АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

Читайте также:
  1. M6. Эталон ответа к задаче 11.
  2. В ОБРАТНЫЙ ПУТЬ ЧЕРЕЗ ОКЕАН
  3. Глава 35. Обратный путь
  4. Измерение времени сводится к сопоставлению динамики эталонного процесса с другими процессами.
  5. Корінець Талону-направлення підлягає поверненню
  6. М3 Эталон ответов к задаче 10
  7. М3 Эталон ответов к задаче 19
  8. М4 Эталон ответов к задаче 3
  9. М5 Эталон ответов к задаче 9
  10. М7. Эталон ответа к задаче 2.
  11. Маркировка канавочных эталонов отверстиями
  12. ОБРАТНЫЙ ОПЫТ ИЗБРАННЫХ БОЖЬИХ

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.

Без настоящей карты путевка недействительна (здесь и далее – «да»)

 

1. Лечащий врач(фамилия, имя, отчество полностью)  
     
     
       

 

 

2. Выдана(фамилия, имя, отчество полностью)     4. Дата рождения  
       
    .     .  
                   
        г  
             
                         

 

 

3. Пол         6. № истории болезни или амбулаторной карты            
     

 

 

5. Домашний адрес      
  тел.    
   
           

 

 

7. Идентификационный номер в системе ОМС                                              

 

 

8. Код льготы         9. Документ,удостоверяющий право на получение набора социальных услуг номер серия Дата выдачи
               

 

 

10. СНИЛС                                         11. Сопровождение: да нет

 

 

12. Место работы (учебы)       13. Должность, профессия
     
 

 

" - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - линия отреза

 

Подлежит возврату в лечебно-профилактическое

учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту

 

ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

 

1. Больной     ____________________________________________________________________________

 

2. Находился в санаторно-курортной организации ОГРН СКО                          
 
(наименование организации)

 

3. с     .     по     .        
число месяц число месяц (адрес организации)

 

4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10
                               
4.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий       .                      
 
                               
4.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности       .                      
                             
 
4.3. Сопутствующие заболевания       .         .         .  
      .         .         .  
                               

 

5. Диагноз при выписке из санатории:
                               
5.1. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности       .                      
 
5.2. Сопутствующие заболевания       .         .         .  
      .         .         .  
                               
14. Жалобы, длительность заболевания, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное  
     
     
     
       

 

15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)  
     
     
  (для женщин обязательным является заключение гинеколога)  
     
     
     
     
     
       
   
16. Диагноз: Коды МКБ-10  
                               
16.1. Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий       .                      
 
                               
16.2. Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности       .                      
                             
 
16.3. Сопутствующие заболевания       .         .         .  
      .         .         .  
                               
                                                             

 


1 | 2 |

Поиск по сайту:

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.006 сек.)