Диагностика краснухи

При типичной клинической картине, подтвержденной конкретным контактом, диагностика краснухи особых трудностей не представляет.

Большое значение имеет эпидемиологический анамнез, то есть контакт не болевших краснухой и непривитых до беременности женщин с больными краснухой (уход беременных за больными детьми, работа в детских коллективах во время вспышки инфекции).

Вирусологические методы лабораторной диагностики направлены на выделение вируса краснухи из носоглоточных смывов, отделяемого конъюнктивы, крови, мочи, спинномозговой жидкости. Выделение и идентификацию вируса осуществляют только в культурах клеток. Выделение и идентификация вируса краснухи представляют собой трудную задачу, т. к. этот вирус медленно размножается, накапливается обычно в невысоких титрах (3—4 лог. инфекционных доз/мл). Исключение составляют культуры VERO и ВНК-21, в которых вирус достигает в несколько раз больших титров. Вирус краснухи обладает слабой цитопатической активностью, выявляющейся нерегулярно. Для индикации вируса в культуре клеток, не разрушающихся при его размножении, применяется метод интерференции и метод иммунофлуоресценции. В целом, выделение и идентификация вируса краснухи является трудоемкой процедурой, требующей длительного времени (не менее 2—3 недель) и специальных условий. Поэтому выделение вируса предпринимается в отдельных случаях как специальное исследование.

Наиболее широкое применение в лабораторной диагностике краснухи нашли серологические методы.

В диагностике постнатальной краснухи широко используются методы, направленные на выявление сероконверсии, нарастания титров специфических антител или же определение ранних IgM, а также низкоавидных IgG к этому вирусу. Применяются реакции:

• реакция торможения гемагглютинации (РТГА),
• иммуноферментный анализ различных модификаций (ИФА),
• реакция нейтрализации (РН),
• связывания комплемента (РСК),
• иммунофлуоресцентный метод (ИФ),
• реакция радиального гемолиза в геле (РРГ),
• пассивной гемагглютинации (РПГА),
• латексагглютинации (ЛА) и
• радио-иммунологический анализ (РИА).

Иммунологическим маркером первичной краснушной инфекции, протекающей как в манифестной, так и в инаппарантной формах является IgM к вирусу краснухи. IgM появляется в первые дни заболевания, достигает максимального уровня на 2—3 неделе и исчезает через 1—2 месяца. IgG выявляются на 2—3 дня позже, чем вирусоспецифические IgM, нарастают до максимума к месяцу от начала заболевания и персистируют в течение всей жизни. Низкоавидные IgG характеризуются индексами авидности, не превышающими 30% и выявляются в течение 2 месяцев от начала заболевания. У лиц, перенесших краснуху в отдаленном прошлом, низкоавидные IgG никогда не обнаруживаются и обладают высокой авидностью с индексами, превышающими пороговую величину и достигающими 100%.

Если мать перенесла краснуху задолго до беременности, то ее вирусспецифические IgG переходят через плаценту к плоду на 12—16 неделях беременности. IgG пассивного происхождения исчезают у ребенка в течение 6 месяцев после рождения. Если же мать переболела краснухой во время беременности, то пассивно передаются только IgG, аIgM через плаценту не проходит. У зараженного же плода вирусспецифические IgM начинают вырабатываться на 16—24 неделях, которые могут, в отличие от взрослых, персистировать в течение длительного времени (до года и дольше). Наряду с этим, у ребенка с врожденной краснухой в течение первого года жизни начинают продуцироваться специфические IgG. При краснушной инфекции созревание иммунного ответа происходит в отношении образования высокоавидных IgG крайне медленно. Специфические низкоавидные IgG выявляются у большинства детей до 15 месяцев и у 40% из них — до 3 лет.

Вирусология внутриутробной краснухи характеризуется высокой частотой выделения вируса из плаценты и различных органов плода. У детей с врожденной краснухой в возрасте до 1 месяца частота выделения вируса из отделяемого носоглотки, конъюнктивы, а также кишечника, мочи и спинномозговой жидкости составляет 84%, к концу 1 года жизни — до 11%.

С целью ранней диагностики внутриутробного заражения, для серологического анализа может быть использована кровь из пуповины, полученная путем кордоцентеза. Вирус краснухи выделяется из околоплодных вод, ворсинок хориона, полученных от зараженных беременных женщин путем трансабдоминального амниоцентеза. В материалах, полученных в минимальных количествах с помощью этих методов, оказалось возможным обнаружить геном вируса краснухи, применяя полимеразную цепную реакцию. Эта реакция высокочувствительна, специфична и биологически безопасна. Однако это дорогостоящая методика, требующая специального оборудования.

Для диагностики краснухи, особенно, краснухи у беременных, и диагностики врожденной краснухи в широкой практике здравоохранения с целью воспроизводимости и стандартности результатов при динамическом наблюдении наиболее целесообразно использовать тест-системы одного производителя. Для этого необходимы тест-системы, которые позволяют реализовать два подхода. Классический, основанный на обнаружении вирусспецифического IgM-маркера текущей краснушной инфекции, и новый метод, позволяющий дифференцировать острую инфекцию от инфекции, перенесенной в прошлом (от первых дней до 1,5 месяцев и более), по определению авидности специфических IgG. Это особенно важно при диагностике краснухи у беременных женщин, так как низкоавидные IgG антитела сохраняются в течение более длительного срока по сравнению с вирусспецифическими антителами класса IgM. Причем, по индексу авидности можно отдифференцировать острую инфекцию (индекс авидности менее 30) от острой отсроченной инфекции (30-50), а при индексе выше 60 - от инфекции, которая была у беременной женщины более 6 недель назад. Это особенно важно, так как на всех рекомендованных для экспресс-диагностики краснухи иммуноферментных системах, направленных на выявление вирусспецифических антител класса М, не всегда возможно достичь точного результата. Вероятно и получение ложноположительных результатов за счет наличия в материале ревматоидного фактора. Кроме того, гипердиагностика может иметь место в случае тестирования лиц, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр, парвовирусом и др. В этом случае целесообразность применения ИФА, основанного на определении авидности вирусспецифических антител, очевидна.

Подозрение на краснуху, особенно во время эпидемии, возникает при появлении типичной сыпи, конъюнктивита и фарингита, а также увеличении заушных и шейных лимфатических узлов, артралгиях, полиартрите. Сыпь необходимо отличать от сыпи при кори, энтеровирусе, лекарственных аллергиях. Поэтому одних клинических симптомов для постановки диагноза недостаточно. Для подтверждения заражения краснухой необходимы:

- выделение вируса из носоглотки обычно за 2-3 дня до высыпания путем посева на питательную среду;

- положительная серологическая реакция крови с антигеном краснухи, при которой отмечается резкое нарастание антител в динамике, для чего реакцию следует проводить с промежутком 12-14 дней;

- выделение из крови специфического для краснухи антигена IgM.

При интерпретации результатов серологического и бактериального исследований следует учитывать следующие факторы:

1. Инкубационный период - с момента контакта до появления сыпи или получения антител - составляет 14-21 день.

2. Сыпь держится в течение 2-7 дней и исчезает после образования антител, а вирус определяется в мазке из носоглотки еще около 2 недель, поэтому общий заразный период для плода доходит до 4 недель.

3. При оценке серологического исследования следует также учесть, что беременная может быть иммунизирована до беременности, в этом случае она будет сероположительна.

Введение человеческого гамма-глобулина с профилактической целью беременным после контакта, по мнению большинства специалистов, нецелесообразно, так как он может изменить клинические проявления болезни, отсрочить появление антител в сыворотке крови и тем самым отсрочить время постановки правильного диагноза.

Если диагноз "краснуха" остается сомнительным, особенно в тех случаях, когда контакт имел место на раннем сроке беременности, то в 14-20 недель можно провести амниоцентез и попытаться выделить вирус из амниотической жидкости, хотя и отрицательные результаты не исключают инфицирования плаценты и плода, так как вирус к этому времени может исчезнуть.

Подтвержденные данные - эпидемиологические, клинические, серологические - о заболеваемости краснухой в первом триместре и даже до 16 недель, независимо от тяжести заболевания, являются показанием для искусственного прерывания беременности при сроке до 16 недель.

При конпакте не иммунизированной до зачатия женщины с больным краснухой показан посев на вирус спустя 14-21 день после контакта и двухкратное серологическое исследование сыворотки крови на атитела. При положительных бактериологических и серологических результатах беременность прерывают на сроке до 16 недель даже при отсутствии клинических данных, учитывая возможное скрытое течение болезни.

Введение человеческого гамма-глобулина беременным после возможного контакта с целью профилактики инфицирования плода не рекомендуется, так как это не предотвращает поражения плода, а лишь облегчает течение болезни.

При выявлении заболевания или подозрении на инфицирование плода, если беременная заболела на сроке свыше 16 недель (подтверждено бактерио-серологическими исследованиями), показано прерывание беременности до 28 недель.

При заболевании краснухой после 28 недель беременная берется на особый учет в группу высокого риска. В дальнейшем проводятся профилактические мероприятия по защите плода, лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода, невынашиваемости, септических осложнений общепринятыми методами.

Поиск по сайту: