Глазодвигательный нерв

Несмотря на то, что глазодвигательный нерв (III черепно-мозговой нерв; п. oculomotorius)

содержит небольшое количество волокон, он иннервирует все наружные мышцы глаза, за ис­ключением верхней косой и наружной прямой мышц. Он также обеспечивает холинэргичес-кую иннервацию мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы [77, 434].

Внутричерепной и внутриглазничный ход глазодвигательного нерва необходимо помнить врачу, в первую очередь, для правильной диф­ференциальной диагностики заболеваний гла­зодвигательного аппарата.

Ядра нерва и их связи. Каждое ядро гла­зодвигательного нерва представляет собой не­большое скопление мультиполярных нейронов в ростральной части среднего мозга (mesen-cephalon). Это скопление клеток простирается на расстояние до 10 мм на дне сильвиевого водопровода. Сверху ядра приближаются ко дну третьего желудочка, а снизу они заканчи­ваются на уровне верхних бугорков четверо­холмия. Дорзомедиально к каждому глазодвига­тельному ядру прилежит переакведуктальное серое вещество (скопление нейронов, располо­женных вблизи сильвиевого водопровода). Вен-тролатерально проходит медиальный продоль­ный пучок. Снизу или каудально ядро глазодви­гательного нерва постепенно переходит в ядро блокового нерва. В свою очередь, медиальный продольный пучок лежит выше красного ядра, черной субстанции и ножки мозга (рис. 4.3.2, 4.3.3, см. цв. вкл.).

Локализация ядер, иннервирующих отдель­ные мышцы в пределах комплекса глазодвига-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

тельных ядер у человека, точно не известна. Определенную ясность в этот вопрос внесли экспериментальные исследования, проведенные на обезьянах [13, 48, 77, 89, 134, 536, 544—546, 579—583]. Наиболее полно расположение ядер описано Warwick [579—583].

В соответствии с современной классифи­кацией ядра глазодвигательного нерва могут быть разделены на три главных компонента (рис. 4.3.4):

1. Большая клеточная масса, расположен­ная с двух сторон срединной линии в виде бук­вы Y. Эти скопления нейронов формируют пра­вое и левое латеральные ядра. В свою очередь эти ядра делятся в ростральной своей части на

дорзальные и вентральные части. Ядра нижних, внутренних прямых мышц, а также нижних ко­сых мышц занимают более латеральные час­ти ядра, и их волокна не перекрещиваются. Во­локна верхней прямой мышцы перекрещива­ются и занимают более медиальную область этого ядра.

2. Каудальное центральное ядро распола­
гается по срединной линии и содержит двига­
тельные клетки, иннервирующие леватор верх­
него века.

3. Медиальные автономные (висцеральные)
ядра включают двусторонние колонки мелких
двигательных нейронов, соединяющихся по сре­
динной линии. Называются эти ядра по име­
ни описавших их исследователей (ядра Яку­
бовича—Эдингера—Вестфаля). Эти ядра так­
же включают клетки, которые ранее называ­
лись «ядро конвергенции Перлиа». В настоя­
щее время их причастность к конвергенции
отвергнута.

Медиальные висцеральные ядра образуют скопление нейронов в виде перевернутой гре­ческой буквы psi, основание которых направле-

Рис. 4.3.4. Расположение комплекса глазодвигатель­ных ядер:

а — человека (/ — ядро и волокна ядра Якубовича—Эдинге­ра—Вестфаля (парасимпатические волокна, суживающие зра­чок); 2 — ядро косой мышцы; 3 — ядро нижней прямой мышцы; 4 — ядро внутренней прямой мышцы; 5 — ядро верхней прямой мышцы; 6 —каудальное центральное ядро); б — обезьяны (по Warwick, 1953) (ДЯ — дорзальное ядро; ВЯ — вентральное ядро; КЦЯ — каудальное центральное ядро; ПК —промежуточ­ная колонка)

Вид с дорзальной стороны Краниальная

Лев. / ^^^еИь Прав.

Ядро блоко­вого нерва

Нижняя прямая '■"А Внутренняя прямая Верхняя прямая

Вид с правой боковой стороны

Краниальная

Каудальная

Нижняя косая Леватор

Висцеральное ядро 6

Дорзальная Лев. Щ0 Прав.

1. Краниальный конец

"1

2. Краниальная треть

3. Срединная треть

4. Каудальная треть

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

но рострально и дорзально. Это ядро участвует в процессах аккомодации. Никакой определен­ной организации волокон пупилломоторных нейронов не выявлено. Это может быть связано с тем, что этих волокон небольшое количест­во (3% проходят через ресничный ганглий). Остальные волокна иннервируют ресничное тело (см. «Автономная иннервация глаза»).

Ход волокон в ЦНС. Пучок волокон глазо­двигательного нерва по мере своего хода де­лает латерально выпуклую петлю. При этом он проходит через медиальный продольный пучок, покрышку среднего мозга, красное ядро, ме­диальный край черной субстанции (substantia nigra) и появляется в борозде глазодвигатель­ного нерва на медиальной поверхности основа­ния ножек мозга (рис. 4.1.25, 4.1.26, 4.1.31, 4.3.1; 4.3.3, см. цв. вкл.).

Строение нерва. Глазодвигательный нерв содержит приблизительно 24 000 волокон, большинство которых относится к двигатель­ным волокнам. Они довольно большого диа­метра. Имеются также и многочисленные тон­кие волокна. Некоторые из этих волокон аффе­рентные (проприорецептивные), а некоторые направляются к ресничному ганглию и относят­ся к парасимпатическим волокнам.

Обширная и спорная литература накопилась относительно функциональной принадлежности волокон глазодвигательного нерва различного диаметра [30, 38, 591]. Часть тонких волокон ряд авторов относит к проприоцептивным во­локнам [554]. В то же время Bortolami et al. [68] и Manni et al. [359] утверждают, что неко­торые волокна, расположенные по периферии глазодвигательного нерва, принадлежат нейро­нам тройничного ганглия. Sunderland, Hughes [533] установили, что суживающие зрачок нервные волокна имеет толщину 3—5 мкм. Сконцентрированы они на поверхности нерва на участке прохождения нервом пещеристой пазухи. Именно по этой причине симпатические волокна повреждаются в первую очередь при развитии патологических процессов в области пещеристой пазухи.

Нервные волокна глазодвигательного нерва выходят в виде 10—15 корешков между меди­альной частью ножки мозга и кортикоспиналь-ными волокнами. Затем они проникают в про­странство между ножками мозга. Нерв покры­вается паутинной оболочкой на расстоянии 15—20 мм от места своего возникновения, а твердой мозговой оболочкой спустя еще 5 мм (рис. 4.3.3, 4.3.4; 4.3.5, см. цв. вкл.; 4.3.6).

Рис. 4.3.6. Внутричерепной ход глазодвигательного и отводящего нервов и их отношение к окружающим структурам (по Wolff, I951):

I — верхняя артерия мозга; 2 — нижний бугорок четверохолмия; 3 — задняя артерия мозга; 4 — блоковый нерв; 5 — зрительный тракт; 6 — глазодвигательный нерв; 7 — верхнеглазнич­ная щель; 8 —первая ветвь тройничного нерва; 9 —вторая ветвь тройничного нерва; 10 —отво­дящий нерв; //—внутренняя сонная артерия; 12 —верхушка каменистой части височной кости; 13 — передняя нижняя артерия мозжечка; 14 — позвоночная артерия; /5 — олива

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Маленький латеральный корешок может по­являться на смежной вентральной поверхности ножки. Наиболее нижние корешки располага­ются около верхней границы моста и окончания базилярной артерии.

Задняя мозговая артерия изгибается вокруг наиболее высоко расположенных корешков и часто посылает к ним ветви (рис. 4.3.5, см. цв. вкл.). Верхняя мозговая артерия, проходящая по верхней границе моста, лежит ниже глазо­двигательного нерва.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. В задней черепно-мозговой ямке нерв, окруженный мягкой мозговой оболочкой и цереброспинальной жидкостью, спускается кпереди в cisterna interpeduncularis. Это про­странство ограничено спереди зрительными трактами и зрительным перекрестом, а сзади ножками мозга. В основании его располагается сосцевидное тело, серый бугор, воронка гипо­физа и гипофиз с артериальным кругом под ним (рис. 4.1.40, 4.1.45, 4.1.46). Поражение глазо­двигательного нерва в этой области чаще свя­зано с развитием аневризм, возникающих в месте отделения задней соединительной арте­рии от внутренней сонной артерии [578].

Отделяясь от артерии, нерв принимает фор­му нервного ствола округлой формы и направ­ляется кверху и медиально по направлению края намета мозжечка (tentorium cerebelli), блокового нерва и задней соединительной арте­рии. Затем глазодвигательный нерв смещается кнаружи и книзу вдоль зрительного тракта. Приблизительно на расстоянии 1 см от заднего отростка клиновидной кости нерв прободает твердую мозговую оболочку.

В средней черепно-мозговой ямке ствол гла­зодвигательного нерва располагается латераль-ней и позади заднего клиновидного отростка, выше мозжечка, сбоку гипофизарной ямки и выше пещеристой пазухи (рис. 4.3.5, 4.3.6, 4.3.10). Он прободает паутинную оболочку между передними и задними отростками клино­видной кости и затем поступает в твердую моз­говую оболочку вблизи передней части мозжеч­ка, пересекая крышу пещеристой пазухи и до­стигая ее боковой стенки. В этом месте снизу и латеральней от глазодвигательного нерва лежат блоковый нерв, первая и вторая ветви тройничного нерва, а снизу и медиально — от­водящий нерв и внутренняя сонная артерия (рис. 4.3.14).

На латеральной стенке глазодвигательный нерв контактирует с глазной ветвью тройнично­го нерва и симпатическим сплетением внут­ренней сонной артерии. Затем глазодвигатель­ный нерв поступает в верхнеглазничную щель. Здесь ход нерва пересекается блоковым нер­вом, который располагается сверху и меди-альней.

В верхней глазничной щели две ветви гла­зодвигательного нерва проходят в глазницу

в пределах сухожильного кольца между голов­ками наружной прямой мышцы. В этой области также проходят носо-ресничный и отводящий нервы. Блоковый, лобный и слезный нервы пересекают широкую часть верхнеглазничной щели выше сухожилия (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.2).

После прохождения циннова кольца нерв делится на две ветви — верхнюю (ramus superior) и нижнюю (ramus inferior).

В глазнице верхняя ветвь отклоняется меди­ально над зрительным нервом и позади носо-ресничного нерва и иннервирует верхнюю пря­мую мышцу (т. rectus superior) в месте пере­хода ее средней части в заднюю. Ветвь нер­ва, направляющаяся к леватору верхнего века (т. levator palpebrae), проходит через верхнюю прямую мышцу.

Нижняя ветвь больше, чем верхняя. Она сразу же разделяется на ветви, идущие к внут­ренней прямой, нижней прямой и нижней косой мышцам (т. rectus medialis et m. rectus infe­rior, т. obliqus inferior). Причем ветвь, направ­ляющаяся к внутренней прямой мышце, про­ходит под зрительным нервом. Нервы прони­кают в паренхиму внутренней и нижней прямых мышц. Место проникновения нерва распола­гается на границе, проходящей между средней и задней третями длины мышцы.

К нижней косой мышце ветвь п. oculomoto-rius проходит по дну глазницы, располагаясь снаружи нижней и наружной прямых мышц. Затем нервный ствол проходит по верхней по­верхности нижней косой мышцы в виде двух или трех ветвей. Он также отдает веточку рес­ничному ганглию (рис. 2.7.4, 4.5.2).

Именно по нервному стволу, иннервирую-щему нижнюю косую мышцу, в глазницу прони­кают парасимпатические волокна. Концентри­руются эти волокна по периферии нервного ствола. После прохождения ресничного ганг­лия парасимпатические волокна формируют ко­роткие ресничные нервы, направляющиеся к склере и сосудистой оболочке. Иннервируют они сфинктер радужной оболочки и ресничную мышцу. Поверхностное расположение этих во­локон делает их наиболее уязвимыми при дав­лении на нерв. По этой причине наиболее ран­ним клиническим признаком сдавления нерва является изменение реакции зрачка.

Существуют различные варианты прохожде­ния нерва как в полости черепа, так и в глаз­нице [77]. В пещеристой пазухе довольно часто выявляется связь между тремя двигательными нервами [533]. Так, верхняя ветвь глазодвига­тельного нерва иногда соединяется с носо-рес-ничным нервом. Таким образом, носо-реснич­ный нерв участвует в частичной иннервации верхней косой и даже наружной прямой мышц. Подобный тип иннервации встречается только при отсутствии отводящего нерва.

Нередко ветвь глазодвигательного нерва, направляющаяся к ресничному ганглию, на-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

столько короткая, что ганглии лежит непо­средственно на нерве, идущем к нижней косой мышце.

Глазодвигательный нерв кровоснабжается мелкими сосудами, отходящими от сосудистых стволов, которые проходят недалеко от него. При этом артерии отдают веточки, спускающи­еся и поднимающиеся по ходу нерва. Сосуды более мелкого калибра в эпиневрии образуют многочисленные анастомозы. Затем они прони­кают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы прони­кают в слой нервных волокон и формируют мощные капиллярные сплетения по всей длине нерва.

Кровоснабжение блокового и отводящего нервов происходит подобным же образом. Тромбоз, или эмболия, подводящих сосудов может привести к параличу или парезу наруж­ных мышц глаза.

Нарушение функции нерва. При параличе глазодвигательного нерва развивается ряд сим­птомов, часть которых мы приведем сейчас, а более подробно остановимся в следующих раз­делах книги.

При одностороннем поражении глазодвига­тельного нерва развиваются:

1. Птоз со стороны поражения в результате
паралича леватора верхнего века.

2. Отклонение глаза кнаружи и его опуще­
ние со стороны поражения.

3. При направлении взгляда книзу и кнутри
развивается инторсия (действие верхней косой
мышцы).

4. Частично расширен зрачок, который при
этом не реагирует на свет.

5. Снижена способность к аккомодации
(признаки, связанные с поражением волокон
симпатической нервной системы).

Выявляется и ряд синдромных поражений, причиной возникновения которых является од­новременное поражение глазодвигательного не­рва и других структур мозга [578]. К таковым относится синдром Вебера (Weber), складываю­щийся из паралича глазодвигательного нерва на стороне поражения, паралича мышц лица и гемиплегии с противоположной стороны. Синд­ром развивается при поражении среднего мозга с повреждением волокон лицевого нерва перед их перекрестом. Синдром Бенедикта (Benedikt) напоминает синдром Вебера (Weber), но при нем дополнительно возникает тремор в резуль­тате повреждения красного ядра.

Патологическому воздействию глазодвига­тельный нерв наиболее часто подвергается при прохождении его в пещеристой пазухе [578]. Именно в этой области причиной повреждения нерва являются развитие каротидно-каверноз-ной фистулы, аневризмы (задней мозговой, вер­хней мозжечковой, базилярной артерий, задней соединительной и внутренней сонной артерий), опухоли, воспалительные процессы (herpes

zoster, синдром Толоса—Ханта; Tolosa—Hant). Нередко в подобных случаях поражение глазо­двигательного нерва сопровождается пораже­нием и других черепно-мозговых нервов и, в первую очередь, тройничного нерва. При диабе­те иногда возникает инфаркт нерва. В результа­те этого появляются признаки паралича глазо­двигательного нерва, различные нарушения ре­акции зрачка на свет, боли в области глазницы. Наиболее частыми причинами повреждения внутриглазничной части глазодвигательного нерва являются травма, воспалительные и опу­холевые процессы. Глазодвигательный и блоко­вый нервы могут быть повреждены и при дав­лении на них гипофиза.

Блоковый нерв

Блоковый нерв (IV черепно-мозговой нерв; п. trochlearis) относится к двигательным не­рвам и иннервирует только верхнюю косую мышцу. Этот нерв состоит из небольшого ко­личества волокон (3400), но длина его наи­большая среди всех черепно-мозговых нервов (85 мм).

Ядра и связи. Два ядра блокового нерва лежат в покрышке среднего мозга [11, 397]. При этом они расположены вентролатеральней сильвиевого водопровода, дорзальней медиаль­ного продольного пучка (в который они частич­но погружены) и на уровне верхней части ниж­них бугорков четверохолмия (рис. 4.3.2; 4.3.7, см. цв. вкл.).

От каждого ядра нервные волокна направля­ются первоначально латерально к медиальной части среднемозгового ядра среднемозгового пути тройничного нерва, затем каудально и па­раллельно сильвиевому водопроводу. На уров­не нижней границы нижних бугорков четверо­холмия нервные волокна разворачиваются в медиальном направлении и перекрещиваются в верхней части мозгового паруса (medullare velum) (рис. 4.1.23). Следовательно, каждая верхняя косая мышца снабжается волокнами от нейронов блокового ядра противоположной стороны.

Появляются волокна на поверхности мозга на медиальной поверхности верхней ножки моз­га (рис. 4.3.3, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Нейроны блокового нерва мультиполярной формы. Их размер колеблется от 40 до 50 мкм. В пределах ядра блокового нерва или вблизи него выявляются многочисленные вставочные нейроны.

Ядра блокового нерва имеют многочислен­ные связи [384]. Это кортикобульбарные свя­зи, тектобульбарные (через медиальный про­дольный пучок) связи с различными ядрами ствола мозга — глазодвигательного, отводяще­го, вестибулярного. Более подробно связи ядер блокового нерва будут описаны в следующем разделе.

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Нерв покидает ствол мозга непо­средственно около нижних бугров четверохол­мия вблизи уздечки верхнего мозгового пару­са, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходя­щим из нервной системы с дорзальной стороны (рис. 4.3.8).

В задней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой ар­терии, идущей к нижним бугоркам четверохол­мия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также меж­ду задней мозговой артерией и верхней мозжеч­ковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Трой­ничный нерв расположен снизу и кнаружи бло­кового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно схо­дятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

В месте вхождения нерва в среднюю череп­ную ямку, что происходит латеральнеи тыльной поверхности турецкого седла и ниже свобод­ного края намета мозжечка, блоковый нерв по-

Рис. 4.3.8. Взаимоотношение глазодвигательного и бло­кового нервов с Виллизиевым кругом (по Wolff, 1951):

1 — блоковый нерв; 2 — задняя артерия мозга; 3 — турецкое седло; 4 — зрительный перекрест; 5 — передняя соединительная артерия; 6 — передняя артерия мозга; 7 — зрительный нерв; S —внутренняя сонная артерия; 9 —задняя соединительная ар­терия; 10 — глазодвигательный нерв; // — верхняя артерия моз­жечка; 12 — верхние бугорки четверохолмия

крыт короткой «манжеткой» из паутинной обо­лочки, которую он теряет при прохождении через твердую мозговую оболочку.

В средней черепной ямке блоковый нерв прободает твердую мозговую оболочку в углу между «свободным» краем и границей моз­жечка и поступает в наружную стенку пеще­ристой пазухи, располагаясь сверху глазной ветви тройничного нерва и над нижней ветвью тройничного нерва (рис. 4.1.45). Иногда обнару­живаются соединения между блоковым нервом и глазной ветвью тройничного нерва, симпати­ческими волокнами паракаротидного сплетения или слезной ветвью тройничного нерва.

В области верхнеглазничной щели блоковый нерв лежит медиально (рис. 2.7.1, 2.7.2). Пер­вая и вторая ветви тройничного нерва проходят снизу и латерально, а отводящий нерв и внут­ренняя сонная артерия — снизу и медиально. Блоковый нерв поступает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели в обла­сти сухожильного кольца. Лобный и слезный нервы располагаются снаружи него, а глазная вена ниже (рис. 2.1.9).

В глазнице блоковый нерв отделяется от лобного нерва, направляясь вперед и медиаль­но под верхней стенкой. При этом он лежит выше леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза. Затем блоковый нерв разветвля­ется на три или четыре ветви. Эти ветви иннер-вируют верхнюю косую мышцу, прободая ее сверху. Наиболее передняя ветвь нерва про­никает в мышцу в месте перехода задней тре­ти мышцы в среднюю. Наиболее задняя ветвь проникает приблизительно в 8 мм от начала мышцы.

Связь с другими нервами. На наружной стенке пещеристой пазухи блоковый нерв свя­зан с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии и с глазными ветвями при по­мощи проприоцептивных волокон.

Редко блоковый нерв проникает через лева-тор верхнего века, а иногда отдает ветвь, на­правляющуюся к круговой мышце глаза. Ис­ключительно редко он присоединяется к над-блоковому, подблоковому, носо-ресничному или лобному нервам.

Особенности строения. Как было выше ука­зано, блоковый нерв состоит из небольшого количества волокон, но большого диаметра. В эбриональном периоде количество волокон значительно больше — 6000 [77, 388]. Отмече­но, что в проксимальной части нерва содержит­ся 2400 волокон, а в дистальной — 3500 [612]. Этот факт позволяет предположить, что часть волокон большого диаметра (возможно, с про-приоцептивной функцией) покидает нерв и при­соединяется к тройничному нерву.

Нарушение функции нерва. Блоковый нерв нередко подвергается патологическим воздей­ствиям при различных заболеваниях, развиваю­щихся не только в глазнице, но и в области

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

верхней глазничной щели, пещеристой пазухи, в области ствола мозга, на основании мозга [434, 578]. Изолированное повреждение ядра блокового нерва встречается исключительно редко. Чаще одновременно поражены и ядра глазодвигательного нерва. Наиболее частой причиной этого является травма, различные за­болевания сосудистой системы головного моз­га, а также демиелинизирующие заболевания. Повреждение ядер блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы, а затем и атрофии с противоположной стороны. При этом сочетаются следующие признаки:

1. Наиболее ограничено движение глаза в
тех случаях, когда глаз полностью приведен
и больной пытается смотреть вниз.

2. Лицо больного часто наклонено вниз и
направлено в сторону раздражителя (например,
звукового сигнала), но при этом опущено.

3. При взгляде вниз выявляется гомонимная
диплопия.

Повреждение участка нерва после перекрес­та приводит к атрофии верхней косой мышцы со стороны повреждения. Голова больного при этом наклонена в противоположную сторону от места поражения.

Отводящий нерв

Следующим будет описан не тройничный (V), а отводящий нерв (VI черепно-мозговой нерв, п. abducens), поскольку он, как и преды­дущие два, относится к сомато-двигательным нервам. Иннервирует он только наружную пря­мую мышцу глаза.

Ядра и связи в ЦНС. Ядро отводящего нерва локализуется в задней части моста на дне четвертого желудочка, и от дна ромбо­видной ямки его отделяет колено лицевого нер­ва (рис. 4.3.2, 4.3.9, см. цв. вкл.). При этом волокна лицевого нерва проходят над ядром отводящего нерва или окружают его. Меди-альней ядра отводящего нерва лежит задняя часть медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis posterior, s. medialis) [7, 397, 578].

Вокруг основного ядра многие исследовате­ли выявляют скопление мелких мультиполяр-ных нейронов. Эти мелкоклеточные скопления называют nucl. paraabducent [384]. На протя­жении многих лет считали, что эти нейроны являются центром, контролирующим содруже­ственное горизонтальное движение глаз. В на­стоящее время их относят к вставочным нейро­нам. Аксоны этих нейронов проецируются на комплекс ядер глазодвигательного нерва проти­воположной стороны посредством медиального продольного пучка.

Аксоны ядра отводящего нерва также про­ходят через медиальный продольный пучок к ядрам блокового и вестибулярного нервов (рис. 4.1.23, 4.1.25, 4.1.26, 4.3.9). Эти связи

обеспечивают интегративное действие мышц. Проекция волокон отводящего нерва на комп­лекс вестибулярных ядер позволяет контроли­ровать окуловестибулярную координацию.

Двигательные нейроны и вставочные нейро­ны возбуждаются волокнами, идущими от пара-медианной ретикулярной формации моста и вестибулярных ядер. Ингибируются они во­локнами, исходящими из нейронов, располо­женных каудальней контрлатерального отводя­щего ядра, а их функцией является «отключе­ние» антагонистического влияния на мышцы при саккадических движениях глаза, а также при быстрой стадии нистагма [186].

Существуют также связи и с корой головного мозга (t. corticonuclearis), верхними бугорками четверохолмия (t. colliculonuclearis) и покрыш­кой. Эти связи определяют влияние на ядра отводящего нерва различных отделов мозга.

На клетках ядра отводящего нерва оканчи­ваются волокна пирамидного тракта, которые связывают ядро с двигательной частью коры головного мозга. Более подробные данные о связях отводящего, блокового, глазодвигатель­ного и др. нервов будут приведены в разделе, посвященном функции наружных мышц глаза.

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Отводящие нервы при появлении на поверхности мозга на протяжении 1 см ле­жат обособленно. Между ними проходит бази-лярная артерия, а снаружи каждого нерва рас­полагается лицевой нерв (рис. 4.3.1).

Покрытый мягкой мозговой оболочкой, отво­дящий нерв поднимается в субарахноидальном пространстве по направлению к цистерне моста (cistema pontis). При этом он проходит между мостом и затылочной костью. Именно в этом месте он может сдавливаться опухолью моз­жечка и моста (нейрома слухового нерва, но­соглоточная фарингиома, хордома или менин-гиома). При этом, кроме признаков паралича наружной прямой мышцы, отмечается и поте­ря слуха. Нарушение функции отводящего нер­ва может возникнуть в результате повышения внутричерепного давления, а также при смеще­нии стволовой части мозга книзу.

Пройдя вперед около 15 мм, отводящий нерв проникает в твердую мозговую оболочку приблизительно в 2 см ниже и кнаружи заднего клиновидного отростка. Затем, покрытый пау­тинной оболочкой, он подходит к мосту. В этом месте нерв пересекается передней нижней моз­жечковой артерией, обычно лежащей вентраль-но. Сверху располагаются глазодвигательный, блоковый и тройничный нервы, которые по ме­ре продвижения к средней черепной ямке по­степенно приближаются к отводящему нерву.

Затем отводящий нерв подходит к каменис­той пазухе (sinus petrosus; соединяет пещерис­тую и сигмовидную пазухи) и пересекает каме­нистую часть височной кости (пирамида височ­ной кости), направляясь к пещеристой пазухе

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

под петроклиновидной связкой (связка Грубе­ра) (рис. 4.3.10).

В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними распо­лагается симпатическое сплетение сонной арте­рии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязви­мым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутри­черепного давления.

В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наибо­лее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отво­дящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

В пещеристой пазухе отводящий нерв соеди­няется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпа­тические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору ра­дужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера

Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):

I — тройничный нерв; 2 — внутренняя сонная артерия; 3 —пе­редний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клет­ки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глаз­ная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12 —вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Гру­бера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв

с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой па­зухи различной этиологии.

Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кос­ти (processus mastoideus ossis temporalis) мож­но объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).

Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя ка­менистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалитель­ным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, ха­рактеризующегося параличом отводящего нер­ва. Паралич сопровождается головной болью и воспалением мягких тканей, расположенных позади уха.

В средней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.

В глазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожиль­ного кольца. При этом он лежит ниже глазо­двигательного и кнаружи носо-ресничного нер­вов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).

В глазнице нерв делится на три ветви, кото­рые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее сере­дины.

Существует ряд вариантов строения отводя­щего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазнич­ной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводя­щего нерва. При объединении его с глазодвига­тельным нервом он вообще отсутствует.

Особенности строения. Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между чис­лом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или ме­нее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.

Нарушение функции нерва. Нарушение функции нерва связано с поражением как цент­ральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.

При поражении ядра отводящего нерва раз­вивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, ко­торый завершается развитием сходящегося ко­соглазия. Глаз не может быть направлен кна­ружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сто­рону поражения. Больной компенсирует дипло­пию, слегка поворачивая голову в сторону по­ражения.

Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопро­вождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналге-зия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вент­ральной части моста (синдром Милларда—Губ-лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характери­зуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирую-щих заболеваниях.

Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение ко­торого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутриче­репного давления.

Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного пора­жения может быть менингит, аневризма бази-лярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный арте­риит, артерио-венозные фистулы, носоглоточ­ная карцинома, метастатические опухоли и ней-ропатии различной этиологии [434, 578].

Существует и ряд специфических синд­ромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Тур­ка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограниче­на абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.

Тройничный нерв

Тройничный нерв (V черепно-мозговой нерв, п. trigeminus) является наиболее крупным че­репно-мозговым нервом и относится к смешан­ным нервам. Он обладает двигательными, чув­ствительными и вегетативными волокнами [11, 151, 397, 440, 500]. Двигательные нейроны ин-

нервируют жевательные мышцы. Чувствитель­ные ядра обеспечивают тактильную, темпера­турную, болевую, проприорецептивную, виб­рационную чувствительность структур голо­вы. Необходимо отметить, что чувствительная иннервация структур глаза (роговица, склера, увеальный тракт) довольно существенно отли­чается от иннервации других структур головы тем, что отсутствует при этом полный спектр соматосенсорной чувствительности. Структу­рам глаза при возбуждении чувствительных рецепторов свойственно только возникновение чувства боли и раздражения.

Еще одной особенностью чувствительной иннервации глаза является то, что, поскольку ветви тройничного нерва собирают сенсорную информацию не только с образований глазни­цы, но и вне ее, раздражение рецепторов вдали от содержимого глазницы может привести к появлению боли в глазном яблоке.

Для офтальмолога анатомия тройничного нерва особенно важна, поскольку с его патоло­гией связано большинство синдромов, сопро­вождающихся болью и требующих участия в диагностике и лечении нейропатолога. Важно знать анатомию этого нерва и для проведения правильной анестезии. Тройничный нерв обес­печивает большинство рефлексов (мигатель­ный, роговичный и др.) [248].

Ядра и связи в ЦНС. Ядра тройничного нер­ва расположены в среднем, продолговатом моз­ге, а также 2—3 верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 4.3.2; 4.3.11—4.3.12, см. цв. вкл.).

Выявляются четыре основных ядра, три из которых чувствительные и одно двигательное. К чувствительным ядрам относятся ядро сред­немозгового тракта тройничного нерва (nucl. mesencephalicusi n. trigeminalis), мостовое ядро тройничного нерва {nucl. pontinus п. tri­geminalis) и ядро (нижнее) спинномозгового тракта {nucl. spinalis (inferior) n. trigeminalis).

Единственное двигательное ядро {nucleus motorius n. trigeminalis) также лежит в мосту, но несколько медиальней чувствительного и кпереди от ядра отводящего нерва [77, 578].

Чувствительные волокна берут свое начало в тройничном ганглии (Гассеров узел), нейроны которого униполярны (рис. 4.3.12). Отростки этих нейронов делятся на две ветви: централь­ную и периферическую. Центральные волокна составляют чувствительный корешок тройнич­ного нерва. Направляется он к мосту, где в свою очередь делится на две ветви: восходя­щую и нисходящую. Восходящие волокна яв­ляются проводниками тактильной и проприо-рецептивной чувствительности. Заканчиваются они в ядре среднемозгового тракта тройничного нерва [508, 562].

Нисходящие волокна, являющиеся провод­никами болевой и температурной чувствитель­ности, образуют спинальный корешок тройнич-

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

ного нерва. Этот корешок проходит через мост, продолговатый мозг и два или три верхних шейных сегмента спинного мозга и заканчива­ется в ядре (нижнем) спинномозгового тракта (п. tractus spinalis n. trageminalis) (рис. 4.3.12, 4.3.13).

Нисходящий путь объединяет и обрабаты­вает информацию, идущую от пятого, седьмого и десятого черепных нервов, а также второго и третьего шейных чувствительных корешков.

К 3, 1 и 2-му полям коры головного мозга

Рис. 4.3.13. Спинноталамический тракт и его участие в формировании ветвей тройничного нерва:

/ — ядра таламуса; 2, 3 — тройнично-таламический тракт; 4 — ядро спинномозгового тракта V нерва; 5 — спинномозговой тракт V нерва; 6 — спинномозговое ядро V нерва; 7 — спинномозговой тракт V нерва; 8 — тройнично-таламический тракт; 9 — спинно­мозговой тракт; 10 — спинномозговое ядро тройничного нерва; // — нижнечелюстной нерв; 12 — тройничный ганглий; 13 —глаз­ной нерв; 14 — верхнечелюстной нерв

Этот путь облегчает восприятие внешних раз­дражителей или ингибирует их. Повреждение нисходящего пути, что бывает при синдроме Валенберга—Захарченко, в большей степени приводит к нарушению болевой чувствитель­ности и в меньшей — к температурной и так­тильной. Результатом повреждения нисходя­щего тракта является и нарушение «мигатель­ного» рефлекса.

Ядро среднемозгового пути тройничного не­рва (п. mesencephalicus) состоит из крупных униполярных клеток. Обеспечивает оно пропри-орецептивную чувствительность жевательных и мимических мышц. При этом волокна, идущие от мышц, достигают среднемозгового ядра без образования синапсов в Гассеровом ганглии. Нисходящие волокна от ядра среднемозгового тракта достигают также двигательного ядра тройничного нерва (рис. 4.3.12).

В настоящее время нет данных относитель­но того, какое ядро из перечисленных ядер контролирует тонус наружных мышц глаза или учитывает положение глаза в пространстве.

Нейроны чувствительных ядер образуют второй нейрон, отростки которого направляется к зрительному бугру, формируя при этом трой­нично-таламический тракт {tractus trigemino-thalamicus) (рис. 4.3.13). Называется он также тройничной петлей (lenniscus trigeminalis). Большая часть волокон этого тракта при про­хождении перекрещивается.

Третий нейрон представлен клетками зри­тельного бугра. В свою очередь отростки ней­ронов зрительного бугра направляются к коре головного мозга в область задней центральной извилины и теменной доли. Здесь и локализу­ются корковые отделы кожного анализатора (рис. 4.3.13).

Периферические ветви отростков нейронов гассерова узла формируют три ствола. Эти стволы в основном и составляют три главные ветви тройничного нерва — глазной, верхне­челюстной и нижнечелюстной нервы. В нижне­челюстном нерве определяются и двигательные волокна.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl. motorius nervi trigeminalis) находится медиаль-ней верхнего чувствительного ядра в месте пе­рехода средней трети моста в верхнюю. Во­локна его становятся частью нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Ядро получает во­локна от обоих полушарий головного мозга, ре­тикулярной формации, красного ядра (nucleus ruber), крыши среднего мозга (tectum mesen-cephali), медиального продольного пучка (fasci­culus longitudinalis medialis).

С корой мозга двигательное ядро тройнично­го нерва связано при помощи волокон, отходя­щих от гигантских клеток (клетки Беца). Эти клетки расположены в нижней трети передней центральной извилины. Они вначале идут в со­ставе лучистого венца, затем внутренней сум-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

■177

ки. Эти волокна совершают неполный пере­крест. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, иннервирующий жева­тельные мышцы (m. masseter, т. temporalis, т. pterygoideus), барабанную перепонку [158].

Ход нерва и отношение его к окружающим стуруктурам. Два корешка нерва появляются несколько выше середины уровня наружной по­верхности моста (рис. 4.3.1). Чувствительный корешок самый большой и располагается снизу и снаружи двигательного корешка (рис. 4.3.10, 4.3.14).

Оба корешка проходят вперед, поднимаясь через цистерну моста в заднюю черепную ямку, и достигают борозды на верхней границе каме­нистой кости. На всем этом протяжении они окутаны мягкой и паутинной мозговыми обо­лочками. Лицевой нерв и преддверно-улитко-вый нерв снизу тройничного нерва отклоня­ются по направлению слухового отверстия. Выше расположен мозжечок и блоковый нерв (рис. 4.3.14).

Отводящий нерв, появляющийся приблизи­тельно в 1,5 см ниже и медиальней тройнич­ного нерва, постепенно приближается к нему.

Тройничный нерв прободает твердую мозго­вую оболочку и в средней черепной ямке при­соединяется к задней вогнутой поверхности ганглия тройничного нерва (Гассеров ганглий). Таким образом, нерв поступает в среднюю че-

репную ямку через апертуру, сформированную вырезкой каменистой кости и твердой мозговой оболочкой.

Узел (ганглий) тройничного нерва (Гассе­ров ганглий; полулунный ганглий). Тройнич­ный ганглий лежит в ямке, расположенной ла-теральней верхушки каменистой части височной кости (рис. 4.3.5, 4.3.14). Отделен он от внут­ренней сонной артерии тонкой костной плас­тинкой крыши foramen lacerum [7, 397, 578]. Ганглий окутан твердой мозговой оболочкой, образующей тройничную пазуху (cavum tri-geminale), выстланную паутинной оболочкой. Таким образом, оба корешка и задняя половина ганглия омываются спинномозговой жидкостью.

Латеральней ганглия располагается foramen spinosum, через которое проходит средняя ме-нингеальная артерия. С внутренней стороны лежат пещеристая пазуха, внутренняя сонная артерия и глазодвигательные нервы. Нависает над ним гипофиз. Еще выше располагаются ви­сочная доля, а также нижние большие и малые (поверхностные) каменистые нервы, двигатель­ный корешок тройничного нерва и внутренняя сонная артерия.

Вогнутая задняя поверхность ганглия непре­рывна с чувствительным корешком. Из пере­дней выпуклой поверхности ганглия отходят глазная, верхнечелюстная и нижнечелюстная нервные ветви (рис. 4.3.5, 4.3.14).

16 15 14 13 12

Рис. 4.3.14. Отношение черепно-мозговых нервов к структурам мозга и передней черепной ямке (по Wolff, 1951):

1 — мозжечок; 2 — верхняя мозжечковая артерия; 3 — верхние и нижние бугорки четверохолмия; 4 — блоковый нерв; 5 — задняя мозговая артерия; 6 —глазодвигательный нерв; 7 — средняя мозговая артерия; 8 — передний клиновидный отросток; 9 —верхняя глазничная щель; 10 — глазная ветвь тройничного нерва; // — вторая ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв); 12 — третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв); 13 — средняя менингиальная артерия; 14 — тройничный ганглий; 15 — внутренняя

сонная артерия; 16 — тройничный нерв

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Гассеров ганглий получает также волокна от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

От задней части ганглия исходят волокна, направляющиеся к твердой мозговой оболочке.

Иногда при тщательном микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие скопления ганглиозных клеток в виде узелков, прилежащих к основному телу ганглия.

Необходимо отметить, что большинство ней­ронов ганглия униполярны. Их периферические отростки проходят в три разветвления трой­ничного нерва, а центральные направляются к тройничным ядрам ствола мозга. Проприоцеп-тивные аксоны проходят через ганглий к нейро­нам ядра среднемозгового тракта.

Направленные на периферию волокна идут в составе трех главных ветвей тройничного нер­ва, отходящих от выпуклого края узла: глаз­ная ветвь, верхнечелюстная и нижнечелюст­ная (рис. 4.3.14—4.3.17). Сейчас мы более под­робно опишем ход ветвей тройничного нерва.

Глазной нерв (глазная ветвь) (п. ophtal-micus, V,). Наименьшей ветвью тройничного

Рис. 4.3.15. Схема распределения ветвей тройничного нерва:

/ — наружный носовый нерв; 2 — подблоковый нерв; 3 — над-блоковый нерв; 4 — лобная ветвь лицевого нерва; 5 — нижне­глазничная щель; 6 — верхнеглазничное отверстие; 7 — глазной нерв; 8 —круглое отверстие; 9 — тройничный ганглий; 10 — ядро среднемозгового тракта; // — мостовое ядро; 12 — двигательное ядро; 13 — ядро спинномозгового тракта; 14 — овальное отвер­стие; /5 — ушной ганглий; 16 — язычный нерв; 17 — нижний луночный нерв; 18 — нижнечелюстное отверстие; 19 — нижне­челюстной канал; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — подбородоч­ный нерв; 22 — подчелюстная и подъязычная железы; 23 — под­челюстной ганглий; 24 — нижнеглазничный нерв; 25 — перед­ние верхние луночные нервы; 26 — нижнеглазничное отверстие; 27 —верхнечелюстной нерв; 28 — крылонебный ганглий

Рис. 4.3.16. Схематическое изображение ветвей

и анастомозов первой ветви тройничного нерва

(по Wolff, 1951):

1 — возвратная ветвь к намету мозжечка; 2 — зрительный нерв; 3 — носо-ресничный нерв; 4 — чувствительный корешок; 5 —зад­ний решетчатый нерв; 6 — длинный ресничный нерв; 7 — носо­вой нерв; 8 — надблоковый нерв; 9 — блок; 10 — носовой нерв; // — кожа; 12 — стенка глазницы; 13 — слезная железа; 14 — верхнегланичный нерв; 15 — соединительные ветви к скуловому нерву; 16 —короткие ресничные нервы; 17 — верхнеглазничная щель; 18 — слезный нерв; 19 — лобный нерв; 20 — круглое от­верстие; 21 — вторая ветвь тройничного нерва; 22 — третье ответвление тройничного нерва и овальное отверстие; 23 — рес­ничный ганглий

Рис. 4.3.17. Схема разветвления второй ветви тройнич­ного нерва (по Wolff, 1951):

1 — задне-верхние альвеолярные ветви; 2 — большой нерв твер­дого неба; 3 — добавочные нервы твердого неба; 4 — глоточный нерв; 5 — видиев нерв; 6 — овальное отверстие; 7 — чувстви­тельные корешки тройничного нерва; 8 — двигательный корешок; 9 —первая ветвь тройничного нерва; 10 — возвратная ветвь; // — круглое отверстие, 12 — вторая ветвь тройничного нерва; 13 — скуловой нерв; 14 — слезный нерв; /5— анастомозирую-щая ветвь; 16 — подглазничное отверстие и нерв; 17 — пальпе-бральная ветвь; 18 — носовая ветвь; 19 — губная ветвь; 20 передне-верхние альвеолярные ветви; 21 — крылонебный ганглий

Ънутричерепные нервы и иннервация глаза

нерва является глазной нерв (рис. 4.3.14— 4.3.16). Проникает нерв в пещеристую пазуху, располагаясь латеральней внутренней сонной артерии. Лежит он между блоковым и верхне­челюстным нервами [7, 578]. В пещеристой па­зухе нерв посылает проприоцептивные ветви к глазодвигательному, блоковому и отводящему двигательным нервам. Он также отдает ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию сосудов головного мозга. Кроме того, он иннер-вирует твердую мозговую оболочку, переднюю черепную ямку, пещеристую пазуху, венозный синус твердой мозговой оболочки, крышу кли­новидной кости, пещеру Микеля (Mickel), на­мет мозжечка (tentorium cerebelli). Глазная ветвь тройничного нерва проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и отдает следую­щие ветви (рис. 2.1.9, 4.3.16):

1. Слезный нерв.

2. Лобный нерв:
надблоковый;
надглазничный.

3. Носо-ресничный нерв:

сенсорный корешок ресничного ганглия;

длинные ресничные нервы;

задние решетчатые нервы;

подблоковый нерв;

передние решетчатые нервы;

медиальный носовой;

латеральный носовой;

наружный носовой.

Слезный нерв. Слезный нерв (п. lacrimalis) является самой маленькой ветвью. Проходит он вперед в среднюю черепную ямку и проникает в глазницу через широкую часть верхнеглазнич­ной щели над сухожильным кольцом, латераль­ней лобного и блокового нервов и выше и ме-диальней глазной вены. В глазнице нерв про­ходит вдоль от нижней границы наружной пря­мой мышцы и направляется к слезной железе [7, 578]. Последние две трети пути нерв сопро­вождает слезная артерия. Перед проникнове­нием в железу слезный нерв соединяется со скуловым нервом посредством ветви, идущей от крылонебного ганглия, проходит через же­лезу, иннервируя ее (рис. 4.3.17). Иннервирует он также кожу и конъюнктиву вокруг слезной железы (рис. 4.3.16, 4.3.18). Слезный нерв не­сет также парасимпатические волокна, обеспе­чивающие рефлекс слезоотделения (см. «Веге­тативная нервная система»).

Лобный нерв. Лобный нерв (п. frontalis) — наибольшая ветвь тройничного нерва. Отделя­ется он от тройничного нерва в пещеристой пазухе, непосредственно вблизи верхнеглаз­ничной щели. При проникновении в глазницу через сухожильное кольцо нерв лежит снаружи лобного и блокового нервов. Затем он направ­ляется вперед между надкостницей и лева-тором верхнего века. Недалеко от края глаз­ницы лобный нерв разделяется на надблоковую и верхнеглазничную ветви. Пройдя через лоб-

Рис. 4.3.18. Особенности чувствительной иннервации кожи лица и век:

/ — надглазничный; 2 — надблоковый; 3 — подблоковый; 4 — слезный; 5 — ушно-височный; 6 — скуло-височный; 7 — скуло-лицевой; 8 — подглазничный; 9 — наружный носовой; 10 — щеч­ный; //—большой ушной; 12 — поперечный шейный; 13 — подбородочный; 14 — лобный

ную вырезку, нерв заканчивается в коже лба (рис. 2.3.44, 4.3.16, 4.3.18).

Надблоковый нерв. Надблоковый нерв (п. supratrochlearis) обычно меньших размеров, чем верхнеглазничный. Он проходит вперед и выше блока верхней косой мышцы. Вблизи блока нерв контактирует с нижнеглазничной ветвью носо-ресничного нерва.

Вместе с надблоковой артерией нерв подни­мается по орбитальному краю приблизительно в 1,25 см от средней линии в глубине круговой мышцы глаза и мышцы, сморщивающей бровь. Он отдает ветви коже лба, верхнему веку и конъюнктиве (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18).

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Надглазничный нерв. Надглазничный нерв (п. supraorbitalis) представляет собой большую конечную ветвь лобного нерва. Он проходит над леватором верхнего века вместе с верхнеглаз­ничной артерией, располагаясь медиальней нее, и затем покидает глазницу через верхнеглазнич­ную вырезку или отверстие. Иногда верхнеглаз­ничный нерв делится в глазнице на медиальную и латеральную ветви. В таких случаях латераль­ная ветвь занимает верхнеглазничную вырезку, а медиальная пересекает край глазницы между блоком и верхнеглазничной вырезкой. Обычно медиальная ветвь занимает отдельную вырезку или редко проходит через отверстие.

Надглазничный нерв иннервирует лоб и скальп, а также леватор верхнего века и конъ­юнктиву (рис. 4.3.18). В скальпе нерв распо­лагается между надкостницей, круговой мыш­цей глаза и лобной мышцей. Проникая через мышцы, нерв достигает кожи. Веточки, направ­ляющиеся к верхнему веку, проходят через кру­говую мышцу. Верхнеглазничный нерв, кроме того, через небольшие отверстия в области вехнеглазничной вырезки посылает веточки лобной пазухе и костной ткани.

Носо-ресничный нерв. Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) берет свое начало из глазного нерва, с его нижней и медиальной стороны, и является первой терминальной ветвью. Сред­ний по размеру относительно слезного и лобно­го нервов он располагается первым на наруж­ной стенке пещеристой пазухи. Он проходит через верхнеглазничную щель в пределах сухо­жильного кольца, между ветвями глазодвига­тельного нерва вблизи симпатического корешка ресничного ганглия, который лежит снизу и медиальней него [7, 578].

В глазнице носо-ресничный нерв проходит вместе с глазной артерией выше зрительного нерва. При этом он расположен перед верхней ветвью глазодвигательного нерва и ниже верх­ней прямой мышцы глаза. Около передних ре­шетчатых отверстий он разделяется на подбло-ковый и передний решетчатый нервы.

Подблоковый нерв (п. infratrochlearis) яв­ляется конечной ветвью носо-ресничного нерва. Этот нерв проходит по нижней границе верхней косой мышцы и ниже блока. Около блока он объединяется с надблоковым нервом и появлет-ся на лице. Его ветви иннервируют кожу и конъюнктиву медиального угла глаза, а также корень носа, слезный мешок, слезные канальцы и слезное мясцо (рис. 2.3.43, 2.3.44, 4.3.18). Он также объединяется с верхнеглазничным и нижнеглазничным нервами.

Существует ряд вариантов строения подбло-кового нерва. Иногда его вообще нет, а его функцию выполняет надблоковый нерв. Неред­ко ветви подблокового нерва отходят от перед­него решетчатого нерва и направляются к ле-ватору верхнего века, глазодвигательному и отводящему нервам, а также к лобной пазухе.

Передний решетчатый нерв (п. ethmoidales anterior) проходит между верхней косой и внут­ренней прямой мышцами. Он оставляет глаз­ницу вместе с передней решетчатой артерией, проходя через передний решетчатый канал. Иннервирует он медиальную и переднюю часть решетчатой пазухи.

Затем передний решетчатый нерв поступает в переднюю черепную ямку через решетчатую пластинку. Проходит он, окруженный твердой мозговой оболочкой, к «носовому разрезу» в решетчатой пластинке, прилегая вплотную к переднему полюсу обонятельной луковицы, но отделенный от нее твердой мозговой оболоч­кой. Направляясь кпереди, нерв проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость носа, отдает веточку к слизистой оболочке лобной пазухи. Здесь латеральные носовые ветви иннервируют переднюю и верх­нюю часть наружной стенки носа, а медиаль­ные носовые ветви иннервируют переднюю часть перегородки.

Нерв занимает борозду на задней поверхно­сти носовой кости, а затем появляется на лице в виде наружного носового нерва, направляясь к коже по хрящевой части носа до его кончика.

Задний решетчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) входит через заднее решетчатое от­верстие в задние решетчатые ячейки и иннерви­рует слизистую оболочку последних и слизис­тую оболочку основной пазухи.

Длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) представлены 2—3 стволиками, идущими недалеко от зрительного нерва. Подходят они к глазному яблоку, анастомозируют с короткими ресничными нервами, идущими от ресничного ганглия, и иннервируют сосудистую оболочку и склеру, роговицу, ресничную мышцу, а симпа­тическими волокнами — дилятатор [610].

Ресничный ганглий. Ресничный ганглий (gangl. ciliare) небольших размеров (передне-задний размер равен 2 мм, а вертикальный ра­вен 1 мм). Лежит он в заднем отделе глазницы в 1 см впереди зрительного отверстия между зрительным нервом и наружной прямой мыш­цей глаза. От мышцы он отделен жировой клет­чаткой [7, 11, 397, 578] (рис. 2.6.1, 2.6.2, 4.3.16).

Обычно ганглий находится вблизи глазной артерии. Сзади в него входит три корешка или веточки: длинный, или сенсорный, корешок; короткий, или парасимпатический, и симпати­ческий корешок.

Через ресничный ганглий проходят без пре­рывания чувствительные и симпатические во­локна. У некоторых позвоночных они фактичес­ки обходят ганглий, а в ганглии остаются толь­ко парасимпатические волокна.

Сенсорный корешок. Длинные, или сенсор­ные, нервные ветви, исходящие из ресничного ганглия, сразу поступают в глазницу. Их дли­на равна 6—12 мм. Проходят они по наруж­ной поверхности зрительного нерва по направ-

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

лению к задней части ганглия. Содержит коре­шок сенсорные волокна от роговой оболочки, радужки и ресничного тела и, возможно, симпа­тические волокна к дилятатору радужки.

Короткий корешок. Короткий, или мотор­ный, корешок оставляет нерв и иннервирует нижнюю косую мышцу в нескольких миллимет­рах от нижней ветви глазодвигательного нерва. Он толще сенсорного корешка. Длина его око­ло 1—2 мм. Проходит он вперед по направле­нию задней части ганглия и несет парасимпати­ческие волокна к сфинктеру и ресничной мыш­це. В ганглии эти волокна образуют синапсы.

Симпатический корешок. Симпатический корешок исходит из внутреннего сонного спле­тения и пересекает верхнеглазничную щель в пределах сухожильного кольца, снизу и меди-альней носо-ресничного нерва. Он прилежит к длинному корешку и поступает в ганглий меж­ду другими корешками. Этот корешок несет сосудосуживающие волокна к сосудам глаза и, возможно, к дилятатору радужки.

Кровоснабжение ресничного ганглия обеспе­чивается задними ресничными артериями, мы­шечной артерией, глазной артерией и централь­ной артерией сетчатки.

Ветви. Преганглионарные парасимпатичес­кие нейроны, чьи аксоны достигают ресничного ганглия, находятся в добавочных глазодвига­тельных ядрах. В ганглии они образуют синап­сы с дендритами и телами постганглионарных нейронов, чьи мякотные аксоны формируют ко­роткие ресничные нервы. Ресничные нервы со­держат маленькие группы ганглиозных клеток.

Короткие ресничные нервы, числом 6—10, появляются в передней части ресничного ганг­лия в виде двух групп (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.4, 4.3.16). Сопровождаются эти нервы короткими ресничными артериями, располагаясь как выше, так и ниже зрительного нерва.

Поиск по сайту: