных досту­пов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и про­тивопоказания.

Открытая холецистэктомия. Для ее выполнения используют традици­онные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез и верхнесре­динную лапаротомию. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и со­здают удобства для оперативного вмешательства на 12-ти перстной кишке и поджелудочной железе. Серьезным недостатком этих операционных дос­тупов является существенная травма брюшной стенки, ведущая к парезу кишечника, нарушениям внешнего дыхания, ограничению физической ак­тивности больного, к длительной послеоперационной реабилитации и не­трудоспособности. Менее травматичны трансректальный разрез и верхне­срединная лапаротомия. Вместе с тем трансректальный доступ ограничи­вает удобство вмешательства на магистральных желчных протоках. Вы­полнение холецистэктомии из верхне-срединной лапаротомии у пациен­тов с ожирением (это является скорее правилом, чем исключением) требу­ет перерастяжения раны, что чревато развитием послеоперационной гры­жи. Вот почему ее целесообразно использовать лишь в тех случаях, когда диагноз перед операцией окончательно не ясен, и нельзя исключить панкреонекроз или прободную язву желудка.

Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки (рис. 10.5). При этом к выделению желчного пузыря из ложа пече­ни приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной ар­терии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна (рис. 10.6) прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связ­ки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ране­ния элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желч­ного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырно­го протока и артерии, установить топографо-анатомическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях в желчный пузырь после его вскрытия в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести палец и по нему прово­дить мобилизацию органа.

Рис.10.5. Холецистэктомия от шейки.

Пузырная артерия перевязана и пересечена. Пузырный проток пересечен у места впадения в общий желчный проток.

Рис. 10.6. Холецистэктомия от дна. Выделение желчного пузыря и обработка ложа электрокоагуляцией.

Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь пос­ле того, как проведена (по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием.

При выделении желчного пузыря кровотечение из печени обычно оста­навливают путем электрокоагуляции. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекват­ного осмотра и необходимых манипуляций. Техническое выполнение операции возможно с помощью инструментального комплекта «мини-ассистент», состоящего из кольцевидного ранорасширителя, набора сменных крючков-зеркал различной длины, системы освещения и спе­циальных хирургических инструментов с определенной кривизной (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Холецистэктомия из мини-оперативного доступа. Трансректальным разрезом

вскрывают брюшную полость (А). Доступ к желчному пузырю создают с помощью зеркал-ректракторов, закрепленных на кольцевом ранорасширителе (Б).

Для этой операции используют трансректальный разрез длиной 4-5 см, который проводят на 2 поперечных пальца вправо от средней ли­нии, начиная от реберной дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, на­ружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивают вдоль оси разреза. Брюшину следует рассекать вместе

с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивают к краям кожной раны. Важно вскрыть брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции служит установка системы крючков-зер­кал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпечёночное пространство, адекватный осмотру и манипулированию на желчном пузыре и желчных протоках. При правильном его выполнении должны быть отчетливо видны нижняя поверхность правой доли печени, желч­ный пузырь, при отведении которого за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстная связка и двенадцатиперстная кишка. Отличитель­ной особенностью холецистэктомии из минилапаротомного доступа яв­ляется невозможность введения рук хирурга в брюшную полость. Все ма­нипуляции в брюшной полости выполняют дистанционно при помощи удлиненных инструментов.

Для успешного выполнения холецистэктомии при остром холецистите следует пунктировать желчный пузырь в области дна и эвакуировать его содержимое так, чтобы он спался. После этого надсекают серозу в области шейки пузыря и выделяют элементы треугольника Кало. Хирург обязан видеть стенку холедоха до лигирования пузырного протока. Выделив пу­зырную артерию и пузырный проток, их перевязывают и пересекают. Завя­зывание узла производят с помощью палочки Виноградова, предваритель­но формируя узел вне брюшной полости. Отделение желчного пузыря от печени обычно производят поочередно от шейки и от дна. Надежный гемо­стаз достигается путем электрокоагуляции ложа. Если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного ин­фильтрата идентифицировать анатомические взаимоотношения элемен­тов гепатодуоденальной связки не удалось, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

Выполнение операции из мини-доступа при остром холецистите пока­зано при сроке заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве. Противопоказаниями к применению метода следует считать осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся распространенным пери­тонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда тре­буется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на брюшной полости и желчных протоках.

Преимущества операции холецистэктомии из мини-доступа заключа­ются в малой травматичности, низкой частоте ранних и поздних ослож­нений, отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и пареза ки­шечника, возможности ранней двигательной активности больного и быстром восстановлении его трудоспособности. С учетом перечисленных преимуществ эта операция в настоящее время получает все более широ­кое применение.

Видеолапароскопическая холецистэктомия начала выполняться в 80-х годах прошлого столетия. С тех пор лапароскопическая холецистэк­томия стала лидирующим методом в лечении желчнокаменной болезни. Она отличается от прямых операций меньшей травматичностыо, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания боль­ного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Выполнение этой операции требует современной дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей оперирующей бригады.

Применение лапароскопического метода холецистэктомии при ост­ром холецистите показано при сроке заболевания 48-72 часа. При боль­шей длительности заболевания эндоскопическая операция часто бывает обречена на неудачу из-за наличия воспалительного инфильтрата, слож­ности выделения и визуализации анатомических структур, что создает значительную угрозу возникновения интраоперационных осложнений. К противопоказаниям использования лапароскопической операции отно­сят осложненные формы острого холецистита - распространенный пери­тонит, механическую желтуху и обтурационный холангит, а также выра­женные сердечно-легочные нарушения, ожирение IV степени, поздние сроки беременности.

Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмеша­тельству при остром холецистите служит толстая стенка желчного пу­зыря (8 мм и более). Возникающие в ходе эндоскопической операции трудности и связанный с ними риск повреждения важных анатомичес­ких структур (желчных протоков, печеночной артерии), а также возни­кающие осложнения (кровотечение из пузырной артерии, перфорация полого органа и др.) требуют перехода (конверсии) к традиционной операции. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20 %. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных операционных повреждений у больных острым холециститом позволяет выяснение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщи­ны стенки желчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в парапузырной зоне.

Важной составляющей успеха лапароскопической холецистэктомии служит адекватное анестезиологическое пособие, которое должно обеспе­чить хорошую мышечную релаксацию, должный уровень аналгезии, отсут­ствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне вмешательства и может стать причиной тяжелых повреждений органов брюшной полости.

Рис. 10.8. Лапароскопическая холецистэктомия. Стандартные точки наложения четырех портов. Лапароскоп вводят через умбиликальный порт. Через латеральный порт эндозажимом захватывается дно желчного пузыря.

Основными этапами лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость троакаров из 4 не­больших разрезов брюшной стенки (в параумбиликальной области - выше или ниже пупка; в эпигастрии на 2-3 см ниже мечевидного отрост­ка и два - в правом подреберье по пе­редней подмышечной и по средне-ключичной линиям (рис. 10.8)). Пос­ле визуальной оценки состояния брюшной полости и анатомической ситуации в подпеченочном простран­стве пунктируют и аспирируют со­держимое желчного пузыря, отделя­ют его от окружающих органов. Затем выделяют пузырный проток и пузыр­ную артерию, которые поочередно клипируют и пересекают (рис. 10.9). Извлечение из брюшной полости воспалительно измененного желчного пузыря с конкрементами предпочти­тельно производить в контейнере, во избежании инфицирования брюшной полости.

Рис.10.9. Лапароскопическая холецистэктомия. Пузырный проток и пузырная артерия выделяются и пересекаются после того, как на них раздельно накладываются клипсы.

Эндоскопическая холецистэктомия относится к числу малоинвазивных и эффективных оперативных вмешательств. Однако она может давать осложнения, которые при остром холецистите возникают чаще, чем в пла­новой хирургии. Поэтому при выборе эндоскопического метода удаления желчного пузыря при остром холецистите необходимо строго учитывать показания и противопоказания к нему. Операцию должен выполнять ква­лифицированный хирург, имеющий опыт открытых операций на желчном пузыре и желчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапа­роскопическую холецистэктомию.

Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой опе­рации резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволя­ющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик (IV-V ка­тегории тяжести).

Патогенетическое обоснование целесообразности выполнения холе­цистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и от­ведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кро­вотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирова-ние деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необ­ходимое условие для купирования воспалительного процессов в желч­ном пузыре.

Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым кон­тролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии. Создание холецистостомы производят с использованием местного обезболивания при обязательном участии анестезиолога.

Наиболее щадящий способ - первый из перечисленных, при кото­ром пункцию и последующее дренирование желчного пузыря произво­дят чрезкожно и транспечёночно под обязательным контролем УЗИ (рис. 10.10). В полости желчного пузыря устанавливают изогнутый дре­наж с внутренним диаметром 5 мм, позволяющий отводить наружу гнойную желчь и осуществлять активную его санацию. Обязательными условиями применения этого способа служат хороший акустический доступ к желчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пунк­ции не менее 20 мм.

Противопоказаниями к использованию метода являются распростра­ненный перитонит, гангренозный холецистит (при котором необходимо создавать холецистостому другими способами) и так называемый «фарфо­ровый» желчный пузырь с полостью, полностью заполненной камнями.

Этот способ холецистостомии может давать такие осложнения, как: перфорация желчного пузыря, что наблюдается при гангренозной форме холецистита, кровотечение из места пункции печени и образование в ней гематомы. Иногда отмечается выпадение дренажа из просвета желчного пузыря.

Рис. 10.10. Транскутанная холецистостомия. Введение катетера в полость желчного пузыря под контролем УЗИ.

Лапароскопическая холецистостомия выполняется под контролем видеоэндоскопии после того, как проведена визуальная оценка характера воспалительного процесса в подпечёночном пространстве. Необходимое условие для ее осуществления - свободное от сращений дно желчного пузыря и отсутствие в нем зон некроза. Из многочисленных модифика­ций этого способа наилучшим образом зарекомендовала себя методика прямой пункции желчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера типа «Ingam»или «Foley». Выбор этих типов катетеров обусловлен: возможностью выполнения «подвесной» холецистостомы; хорошей их дренажной функцией; надежной фиксаци­ей в просвете желчного пузыря, благодаря наличию баллона, обеспечива­ющего герметичность стомы; свободного доступа для проведения в пос­леоперационном периоде холецистоскопии. При сформированном досту­пе в полость желчного пузыря возможно применение различных методов литотрипсии и извлечение наружу фрагментов камней. Эффективность санационных мероприятий контролируется проведением холецистоско­пии. Удаление всех камней из полости желчного пузыря и восстановление проходимости пузырного протока (это может быть подтверждено фистулохолецистографией) является мерой, в определенной степени предотвращающей рецидив острого холецистита.

Несмотря на малоинвазивный характер лапароскопической холецистостомии, ее эффективность и ряд других преимуществ, в последние годы показания к применению эндоскопического способа мы резко ограничи­ли. Основанием для этого послужила необходимость создания пневмопе-ритонеума, что усугубляет и без того тяжелое состояние больного.

Открытая холецистостомия выполняется под местным обезбо­ливанием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому путем подшивания дна желчного пузыря к париеталь­ной брюшине или «на протяжении» с подведением отграничивающих тампонов, когда желчный пузырь гангренозно изменен, либо располо­жен внутрипечёночно (рис. 10.11). Одной из положительных сторон от­крытой холецистостомии является возможность добиться полной сана­ции желчного пузыря с восстановлением проходимости пузырного про­тока, используя для этого современные хирургические и эндоскопичес­кие технологии, что очень важно в предупреждении рецидива острого холецистита. Этот метод дренирования желчного пузыря уступает дру­гим в силу большей травматичности, связанной с необходимостью раз­реза брюшной стенки.

Выбор способа дренирования желчного пузыря при остром холецис­тите определяется многими обстоятельствами, но при прочих равных условиях предпочтение следует отдавать транскутанному способу дре­нирования под УЗИ-контролем, как наиболее щадящему, а в случае не­возможности его применения следует прибегнуть к открытой холецистостомии.

Наружное дренирование желчного пузыря позволяет ку­пировать воспалительный про­цесс и его клинические проявле­ния у большинства (но не у всех!) больных острым деструк­тивным холециститом. В группе пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния, у которых после стихания воспа­лительного процесса не насту­пило значительного улучшения

Рис. 10.11. Открытая холецистостомия.

В полости желчного пузыря установлен баллонный катетер; дно пузыря подшито к париетальной брюшине.

их статуса, холецистостомия является основным и окончательным мето­дом лечения. При улучшении общего состояния и снижении риска ради­кальной операции, достигнутого путем наружного дренирования желчного пузыря, больные подлежат второму этапу хирургического лечения - ради­кальной операции холецистэктомии, которая проводится в более благо­приятном периоде и с меньшей для них опасностью. Она может быть осу­ществлена из минилапаротомного доступа или с помощью видеолапарос­копии. Применение этапного метода хирургического лечения у больных с высоким операционным риском позволяет значительно снизить леталь­ность при остром холецистите.

Поиск по сайту: