Анализ лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных больному

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Амбулаторного больного

Ф.И.О. больного: Сумина Тамара Геннадьевна

Год и месяц рождения: 01.06.1962г(53 года)

Место работы, должность: учитель младших классов

Наименование лечебного учреждения, в котором больной состоит

на диспансерном учете: ГБУЗ НСО «Купинская центральная районная больница»

1. Основной диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III ФК, Гипертоническая болезнь II степени, IIстадия, риск 3.

Осложнения: ХСН IIa, II ФК

2. Обоснование основного диагноза:

Жалобы на тяжесть и боли в области сердца, иррадиирующиеяся в левый плечевой пояс.Одышка при ходьбе. Повышение АД >160/100, головные боли, шумы в ушах, анамнеза заболевания (диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, IIстадия в течении последних 5 лет), гениологического анамнеза (мать и родная сестра страдают артериальной гипертензией), данные электрокардиографии(гипертрофия левого желудочка), ЭХоКГ(Левый желудочек КДР-4,7;КСР-2,8;КДО-103,КСО-31;ФВ-70, толщина МЖП-12.)

А. Полнота проведения лабораторно-инструментальных методов обследования и консультаций специалистов за последние 3 года

(указать кратность):

2014г: консультация Терапевта-3, Кардиолога- 3, Офтальмолог-2,ОАК-3, ОАМ-3, ЭКГ-3,УЗИ почек, Гемостаз-1,Б/Х крови: К и Na-2, ЭКГ-3,

2015г: консультация Терапевта-3, Кардиолог-2,Офтальмолог-1, ОАК-3, ОАМ-3, ЭКГ-3,Б/Х крови: К и Na-2, ЭКГ-3, ЭХоКГ-1

2б. Данные обследования за последний год:

АД -160/100, ЧСС 75, пульс-73. ЭКГ Заключение: нарушение процессов реполяризации по передней стенке ЛЖ, гипертрофия ЛЖ, ЧСС-77. ЭХоКГ:Левый желудочек КДР-4,7;КСР-2,8;КДО-103,КСО-31;ФВ-70, толщина МЖП-12. Очаговый фиброз миокарда ЛЖ .ОАК: Эр-4,5*10/12г/л, Лей-4,5*10/9г/л, Hb-125г/л, Тр-350тыс/л, Цп-0,9, Рет-5 пром, СОЭ-7мм/ч. ОАМ -Белок-0, Эр-0, Лей-0, Уд/плот-1018, мочевина-3,4моль/л, Рh-5,5. Б/Х крови- Белок-54,3; Сахар крови-4,5; Общ.биллирубин- 11;АлТ- 1,47;АсТ- 0,41; ОбщХолестерин- 7,4 (гиперхолистеринемия).

В. Какие обследования необходимо назначить дополнительно?

Б/х анализ крови: Липидный спектр, Креатинин, Мочевина, Общ билирубин; УЗИ сонных артерий, брахиоцефальных артерий, почек и щитовидной железы,

2г. Интерпретация данных обследования (перечислить, какие патологические отклонения обнаружены):

Повышение АД от 160/100 до 210/120, По данным ЭКГ, нарушение процессов реполяризации по передней стенке ЛЖ, гипертрофия ЛЖ, ЭХоКГ(Левый желудочек КДР-4,7;КСР-2,8;КДО-103,КСО-31;ФВ-70, толщина МЖП-12.), Офтальмоскопия: Ангиоспазм сосудов глазного дна.. Б/Х крови- Белок-54,3; Сахар крови-4,5; Общ.биллирубин- 11;АлТ- 1,47;АсТ- 0,41; ОбщХолестерин- 7,4 (гиперхолистеринемия).

УЗИ почек- нефролитиаз справа,

Анализ лечебно-реабилитационных мероприятий, проведенных больному.

3а. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий за последние 3 года:

2014г: Конкор 12,5мг 2р/д, Аспирин Кардио 100мг 1р/д, Крестор 10мг 1р/д

2015г: Аспирин Кардио 100мг 1таб 1р/д, утром, Лозап 50мг1р/д, Розувастатин 10мг 1р/д, Диувер 5мг 1р/д

Поиск по сайту: