 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Трепанобиопсия опухоли для определения уровня рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов)
Лечение.
Выбор определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли (и степени ее злокачественности), уровнем рецепторов стероидных гормонов (экстрогенов и прогестеронов).
Хирургические методы лечения рака молочной железы:
· Радикальная мастэктомия Холстеду – Майеру.
· Расширенная радикальная мастэктомия.
· Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти - Диссона).
· Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (операция Маддена).
· Мастэктомия.
· Радикальная резекция молочной железы.
Лучевая терапия.
Лекарственная терапия:
· Химиотерапия.
· Гормонотерапия.
· Симптоматическая терапия.
· Комплексное лечение.
· Комбинированное лечение.
I. Комбинированное лечение — это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.
Существует три метода комбинированного лечения:
· Облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством. Предоперационное облучение крупными фракциями по 5 Гр первичной опухоли и подключично-подмышечной области в течение пяти дней до СОД - 20 Гр. Операция в течении 48 часов, после завершения лучевой терапии. Или предоперационная лучевая терапия по 2 Гр в день, 5 раз в неделю до СОД – 32-36 Гр, операция через 14 дней по окончанию лучевой терапии.
· Операция с последующей лучевой терапией. В зону лучевого воздействия включаются молочная железа и ложе опухоли. РОД равняется 2 Гр, подводится 5 раз в неделю до СОД 50 Гр, при помощи гамма-установки «Рокус» или линейного ускорителя. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах в зону облучения включается подмышечная зона.
· Лучевая терапия, проводимая как до, так и после операции.
II. Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лечение, применяется на современном этапе при любой стадии опухолевого процесса.
Химиотерапия:
§ алкилирующие химиопрепараты (циклофосфан, тиофосфамид);
§ антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, фторафур);
§ алкалоиды (винкристин, винбластин, винальбин);
§ противоопухолевые антибиотики (адриамицин, адриабластин, митомицин);
§ таксаны (таксол, таксотер);
§ препараты платины (цисплатин, карбоплатин)
Гормонотерапия: в регуляции деятельности молочной железы участвует не менее 13 гормонов. Наиболее важным из них, являются эстрогены, прогестерон и пролактин, оказывают стимулирующее влияние на клетки рака молочной железы.
Методы гормонального воздействия:
I. Оперативный:
§ овариоэктомия (2-сторонняя);
§ адреналэктомия;
§ гипофизэктомия (или облучение с целью подавления функции).
II. Фармакологическое воздействие (введение гормональных препаратов):
§ тиреодин;
§ андрогены;
§ эстрогены;
§ кортикостероиды;
§ ингибиторы надпочечников;
§ ингибиторы гипофиза.
Для выбора того или иного гормона необходимо:
§ учитывать патогенетическую форму рака (тиреоидная, яичниковая, адреналовая, инволюционная);
§ определение полового хроматина; последний характеризует биологическую особенность опухоли - наличие рецепторов к определенным видам гормонов.
На основании с учетом стадии заболевания:
| I стадия T1N0M0 | при центральной локализации и отказе больной от выполнения органосохранного вмешательства - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной или отсроченной маммопластикой. При медиальной локализации обязательно использование видеоторакоскопической лимфодиссекции с последующим применением контактной или дистанционной лучевой терапией на парастернальную зону. Во всех остальных случаях – радикальная резекция с последующей лучевой терапией. При наличии неблагоприятных прогностических факторов у молодых менструирующих больных показано использование 6 курсов системной адъювантной химиотерапии. В менопаузальной группе при положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет, а также фемары и другие антагонисты ароматазы. Гормонотерапия молодым больным проводится при гормонозависимой опухоли, после кастрации. |
| II стадия | T2N0M0 -в ряде случаев при опухоли размером > 3 см возможно использование курса предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненного фракционирования либо нескольких (не менее 4) циклов неоадъювантной полихимиотерапии в целях возможного увеличения числа больных – кандидатов на органосохранное оперативное вмешательство. Во всех остальных случаях тактика лечения сходна с применением при T1N0M0. T1N1M0 -крупнофракционная лучевая терапия с последующим выполнением операции – радикальная мастэктомия с мозможной первичной или отсроченной маммопластикой, а при медиальной локализации первичной опухоли – видеолапароскопическая лимфодиссекция с последующим применением контактной или лучевой терапии на парастернальную зону. Радикальная резекция с послеоперационным облучением – брахитерапия или ДЛТ. При метастатическом поражении 3 регионарных лимфатических узлов – 6 курсов полихимиотерапии, 4 и более 4 цикла с антрациклинами с последующим использованием 8 циклов классического режима CMF. При положительных стероидных рецепторах в опухоли возможно использование гормонотерапии- тамоксифен не менее 5 лет (у молодых больных – после выключения функции яичников). |
| IIb стадия III стадия | T2N1M0 при опухоли размером < 3 см дооперационная лучевая терапия укрупненными фракциями + операция + адъювантная полихимиотерапия, гормонотерапия или с операционного этапа с ДЛТ до 50 Гр с адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией. При опухоли размером > 3 см дооперационная химиолучевая терапия или 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии + операция с обязательной лучевой или химиотерапии. T3N0M0 - лучевая терапия укрупненными фракциями + радикальная мастэктомия + химиотерапия + гормонотерапия или неоадъвантная химиолучевая терапия + радикальная резекция + химиотерапия + гормонотерапия. Лечение местнораспространенного рака молочной железы складываются из трех этапов: · предоперационного (индукционного) · местного (операция или лучевая терапия или их сочетание) · адъювантная терапия |
Факторы повышенного риска развития рака молочной железы:
1. Факторы, характеризующие репродуктивную систему организма женщин:
a) менструальная, половая, детородная, лактационная функции;
b) гиперпластические и воспалительные заболевания органов малого таза.
2. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующей патологией:
a) ожирение;
b) гипертоническая болезнь;
c) сахарный диабет;
d) атеросклероз;
e) заболевания печени;
f) гипотериоз;
g) дисгормональные дисплазии молочных желез.
3. Генетические факторы (носительство генов BRCA1 b BRCA2):
a) РМЖ у кровных родственников;
b) молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье)
c) синдромы:
РМЖ + опухоль мозга;
РМЖ + саркома;
РМЖ + рак легкого + лейкоз + рак гортани;
SBLA-синдром + саркома + РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников
d) раково-ассоциированные генодерматозы:
болезнь Cowden – множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный поллиноз, рак толстой кишки+РМЖ;
болезнь Bloom – аутосомальный наследственный дерматоз+РМЖ
4. Экзогенные факторы:
a) ионизирующая радиация;
b) курение;
c) химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;
d) избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета;
e) длительный прием некоторых лекарств (отрицательная роль до конца не прояснена).
Наиболее значимые прогностические параметры для больных раком молочной железы:
§ размер опухоли;
§ наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
§ гистологическая степень злокачественности;
§ уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона);
§ маркеры активности синтеза ДНК:
- индекс метки;
- фракция S-фазы;
- активность тимидинкиназы;
- Ki-67;
- плоидность или индекс ДНК.
§ рецепторы факторов роста или регуляторов роста, включая онкогены:
- рецепторы эпидермального фактора роста (EGF-R);
- HER2/ntu;
- рецепторы инсулиноподобного фактора роста (IGF-R);
- рецепторы к соматостатину.
§ опухолевосупрессорные гены:
- Nm23.
§ другие изучаемые параметры:
- heat-shock protein (hsp27);
- pS2;
- протеин, связанный с гаптоглобином;
- трансформирующий фактор роста альфа (TGF-a);
- актепсин D;
- активаторы плазминогена урокиназного типа;
- способность к колонеобразованию in vitro;
- концентрация в тканях ферритина;
- экспрессия рецепторов ламинина;
- белок, связывающий цАМФ;
- NRCR11 (3; 4; 5).
Поиск по сайту: