Анатомия головного мозга. ную поверхности затылочной доли, заднюю часть зрительной лучистости

ную поверхности затылочной доли, заднюю часть зрительной лучистости. Кроме того, она кровоснабжает поверхность головного мозга, кроме височного полюса, зрительный бугор, внутреннюю капсулу, красное ядро, коленчатые тела и сплетение сосудистой оболочки бокового желудочка.

Наиболее важно для офтальмолога знание того, что артерия шпорной борозды кровоснаб­жает большую часть зрительной коры головно­го мозга, а также заднюю часть зрительной лучистости [522]. Кроме того, она кровоснаб­жает задне-внутреннюю часть наружного ко­ленчатого тела. По этой причине при наруше­нии кровообращения в правой задней мозговой артерии разрушаются нервные волокна, иду­щие от правой половины каждой сетчатки. Это приводит к возникновению гомонимной геми-анопсии, а также сенсорной афазии. При вовле­чении задней части внутренней капсулы раз­вивается гемианестезия.

Иннервация артерий мозга. Большинство артерий мозга иннервируется вегететивными волокнами. Идут эти волокна от верхнего шей­ного ганглия, крылонебного ганглия и, возмож­но, ушного ганглия. Вазоконстрикцию стимули­руют симпатические, а вазодилятацию — пара­симпатические волокна. Наибольшая плотность адренэргической, холинэргической и пептидэр-гической иннервации артерий мозга определя­ется в передней части Виллизьева круга.

Терминалы тройничного нерва сосудов мозга относительно редки, и именно они ответствен­ны за возникновение болей при раздражении больших артерий основания мозга в процессе развития патологического процесса.

Частично парасимпатическая иннервация артерий мозга осуществляется ушным ганглием {ganglion oticum). Постганглионарные волокна поступают в ушно-височную ветвь челюстного нерва (п. auriculotemporalis) и заканчиваются в околоушной железе. В дополнение к этим час­тям ганглия имеются также две дорзальные веточки, одна из которых проникает через кры­ловидный канал и присоединяется к видиеву нерву. Вторая веточка идет к тройничному ганг­лию. Дорзальные веточки продолжаются вне сплетения и несут постганглионарные пара­симпатические сенсорные челюстные волокна к сплетению пещеристой пазухи, которое полу­чает симпатические волокна от внутреннего сонного нерва. Эта система и поставляет пара­симпатические, симпатические и сенсорные во­локна артериям мозга, а также структурам глазницы посредством заглазничного (ретро-орбитального) сплетения [466, 468, 477].

Венозный отток (рис. 4.1.42 — 4.1.44). Отток крови от передних отделов мозга идет в систе­му поверхностных и глубоких вен. Поверхност­ная система состоит из вен, отводящих кровь от коры головного мозга и вливающихся в си­нусы твердой мозговой оболочки. Так, верхние

Рис. 4.1 42. Сагиттальный срез головного мозга. Схема­тическое изображение распределения ветвей внутрен­ней вены мозга и связи между большой веной Галена и прямым синусом (по Carpenter, /976):

I — поперечный синус; 2 — прямой синус; 3 — вена Галена; 4 — нижний сагиттальный синус; 5 — продольная каудальная вена; 6—ворсинчатая (хориоидальная) вена; 7 —анастомати-ческие вены; 8 —таламостриарная вена; 9 —поперечная кау­дальная вена; 10 —передняя терминальная вена: //—септаль-ная вена; 12 — базальная вена; 13 — внутренние вены мозга

Рис. 4.1.43. Схематическое изображение венозных

синусов головного мозга и связь их с венами мозга

(по Bron et al., 1997):

1 — нижний каменистый синус; 2 — верхний каменистый си­нус; 3 — кавернозный синус; 4 — глубокая средняя вена мозга; 5 — поверхностная средняя вена мозга; б — передняя вена моз­га; 7 — таламостриарная и ворсинчатая (хориоидельная) вена; 8 — верхняя анастомозная вена; 9 — верхний сагиттальный си­нус; 10 — нижний сагиттальный синус; //—большая вена мозга; 12 — базальная) вена; 13 — прямой синус; 14 — нижняя анасто­мозная вена; 15 — поперечный синус; 16 — затылочный синус; 17 — сигмовидный синус

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Рис. 4.1.44. Вены мозга:

а (I — вены продолговатого мозга; 2 — вены моста; 3 — перед­няя мостосреднемозговая вена; 4 — передняя вена прозрачной перегородки; 5 — задняя вена прозрачной перегородки; 6 — внут­ренние мозговые вены; 7 — дорзальная вена мозолистого тела; 8 — задняя вена мозолистого тела; 9 — большая мозговая (Гале-на) вена; 10 —базальная (Розенталя) вена; //—предцентраль-ная вена мозжечка; 12 — верхняя вена червя; 13 —нижняя вена червя; 14 — нижние вены мозжечка; 15 — вена латерального кармана четвертого желудочка); б (1 — ножковые вены; 2 — нижняя желудочковая вена; 3 — вена крючка; 4 — вена обоня­тельной извилины; 5 — передние мозговые вены; б — нижние таламостриарные вены; 7 — глубокая средняя мозговая вена; 8 — базальная (Розенталя) вена; 9 — нижняя ворсинчатая вена)

вены большого мозга (venae cerebri superiores) вливаются в верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), а нижние вены большого мозга — в поперечный синус (sinus transver-sus) [11, 397].

Средняя поверхностная вена большого моз­га (vena cerebri media superficialis) вливается в пещеристую пазуху (sinus cavernosus).

Часто от верхнего сагиттального синуса к средней поверхностной вене большого мозга идет крупный венозный сосуд — верхняя ана-стомозирующая вена (vena anastomotica supe­rior). Другая, нижняя, анастомозирующая вена (vena anastomotica inferior) находится между средней поверхностной веной большого мозга и поперечным синусом. В обе анастомозирующие вены по их ходу вливаются более мелкие веноз­ные сосуды [529].

Вены медиальной поверхности коры голов­ного мозга, расположенной выше мозолистого тела, вливаются в нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior).

К системе глубокого венозного оттока отно­сятся две основные группы сосудов: вены, рас­положенные ниже промежуточного мозга и ба-зальных узлов, и вены, расположенные выше этих образований. Вены, расположенные более дорзально, представлены несколькими субэпен­димальными сосудами: передней веной, или ве­ной прозрачной перегородки (vena septi pellu-cidi), средней и задней субэпендимальными ве­нами, которые обычно соединены в одну вену (vena thalamostriata). Последняя из этой груп­пы вен — вена сосудистого сплетения (vena chorioidea) бокового желудочка. Эти три вены соединяются в задней части межжелудочкового отверстия и образуют внутреннюю вену боль­шого мозга (vena cerebri interna), идущую в каудальном направлении вдоль крыши третьего желудочка. Затем обе внутренние вены направ­ляются вверх, проходят сбоку от эпифиза и идут под валиком мозолистого тела, где слива­ются и образуют большую вену мозга (vena cerebri magna, или вена Галена). Большая вена мозга вливается в прямой синус (sinus rectus). Глубокая средняя вена большого мозга (vena cerebri media profunda) и передняя вена боль­шого мозга (vena cerebri anterior) объединяют­ся в области переднего продырявленного веще­ства. Глубокая средняя вена большого мозга отводит кровь от чечевицеобразного ядра, а передняя вена — от области полосатого тела, а также от коры нижнемедиального края лоб­ной доли.

После слияния глубокой средней и перед­ней вен большого мозга образуется базальная вена (vena basalis). По своему ходу в нее вли­ваются вены, которые отводят кровь от проме­жуточного мозга, а также из области покрышки среднего мозга. Далее основная вена идет в дорзальном направлении, огибая средний мозг, и, наконец, вливается в большую вену мозга

Анатомия головного мозга

вместе с веной, отводящей кровь от медиаль­ной поверхности затылочной коры и ростро-медиальной поверхности мозжечка.

Когда базальная вена огибает средний мозг, в нее вливаются вены, идущие от крыши сред­него мозга, задних отделов промежуточного мозга.

Вены, отводящие кровь от большого и про­долговатого мозга, проходят поперек вентраль­ной поверхности этих образований и вливаются в верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) рострально или в вены спинного мозга каудально.

Отток от коры мозжечка осуществляется через поверхностную венозную сеть. По венам медиальной поверхности отток направлен рост­рально в большую вену мозга. Часть венозной крови впадает в прямой синус.

Кровь от латеральной части переднего края мозжечка оттекает через боковые корковые вены в верхний каменистый синус. Вены задне-латеральных отделов коры мозжечка вливают­ся в поперечный синус [529].

Кровоснабжение спинного мозга. Артери­альное снабжение спинного мозга обеспечи­вается передней спинномозговой артерией (arteria spinalis anterior), отходящей от по­звоночной артерии, и задней спинномозговой артерией (arteria spinalis posterior), которая может начинаться либо от задней нижней арте­рии мозжечка, либо от позвоночной артерии [7, 397, 578].

Пещеристая пазуха. Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) (рис. 4.1.45; 4.1.46, см. цв. вкл.) представляет собой сложное анатомичес­кое образование, лежащее с двух сторон гипо­физа. Подобно другим внутричерепным веноз­ным пазухам пещеристая пазуха представляет собой место расщепления твердой мозговой

Рис. 4.1.45. Схематическое изображение структур, рас­положенных в области пещеристой пазухи:

/ — пещеристая пазуха; 2 —гипофиз; 3 — перешеек гипофи­за; 4 — зрительный перекрест; 5 — внутренняя сонная арте­рия; б — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 7 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 8 — блоковый нерв; 9 — глаз­ной нерв; 10 — отводящий нерв; // — верхнечелюстной нерв

оболочки. В настоящее время, хотя это образо­вание и сохранило старое название (пещерис­тая пазуха), большинство исследователей от­носят его к венозным сплетениям [7—9, 11].

Спереди пещеристая пазуха ограничена средней частью верхней глазничной щели, сверху — верхними и задними клиновидными отростками, сзади — тыльной поверхностью ту­рецкого седла, а снизу — слепым, круглым и овальным отверстиями. Снизу и медиально на­ходится клиновидная кость, а также часть лоб­ной кости. Сверху и медиально располагается ямка гипофиза. Длина ямки равняется 3 см, высота— 1,05 см, а ширина — 0,5 см.

В области пазухи располагаются внутренняя сонная артерия, которая поступает в пазуху после прохождения через каротидный канал. Присутствие в пазухе артерии объясняет обра­зование артерио-венозных аневризм после пе­релома основания черепа (каротидно-каверноз-ная фистула), сопровождающихся пульсирую­щим экзофтальмом.

В наружной стенке пазухи располагаются глазодвигательный, блоковый, глазной и верх­нечелюстной нервы, которые направляются к верхнеглазничной щели и круглому отверстию. В контакте с наружной стенкой пазухи лежит тройничный ганглий, а также височная доля полушария мозга.

Сонная артерия в пределах пещеристой па­зухи отдает несколько ветвей [409]. К ним от­носятся:

1. Менингогипофизарная артерия, отделяю­
щаяся от нижней поверхности сонной артерии,
расположенной в области пещеристой пазухи
или в месте первого изгиба артерии. Она сразу
разделяется на три сосуда почти одинакового
калибра (тенториальную, дорзальную менин-
гиальную и нижнюю гипофизарную артерии).

2. Тенториальная артерия проходит кзади и
кнаружи вблизи блокового нерва. Артерия от­
дает веточки, направляющиеся к крыше пазухи,
и затем образует анастомозы с глазными ме-
нингиальными ветвями. Она покидает пазуху
между двумя слоями мозговой оболочки не­
сколько ниже входа блокового нерва. Затем она
подходит к наружному (латеральному) синусу и
образует анастомоз, идущий поперек срединной
линии.

3. Дорзальная менингиальная артерия на­
правляется кзади и вниз, огибая спинку турец­
кого седла и спускаясь вниз по скату. Артерия
аностомозирует с одноименной артерией проти­
воположной стороны у спинки турецкого седла,
а также с менингиальными ветвями позвоноч­
ных и шейных артерий. Затем артерия прохо­
дит вместе с отводящим нервом в канал Дорел-
ло (располагается под петроклиновидной связ­
кой и костной тканью).

4. Нижняя гипофизарная артерия (a. hypo-
physialis inferior) проходит медиально и слегка
кпереди. У дна турецкого седла она разделя-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ется на два или три ствола. Главная ветвь про­ходит по дну турецкого седла между слоями твердой мозговой оболочки, и артерия анасто-мозирует с аналогичной артерией противопо­ложной стороны. Артерия отдает маленькие ветки задней доле гипофиза, а также твердой мозговой оболочке. Передняя ветвь кровоснаб-жает структуры пещеристой пазухи.

Нижняя гипофизарная артерия и дорзаль-ная менингиальная артерия формируют густую сеть. Эта сеть имеет многочисленные анастомо­зы с аналогичными сосудами противоположной стороны. В результате этого образуется пере­дний круг кровообращения, распределяющийся вокруг основания тыльной поверхности турец­кого седла.

Нижняя пещеристая артерия. Приблизи­тельно в 80% случаев нижняя пещеристая ар­терия возникает из сонной артерии в 5 мм впе­реди менингиальной артерии. Она кровоснаб-жает содержимое пещеристой пазухи и ниж­нюю часть твердой мозговой оболочки. Затем артерия спускается по отводящему нерву ниже тройничного ганглия. При этом она кровоснаб-жает как указанные образования, так и глазо­двигательный, блоковый и отводящий нервы.

Нижняя пещеристая артерия образует анас­томозы со срединной и добавочной артериями вблизи foramen spinosum.

Капсульная артерия. Капсульная артерия исходит из сонной артерии в 23 мм кпереди нижней пещеристой артерии. Она состоит из одной или двух ветвей, проходящих по дну ту­рецкого седла. Ниже твердой мозговой оболоч­ки эти ветви анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны, отдавая сосудистые веточки оболочкам мозга и пере­дней доле гипофиза. Иногда эти артерии отсут­ствуют или являются ветвями нижней гипофи-зарной артерии [371].

Персистирующая тройничная артерия. Иногда можно обнаружить аномальную трой­ничную артерию, расположенную ниже всех двигательных нервов. Она появляется в 5 мм проксимальней менингогипофизарного нерва и направляется кзади и латерально через твер­дую мозговую оболочку ската, образуя ана­стомозы с базилярной артерией. Нередко эта артерия является местом образования мешко-подобных аневризм.

Строение пещеристой пазухи. Пещеристая пазуха не имеет постоянного строения. Вены, формирующие пазуху, не обладают клапанами.

В пещеристую пазуху спереди оттекает ве­нозная кровь из надглазничной и подглазнич­ной вен. Сзади она связана с верхним и нижним каменистыми синусами (sinus petrosus superior et inferior), а также базилярным венозным сплетением (plexus venosus basilaris) [529].

При септическом тромбозе пещеристой па­зухи, в результате существования указанных взаимоотношений между венозными система-

ми, первоначально развивается одностороннее гнойное воспаление глазницы, которое доволь­но быстро распространяется на вторую глаз­ницу.

Пещеристая пазуха связана также с крыло­видным сплетением (plexus pterigoideus) по­средством венозного сплетения овального от­верстия (plexus venosus foraminis ovale) и вен глазницы. Венозная кровь оттекает.к пещерис­той пазухе от головного мозга по средней по­верхностной вене большого мозга (v. cerebri media superficialis). Иногда центральная вена сетчатки отводит кровь прямо в пещеристую пазуху. При этом появляется малая глазная вена.

Отмечается наличие довольно разнообраз­ных вариантов нормального строения пещерис­той пазухи, а также различные аномалии его развития. Последние чаще всего проявляются в развитии артериовенозных аномалий. При этом возможно развитие довольно широкиго спектра симпотомов, таких как проптоз, отек мягких тканей глазницы, диплопия в результате нару­шения функции или паралича черепно-мозговых нервов, повышение внутриглазного давления и кровоизлияний в сетчатую оболочку, ретино­патия. Потеря зрения наиболее часто возникает в результате нейропатии зрительного нерва, вторичной глаукомы, отслойки сосудистой обо­лочки. Офтальмологические симпомы также развиваются в результате существенного сни­жения артериального кровоснабжения глаза [170, 254, 336].

Нервы пещеристой пазухи. Глазодвигатель­ный и блоковый нервы поступают в пещерис­тую пазуху сзади и сверху через отверстия, расположенные между свободным тинториаль-ным краем и задним клиновидным отростком. При этом они погружаются в твердую мозго­вую оболочку.

В наружной стенке пещеристой пазухи в пределах паутинной оболочки (пещера Мекел-ля) располагается тройничный нерв. Паутинная оболочка иногда простирается на каждую ветвь нерва в виде «манжетки» длиной около 1 мм.

Отводящий нерв после того, как он остав­ляет канал Дорелло, резко поворачивается вок­руг наружной поверхности первой части сонной артерии и затем поднимается к верхнеглазнич­ной щели.

Глазодвигательный и блоковый нервы про­ходят вперед и вниз и вместе с тройничным и отводящим нервами образуют треугольник на наружной стенке пазухи. Наличие этого тре­угольника позволяет произвести безопасный хирургический подход к структурам пещерис­той пазухи.

Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) отводит кровь от пещеристой пазухи по направлению сигмовидного синуса.

Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) находится в борозде между каменис-

Анатомия головного мозга

той частью височной кости и основанием заты­лочной кости. В пазуху впадают вены, идущие от внутреннего уха. Они отводят кровь от пе­щеристой пазухи в яремную вену, расположен­ную ниже основания черепа. Такие анатомичес­кие взаимоотношения объясняют, каким обра­зом тромбоз пещеристой пазухи распространя­ется на поперечный синус, в результате чего развивается отек мягких тканей, расположен­ных позади уха. Эта вена пересекает отверстие в сосцевидной части височной кости и объеди­няется посредством сигмовидного синуса с зад­ней ушной веной. Связь между внутренними слуховыми венами и нижней каменистой пазу­хой является путем распространения инфекции от лабиринта до пещеристой пазухи.

Эмиссарии. Эмиссарии, проходящие через венозное отверстие (foramen Vesalius), впада­ют в крыловидное сплетение (plexus pterigo-ideus). Точно таким же образом впадают вены, проходящие через круглое (foramen rotundum) и слепое (foramen lacerum) отверстия. Кроме того, имеются косвенные связи с крыловидным сплетением посредством глубокой лицевой ве­ны, которая объединяет ее с передней лице­вой веной, угловой веной. В образовании свя­зей участвует также ветвь, которую посылает нижняя глазная вена в направлении сплетения, проходящая через нижнюю глазничную щель.

Оболочки мозга

Оболочки головного мозга (meninges) (рис. 4.1.47) составляют непосредственное про­должение оболочек спинного мозга — твердой, паутинной и мягкой.

6 7 8 9

Рис. 4.1.47. Оболочки головного мозга, венозный синус и кровоснабжение коры:

/ — серп мозга; 2 — верхний сагиттальный синус; 3 —кора моз­га; 4 — кортикальные ветви артерий мозга; 5 — кортикаль­ные ветви вен мозга; б—латеральная лакуна; 7—арахноидаль-ные грануляции; 8 — эмиссарная вена; 9 — веточка поверхност­ной вены головы; 10 — венозный анастомоз; //—диплоидная вена; 12 — губчатая часть кости (диплое); 13 — твердая моз­говая оболочка мозга; 14 — арахноидальные трабекулы; /5 — периваскулярное пространство; 16 —пограничная пластинка периваскулярной глии; 17 — субарахноидальное пространство; 18 — мягкая мозговая оболочка; 19 — паутинная оболочка

Твердая оболочка (dura mater encephali) — плотная белесоватая соединительнотканная оболочка, лежащая снаружи от остальных обо­лочек. Наружная ее поверхность непосредст­венно прилежит к черепным костям, для кото­рых твердая оболочка служит надкостницей, в чем состоит ее отличие от такой же оболочки спинного мозга [3, 11, 397]. Внутренняя повер­хность, обращенная к мозгу, покрыта эндотели­ем и вследствие этого гладкая и блестящая. Между ней и паутинной оболочкой мозга нахо­дится узкое щелевидное пространство (spatium subdurale), заполненное небольшим количест­вом жидкости. Местами твердая оболочка рас­щепляется на два листка. Такое расщепление имеет место в области венозных синусов, а также в области ямки у верхушки пирамиды височной кости (impressio trigemini), где ле­жит узел тройничного нерва.

Твердая оболочка отдает со своей внутрен­ней стороны несколько отростков, которые, проникая между частями мозга, отделяют их друг от друга.

Серп большого мозга (falx cerebri) располо­жен в сагиттальном направлении между обоими полушариями большого мозга.

Намет мозжечка (tentorium cerebelli) пред­ставляет горизонтально натянутую пластинку, слегка выпуклую кверху наподобие двускатной крыши. Пластинка эта прикрепляется по краям sulcus sinus transversus затылочной кости и вдоль верхней грани пирамиды височной кос­ти на обеих сторонах до processus clinoideus posterior клиновидной кости. Намет мозжечка отделяет затылочные доли большого мозга от нижележащего мозжечка.

Серп мозжечка (falx cerebelli) располагает­ся, так же как и серп большого мозга, по сред­ней линии вдоль crista occipitalis interna до большого отверстия затылочной кости, охваты­вая отверстие по бокам двумя ножками.

Диафрагма седла (diaphragma sellae) пред­ставляет собой пластинку, ограничивающую сверху вместилище для гипофиза на дне турец­кого седла. В середине она прободается отвер­стием для пропуска воронки (infundibulum), к которой прикрепляется гипофиз.

Кровеносные сосуды твердой оболочки пи­тают также кости черепа. Из артерий самой крупной является средняя мозговая артерия (a. meningea media), ветвь a. maxillaris, про­ходящая в череп через остистое отверстие (foramen spinosum) клиновидной кости. В пе­редней черепной ямке разветвляется неболь­шая ветвь глазной артерии (a. ophthalmica), a в задней — веточки восходящей глоточной арте­рии (a. pharingea ascendes). Кроме того, в зад­ней черепной ямке разветвляются позвоночные артерии (аа. vertebrates) и затылочная артерия (a. occipitalis). Проникают последние в полость черепа через сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Вены твердой оболочки сопро-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

вождают соответствующие артерии, обычно по две. Впадают они в синусы и крыловидное сплетение (plexus pterigoideus).

Кроме собственных вен, твердая оболочка содержит ряд вместилищ, собирающих кровь из мозга и называемых синусами твердой обо­лочки (sinus durae matris).

Синусы представляют венозные, лишенные клапанов каналы (треугольные в поперечном сечении), залегающие в толще самой твердой оболочки по местам прикрепления ее отростков к черепу. Синусы отличаются от вен строением своих стенок. Синусы образованы туго натя­нутыми листками твердой мозговой оболочки. Вследствие этого они не спадаются при разрезе и зияют. Неподатливость стенок венозных си­нусов обеспечивает свободный отток венозной крови при смене внутричерепного давления, что важно для бесперебойной деятельности го­ловного мозга, чем и объясняется наличие та­ких венозных синусов только в черепе.

Имеются следующие синусы:

поперечный синус (sinus transversus) яв­ляется самым большим и широким. Располо­жен он по заднему краю tentorium cerebelli в одноименной борозде затылочной кости (sulcus sinus transversus), откуда он спускается в виде сигмовидного синуса (sinus sigmoideus). Далее он переходит в устье внутренней яремной вены (v. jugularis interna). Благодаря этому попереч­ный и сигмовидный синусы служат главным коллектором для всей венозной крови полости черепа. В него, частью непосредственно, частью опосредованно, впадают все остальные синусы. Непосредственно в него впадают: верхний са­гиттальный синус (sinus sagittalis superior). По бокам от нижнего сагиттального синуса (sinus sagittalis inferior), в толще твердой оболочки, заложены так называемые кровяные озера — небольшие полости, сообщающиеся с одной стороны с синусом и диплоическими ве­нами, а с другой — с венами твердой оболочки и мозга [4, 6—9, 11].

Затылочный синус (sinus occipitalis) являет­ся как бы продолжением. Проходит он в осно­вании серпа мозжечка от краевого синуса (si­nus marginalis) до синусного стока (confluens sinuum). Прямой синус (sinus rectus) образует­ся при соединении большой вены мозга и ниж­него сагиттального синуса. Идет он в направле­нии синусного стока вдоль линии прикрепления серпа мозга к намету мозжечка.

В месте, где сходятся названные синусы (si­nus transversus, sinus sagittalis superior, sinus rectus и sinus occipitalis), образуется общее расширение, известное как сток синусов (con­fluens sinuum).

На основании черепа, сбоку турецкого сед­ла, расположена пещеристая пазуха (sinus ca-vernosus), имеющая вид венозного сплетения, окружающего внутреннюю сонную артерию. Она соединяется с таким же образованием дру-

гой стороны двумя поперечными анастомоза­ми, называемыми межпещеристыми синусами (sinus intercavernosi), проходящими спереди и сзади гипофизарной ямки (fossa hypophysialis), вследствие чего в области турецкого седла об­разуется венозное кольцо.

Пещеристая пазуха представляет сложный анатомический комплекс, в состав которого, кроме самой пазухи, входят внутренняя сонная артерия, нервные стволы и окружающая их соединительная ткань. Все эти образования составляют как бы особый прибор, играю­щий важную роль в регуляции внутричереп­ного тока венозной крови. Спереди в пещерис­тую пазуху вливается верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), проходящая через верхнюю глазничную щель, а также нижний конец sinus sphenoidalis, идущего вдоль края малого крыла клиновидной кости.

Отток крови из пещеристой пазухи совер­шается в два лежащих сзади синуса: верхний и нижний каменистый синусы (sinus petrosus superior et inferior), заложенные в соименных желобках (sulcus sinus petrosi superioris et inferioris). Оба нижних синуса соединяются между собой несколькими венозными канала­ми, которые лежат в толще твердой оболочки на базилярной части затылочной кости и назы­ваются в своей совокупности базилярным спле­тением (plexus basilaris). Это сплетение сооб­щается с венозными сплетениями позвоночного канала, через которые, таким образом, оттекает кровь из полости черепа [4, 6—9, 11, 397, 578].

Главным путем оттока крови из синусов служат внутренние яремные вены. Кроме того, венозные синусы соединяются с венами наруж­ной поверхности черепа посредством так назы­ваемых эмиссарных вен (vv. emissariae), про­ходящих через отверстия в черепных костях. Такую же роль играют небольшие вены, выхо­дящие из черепа вместе с нервами через оваль­ное, круглое отверстия и подъязычный канал. В синусы твердой оболочки также впадают дип-лоические вены (vanae diploicae), вены губча­того вещества костей черепа.

Диплоические вены представляют анастомо-зирующие друг с другом каналы, выстланные изнутри слоем эндотелия и проходящие в губ­чатом веществе плоских костей черепа.

Паутинная оболочка (arachnoidea ence-phali), так же как и в спинном мозге, отделяет­ся от твердой оболочки капиллярной щелью субдурального пространства. Паутинная обо­лочка не заходит в глубину борозд и углуб­лений мозга, как мягкая оболочка, но пере­кидывается через них в виде мостиков, вслед­ствие чего между ней и мягкой оболочкой на­ходится подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidealis), которое наполнено прозрач­ной жидкостью. В некоторых местах, преиму­щественно на основании мозга, подпаутинные пространства развиты особенно сильно. Обра-

Анатомия головного мозга

зуют они при этом широкие и глубокие вмес­тилища для спинномозговой жидкости, назы­ваемые цистернами. Цистерны описаны не­сколько ниже.

Все подпаутинные пространства широко со­общаются между собой и у большого отверстия затылочной кости непосредственно продолжа­ются в подпаутинное пространство спинного мозга. Кроме того, они находятся в прямом сообщении с желудочками мозга через отвер­стия в области задней стенки IV желудочка. В подпаутинных пространствах залегают моз­говые сосуды, которые соединительнотканны­ми перекладинами (trabeculae arachnoideales) и окружающей жидкостью предохраняются от сдавления.

Паутинная оболочка соединена с лежащей глубже мягкой оболочкой (pia mater) посред­ством тонких перемычек (трабекул). Эти две оболочки отделены друг от друга подпаутин-ным пространством, заполненным спинномозго­вой жидкостью. Мягкую и паутинную оболоч­ки вместе часто называют «лептоменингиаль-ной». На поверхностях, обращенных в суб-дуральное и субарохноидальное пространства, паутинная оболочка выстлана слоем плоских глиальных клеток, покрывающих трабекулы.

Ворсинки паутинной оболочки (наиболее крупные из них — пахиноновы грануляции) служат участками, через которые вещества из спинномозговой жидкости возвращаются в кровь. Они представляют собой бессосудистые выросты паутинной оболочки грибовидной фор­мы, содержащие сеть щелевидных пространств и выпячивающихся в просвет синусов твердой мозговой оболочки. В них спинномозговая жид­кость отделяется от крови лишь слоем глиаль­ных клеток и эндотелием синуса [3]. Они име­ются у детей и у взрослых, но наибольшей величины и многочисленности достигают в ста­рости. Грануляции служат для оттока спинно­мозговой жидкости в кровяное русло путем фильтрации.

Мягкая мозговая оболочка отличается от паутинной оболочки тем, что на всем своем протяжении она плотно соединена с поверх­ностью головного мозга и спинного мозга. По этой причине она связана с поверхностным слоем астроцитов, которые вместе с мягкой оболочкой образуют так называемую пиагли-альную мембрану. В некоторых отделах под­паутинное пространство расширяется; эти рас­ширения называют цистернами.

Мягкая оболочка образована тонким слоем соединительной ткани с высоким содержа­нием кровеносных сосудов и нервных волокон. С двух сторон мягкая оболочка покрыта ме-нинготелием. От ткани мозга мягкая оболочка отделяется наружной пограничной глиальной мембраной и базальной мембраной, образу­ющейся астроцитами. В областях крыши III и IV желудочков и некоторых участков боковых

желудочков мягкая оболочка совместно с эпен­димой принимает участие в образовании сосу­дистых сплетений, вырабатывающих спинно­мозговую жидкость.

Цистерны мозга

Цистерны мозга (субарахноидальные цис­терны; cisternae) (рис. 4.1.48) образуются в тех местах, где мягкая оболочка отделена от пау­тинной оболочки широким пространством. Та­кие цистерны находятся над каждой бороздой или щелью поверхности мозга. Наиболее круп­ными из них являются [4, 6—9; 11]:

1. Cisterna cerebellomedullaris (большая ци­
стерна). Находится она между задне-нижней
поверхностью мозжечка и верхней поверхнос­
тью продолговатого мозга.

2. Cisterna interpeduncularis располагается
между ножками мозга.

3. Cisterna chiasmatis находится между пе­
рекрестом зрительных нервов и клювом мозо­
листого тела. Она практически окружает зри­
тельный перекрест.

4. Cisterna fosse lateralis cerebri. Находится
она в боковой щели полушарий в соименной
ямке.

5. Cisterna venae cerebri magna представ­
ляет собой расширение подпаутинного про­
странства, лежащее кзади от ножки мозга, вок­
руг латеральных краев среднего мозга, далее
кверху над крышей среднего мозга и затем

Рис. 4.1.48. Циркуляция спинномозговой жидкости:

/ — субарахноидальное пространство IV желудочка; 2 — IV же­лудочек; 3 — сильвиев водопровод; 4 — III желудочек; 5 — суб­арахноидальное пространство зрительного нерва; б — отверстие Монро; 7 — сосудистое сплетение бокового желудочка; 8 — боко­вой желудочек; 9 — цистерна зрительного перекреста; 10 — меж-ножковая обходящая цистерна; //—мозжечково-луковичная цистерна

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГААЗ

кпереди над крышей третьего желудочка. Слой мягкой оболочки покрывает крышу третьего желудочка, нижнюю поверхность мозолистого тела и медиальный край свода.

Через твердую мозговую оболочку в интра-дуральные венозные синусы проникают не­большие особые выросты паутинной оболочки, покрытые эпителиальными клетами. Это так называемые грануляции паутинной оболочки, через которые часть спинномозговой жидкости, заполняющей субарахноидальное пространство, может поступать в кровяное русло. Помимо этого, в мягкой мозговой оболочке находятся тонкие сплетения капилляров, которые также служат для всасывания части спинномозговой жидкости.

Желудочки мозга

В головном мозге различают следующие же­лудочки (ventriculi) (рис. 4.1.49, см. цв. вкл.): два боковых, третий и четвертый. Боковые же­лудочки лежат внутри обоих полушарий боль­шого мозга и представляют собой полости, выполненные цереброспинальной жидкостью [4, 6—9, 11, 397].

Боковые желудочки (ventriculus lateralis) залегают в полушариях конечного мозга ниже уровня мозолистого тела. Они располагаются симметрично по сторонам средней линии. По­лость каждого бокового желудочка соответст­вует форме полушария. Она начинается в лоб­ной доле в виде загнутого вниз и в латеральную сторону переднего рога (согпи anterius). Через область теменной доли она распространяется под названием центральной части (pars centra-lis). На уровне затылочной доли часть желудоч­ка называется задним рогом (согпи posterius).

Медиальная стенка переднего рога образо­вана septum pellucidum, которая отделяет пе­редний рог от такого же рога другого полу­шария.

Латеральная стенка и отчасти дно переднего рога заняты возвышением серого цвета, голов­кой хвостатого ядра (caput nuclei caudati), a верхняя стенка образуется волокнами мозолис­того тела.

Крыша центральной, наиболее узкой, части бокового желудочка также состоит из волокон мозолистого тела, дно же составляется из про­должения хвостатого ядра (corpus nuclei cau­dati) и части верхней поверхности зрительного бугра.

Задний рог окружен слоем белых нервных волокон, происходящих из мозолистого тела, так называемого tapetum (покров). На его ме­диальной стенке заметен валик — птичья шпо­ра (calcar avis), образованная вдавлением со стороны sulcus calcarinus, находящейся на ме­диальной поверхности полушария.

Верхнелатеральная стенка нижнего рога об­разуется tapetum, составляющим продолжение

такого же образования, окружающего задний рог. С медиальной стороны на верхней стенке проходит загибающаяся книзу и кпереди утон­ченная часть хвостатого ядра (cauda nuclei caudati).

По медиальной стенке нижнего рога на всем протяжении тянется белого цвета возвыше­ние — гиппокамп (hippocampus).

На дне нижнего рога находится коллате­ральный валик (eminencia collateralis), проис­ходящий от вдавления снаружи одноименной борозды. С медиальной стороны бокового же­лудочка в его центральную часть и нижний рог вдается мягкая мозговая оболочка, образую­щая в этом месте сосудистое сплетение (plexus choroideus ventriculi lateralis).

Третий желудочек (ventriculus tertius) не­парный. Он расположен как раз по средней линии и на фронтальном разрезе мозга имеет вид узкой вертикальной щели. Боковые стенки третьего желудочка образованы медиальными поверхностями зрительных бугров, между кото­рыми почти посередине перекидывается adhe-sio interthalamica. Переднюю стенку желудоч­ка составляет снизу тонкая пластинка (lamina terminalis), а дальше кверху — столбики свода (columnae fornicis) с лежащей поперек белой передней спайкой (comissura cerebri posterior). По бокам у передней стенки желудочка столби­ки свода вместе с передними концами таламу-сов ограничивают межжелудочковые отверстия (foramina intervetricularia), соединяющие по­лость третьего желудочка с боковыми желудоч­ками. По бокам от средней линии заложено сосудистое сплетение (plexus choroideus ventri­culi tertii). В области задней стенки желудоч­ка находятся спайка поводков (comissura ha-benularum) и задняя спайка мозга (comissura cerebri posterior). Вентрально от задней спайки открывается в третий желудочек воронкообраз­ным отверстием водопровод. Нижняя узкая стенка третьего желудочка со стороны основа­ния мозга соответствует заднему перфориро­ванному веществу (substantia perforata poste­rior), сосцевидным телам (corpora mamillaria), серому бугру (tuber cinereum) и зрительному перекресту (chiasma opticum). В области дна полость желудочка образует два углубления, вдаюшиеся в серый бугор и в воронку (recessus opticus), лежащую впереди хиазмы. Внутренняя поверхность стенок третьего желудочка покры­та эпендимой.

Четвертый желудочек (ventriculus quartus) также непарный. Он сообщается вверху через водопровод мозга с полостью третьего желу­дочка, внизу — с полостью спинного мозга.

Четвертый желудочек представляет собой остаток полости заднего мозгового пузыря и поэтому является общей полостью для всех отделов заднего мозга, составляющих ромбо­видный мозг. Четвертый желудочек напоминает палатку, в которой различают дно и крышу.

Анатомия головного мозга

Дно, или основание, желудочка имеет форму ромба, как бы вдавленного в заднюю поверх­ность продолговатого мозга и моста. Поэто­му его называют ромбовидной ямкой (fossa rhomboidea). В задне-нижний угол ромбовидной ямки открывается центральный канал спинного мозга (canalis centralis), а в передне-верхнем углу четвертый желудочек сообщается с водо­проводом. Латеральные углы заканчиваются слепо в виде двух карманов (recessus laterales ventriculi quarti), загибающихся вентрально вокруг нижних ножек мозжечка.

Крыша четвертого желудочка (tegmen vent­riculi quarti) имеет форму шатра и составлена двумя мозговыми парусами: верхним (vellum medullare superius), натянутым между верхни­ми ножками мозжечка, и нижним (vellum me­dullare inferius), парным образованием, примы­кающим к ножкам клочка.

Часть крыши между парусами образована веществом мозжечка. Нижний мозговой парус дополняется листком мягкой оболочки (tela choroidea ventriculi guarti).

Мягкая оболочка четвертого желудочка пер­воначально вполне замыкает полость желудоч­ка, но затем в процессе развития в ней появ­ляются три отверстия: одно в области нижне­го угла ромбовидной ямки (apertura mediana ventriculi quarti) и два в области боковых кар­манов желудочка (aperturae lateralis ventriculi quarti). При посредстве этих отверстий чет­вертый желудочек сообщается с подпаутинным пространством головного мозга, благодаря чему спинномозговая жидкость поступает из мозго­вых желудочков в межоболочечные простран­ства. В случае сужения или заращения этих отверстий, на почве менингита, накапливаю­щаяся в мозговых желудочках спинномозговая жидкость не находит себе выхода в подпаутин-ное пространство и возникает водянка голов­ного мозга.

Как указывалось выше, все желудочки моз­га выполнены спинномозговой жидкостью и со­держат сосудистые сплетения.

Желудочки выстланы одним слоем кле­ток — эпендимной глией. Эти клетки низко­призматической или плоской формы. Содержат они многочисленные микроворсинки и реснич­ки, расположенные на апикальной поверхности. Эпендимоциты вырабатывают спинномозговую жидкость и участвуют в химической сигнализа­ции. Избирательная ультрафильтрация компо­нентов плазмы крови с образованием спинно­мозговой жидкости происходит из капилляров в просвет желудочков через гематоликворный барьер. Установлено, что клетки эпендимы спо­собны также секретировать некоторые белки в спинномозговую жидкость и частично погло­щать вещества из нее.

Структурное функционирование гематолик-ворного барьера обеспечивается цитоплазмой фенестрированных эндотелиальных клеток ка-

пилляров, базальной мембраной эндотелия ка­пилляров, перикапиллярным пространством, базальной мембраной эпендимы и слоем хорио-идных эпендимных клеток.

4.1.11. Спинномозговая жидкость и ее циркуляция

Спинномозговая жидкость (liquor cerebro-spinalis) (СМЖ), наполняющая подпаутинные пространства головного и спинного мозга и мозговые желудочки, резко отличается от дру­гих жидкостей организма. С ней сходны только эндо- и перилимфа внутреннего уха, а также водянистая влага глаза. Выработка 70—90% спинномозговой жидкости осуществляется со­судистыми сплетениями III и IV желудочков, а также частью стенок боковых желудочков. 10—30% СМЖ вырабатывается тканями ЦНС и выделяется эпендимой вне области сосудис­тых сплетений. Сосудистые сплетения обра­зованы ветвящимися выпячиваниями мягкой мозговой оболочки и покрыты кубической фор­мы хориоидными эпендимоцитами [3]. Избира­тельная ультрафильтрация компонентов плаз­мы крови с образованием СМЖ происходит из капилляров в просвет желудочков через гема-то-ликворный барьер. Установлено, что клетки эпендимы способны также секретировать неко­торые белки в СМЖ и частично поглощать вещества из СМЖ, очищая ее от продуктов метаболизма мозга.

Спинномозговая жидкость прозрачна, почти не содержит клеток (0—5 эритроцитов и 0—3 лейкоцитов в мм³). Установлено, что вода и соли СМЖ секретируются и резорбируются практически всей поверхностью в пределах суб-арахноидального пространства. Большинство компонетов СМЖ секретируются сплетениями сосудистой оболочки боковых желудочков, хотя некоторые из них также секретируются сплете­нием сосудистой оболочки третьего и четверто­го желудочков. Объем спинномозговой жидко­сти равен 125—150 мл. В сутки ее образуется 400—500 мл. Время обновления половины объема СМЖ равняется трем часам. Основ­ной ток СМЖ идет в каудальном направле­нии к отверстиям четвертого желудочка. СМЖ протекает через межжелудочковое отверстие Монро в третий желудочек, а затем через силь-виев водопровод среднего мозга в четвертый желудочек. Жидкость проходит через средин­ные и боковые апертуры в субарахноидальную цистерну. В субарахноидальном пространстве жидкость всасывается свободно на поверхнос­ти всех структур центральной нервной сис­темы.

Хотя частичное всасывание СМЖ через клетки эпендимы происходит в самой системе желудочков, главным образом оно осуществ­ляется уже после того, как СМЖ покинет эту систему через отверстие Люшка.

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ