Настоящее состояние больного (status praesens)

2.10.1. Общий осмотр и оценка состояния по заболеванию Общее состояние больного по заболеванию: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое (чем обусловлена тяжесть состояния).

Оценка общего состояния больного - объективное заключение врача, имеющее

важное значение для определения объема и очередности лечебных мероприятий,

необходимых больному.

У детей, начиная с грудного возраста, для оценки общего состояния по заболеванию

используют два основных критерия:

1) степень выраженности синдрома токсикоза;

2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы.
Самочувствие больного - это субъективное ощущение больного. Оно может быть:

хорошее, удовлетворительное, плохое. Если нарушено, указать за счет чего. При расспросе уточняются наличие общей слабости и степень ее выраженности; повышенной утомляемости, быстрота ее наступления, повышенной потливости и степень выраженности, повышения температуры (если есть, время ее повышения, характер, наличие озноба), изменение работоспособности (сохранена, снижена, утрачена). Далее при общем осмотре оцениваются:

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. При отсутствии сознания оценить степень комы.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д., fades febris, fades nephritica, fades mitralis, fades Hyppocratica, fades Basedovica и др.

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост, масса тела. Оценка физического развития по центильным таблицам с обязательным заключением о его гармоничности.

Температура тела (при измерении): субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой (описывается для лихорадящих больных) - febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris hedica, febris reccurens, febris undulans.

2.10.2. Обследование по системам и органам.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам и системам применяются методики обследования и описания соответственно возрасту..

Обследование по системам и органам проводится в следующей последовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Не следует описывать отсутствующих у больного проявлений, кроме тех, которые значимы для обоснования диагноза. Например, не следует писать для больного с бронхиальной астмой: «рубцов нет, сыпи нет, пигментации нет, отеков нет», в то же время следует указывать для этого больного:* «одышки нет», «хрипов нет». Для больного же с нефрологическими заболеваниями важно отразить отсутствие отеков и т.п.

Кожа и слизистые оболочки

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.

Цвет кожи: физиологической окраски, бледный (при анемиях различной этиологии и др.), с зеленоватым оттенком (при раннем хлорозе), с восковидным оттенком (при В12-фолиеводефицитной анемии), с золотист-желтым оттенком (при гемолитической анемии), смуглый, цвет загара, с бронзовым оттенком, желтушный, иктеричный, субъиктеричный, гиперемия, цианоз, акроцианоз. Пигментация и депигментация (витилиго), их локализация и размер. Сосудистые изменения: телеангиэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество.

Чистота кожи: описать (если есть) все элементы сыпи (первичные и вторичные), указать их локализацию, единичные или множественные (сливные) высыпания. Для пигментных пятен и гематом указать локализацию, размер, количество, выраженность, стадию. Для рубцов указать локализацию, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Для трофические изменений (язвы, пролежни) указать их локализацию, размер, характер поверхности и т.д.

Температура кожи (на ощупь): нормальная, горячая, холодная (по всей поверхности или в определенных участках, указать).

Влажность кожи: кожа сухая, умеренно влажная, влажная (по всей поверхности или в определенных участках, указать).

Эластичность кожи: сохранена, снижена.

Толщина кожи: определяется на тыльной поверхности кисти, указать в мм.

Дермографизм и другие эндотелиальные пробы: определяется вид дермографизма (красный, белый, смешанный), скорость его появления и исчезновения. Симптом жгута, щипка, молоточка.

Состояние видимых слизистых оболочек, включая состояние зева: определяют цвет (розовый, бледный, цианотичный, иктеричный, субъиктеричный, гиперемия), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых. Состояние зева: Глотка (мягкое небо, язычок, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): окраска, отечность, рыхлость, налеты. Небные миндалины: величина (степень гипертрофии: I, II, III), окраска, отечность, налеты.

Придатки кожи (волосы и ногти): рост волос (не нарушен, наличие очагов алопеции и др.), состояние волос (сухость, ломкость, тусклость и т.п.); ногти: форма («часовые стекла», тонкие, ломкие, койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), наличие лейконихий, поперечной или продольной исчерченности, ломкости ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка

Описывается состояние питания, степень развития подкожно-жирового слоя (умеренное, слабое, чрезмерное), равномерность распределения (равномерно, если неравномерно, то указать места наибольшего отложения жира: на животе, руках, бедрах), наличие отеков, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков и их симметричность, степень плотности, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков, тургор тканей (сохранен, повышен, снижен).

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатическая система

Описываются свойства пальпируемых периферических лимфоузлов. Указывается их локализация, их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Опорно-двигательная система

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации,
поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных
палочек», рахитические изменения). Для детей грудного возраста - форма головы, состояние
швов, родничков (размер большого родничка, выбухание и западение, плотность или
податливость краёв), размягчение костей черепа (краниотабес).
Осанку (нормальная, лордоз, кифоз, сколиоз).

Форму ног (нормальные, Х-образные, О-образные); стопу (нормальная, уплощенная, полая); Зубы: количество, состояние прикуса, наличие аномалий роста зубов, зубная формула, состояние зубов (наличие кариса и т.п.).

Суставы: конфигурация, отечность, симметричность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц), тонус мышц (сохранен, снижен, повышен - регидность мышц, его симметричность), сила мышц, их болезненность и уплотнения при пальпации, походка (быстрая, медленная,

атаксическая, спастическая, паретическая).

Объективный статус по органам и системам: полностью описывается только та система, которая поражена по основному диагнозу, остальные то, что обозначено жирным шрифтом.

Дыхательная система

ОСМОТР.

Нос: изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество.

Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос (громкий, тихий, чистый, сиплый), отсутствие или нарушение голоса (дисфония, афония). Для детей первого года жизни оценивают характер крика (громкий, слабый, пронзительный).

Грудная клетка: форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие, втяжение при дыхании), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейна—Стокса и Биота). Соотношение ЧСС и ЧД.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Определение болезненных участков, их локализация; резистентности и эластичности грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ.

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). При несимметричности звука указать локализацию. Топографическая перкуссия определяет верхнюю и нижнюю границу лёгких по всем топографическим линиям, высоту стояния верхушек легкого (для детей старше 7 лет), ширину полей Кренига, дыхательную экскурсию нижнего края легких. Данные топографической перкуссии заносятся в таблицу (образец оформления см. Приложение 3).

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное везикулярное, усиленное везикулярное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные: мелко-крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Изменение или появление побочных дыхательных шумов при пробах с форсированным дыханием и откашливанием.

Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Сердечно-сосудистая система

ОСМОТР.

Шея: состояние наружных яремных вен и сонных артерий, их патологические изменения.

Область сердца: выпячивание области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). Исследование сосудов

Артерии: височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий.

Вены: наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. (Выраженная венозная сеть нередко определяется у детей с тонкой кожей при синдроме дисплазии соединительной ткани, а также при портальной

гипертензии).

ПАЛЬПАЦИЯ.

Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии), сила (ослабленный, усиленный), площадь (ограниченный, разлитой), амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный), резистентность.

Сердечный толчок: его локализация, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).

Определение пальпаторной болезненности зон гиперестезии.

Исследование сосудов: пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритм (наличие аритмий), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса, соотношение с ЧСС (наличие дефицита пульса).

Артериальное давление: на плечевых артериях (при необходимости на бедренных) в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление).

Исследование вен: пальпация наружных яремных вен, их набухание, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или
болезненности.
ПЕРКУССИЯ.

Перкуторно определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца по топографическим линиям, поперечник относительной тупости сердца (в см). Ширина сосудистого пучка (в см). Границы абсолютной и относительной тупости сердца, полученные при перкуссии, оформляются в виде в таблицы (см. Приложение 4).

Описывается конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.)

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный, акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический, протодиастолический или суммационный ритм галопа, ритм «перепела», систолический галоп.

Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический,-диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный), изменение громкости шума на протяжении фазы сердечной деятельности (нарастающий, убывающий и

ДР-)-

Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и

выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Исследование сосудов

Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье и др.).

Исследование вен: выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Пищеварительная система

ОСМОТР И ПЕРКУССИЯ.

Губы: цвет, влажность, высыпания, изъязвления, трещины, пузыри, явления ангулярного стоматита, хейлита.

Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя (атрофия, гипертрофия), наличие налетов, трещин, исчерченности, отпечатков зубов, эрозий, язв, «географический», «рельефный», «лакированный», «малиновый» язык), отклонение в сторону при высовывании.

Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, прелого яблока, кислый, гнилостный запах и т.д.)

Живот: форма живота (нормальной конфигурации, впалый, выпуклый, отвислый), его симметричность, наличие выпячиваний, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей, рубцов, сыпи, пигментации.

Окружность живота (в см) на уровне пупка (у больных с отеками, асцитом) измеряется и описывается при каждом обследовании.

При перкуссии живота выявляется наличие метеоризма (тимпанический звук), свободной или осумкованной жидкости (притуплённый или тупой звук) в брюшной полости.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная ориентировочная пальпация определяет болезненные области,

наличие зон гиперстезии, напряжение и резистентность мышц брюшной стенки (мышечная

защита — defame muaculare), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой

линии, пупочной грыжи, симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Характеристика перистальтических шумов кишечника (количество

перистальтических движений в минуту, отсутствие кишечных шумов - симптом Шланге), сосудистых шумов, шума трения брюшины.

Обследование печени и желчного пузыря

ОСМОТР.

Наличие желтухи, ее связь с болями в правом подреберье, диспептическими явлениями и др., изменениями цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характеристика.

Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области при дыхании.

ПЕРКУССИЯ.

При перкуторном определении границ печени наиболее удобно (и достаточно) пользоваться методом Курлова (у детей старше 7 лет), которые определяются по трем топографическим линиям (по правой срединно-ключичной линии, по передней срединной линии; по левой реберной дуге).

ПАЛЬПАЦИЯ.

Печень (проводится в горизонтальном и вертикальном положении): уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (мягкий, плотноэластичный, плотный, болезненный или безболезненный, заостренный или закругленный, гладкий, зернистый или бугристый).

Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Желчный пузырь: характеристика желчного пузыря, его пальпируемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Мэрфи, Кера, Ортнера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Лепене, Боаса.

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья.

Обследование селезенки (селезенка не относится к системе пищеварения, но расположена в брюшной полости, поэтому описывается в данном разделе).

ОСМОТР.

Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

ПЕРКУССИЯ.

Определение продольного и поперечного размера селезенки в сантиметрах.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный, ровный или бугристый). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.

Обследование поджелудочной железы ПАЛЬПАЦИЯ.

Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, болезненность точках Мейо-Робсона и Де-Жардена, увеличение и уплотнение поджелудочной железы.

Мочевыделительная система

ОСМОТР.

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.

ПЕРКУССИЯ.

Поясничная область: определение симптома поколачивания (положительный:

указать с какой стороны, отрицательный).

Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря — уровень расположения дна мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Почки: пальпируемость почек в вертикальном и горизонтальном положении, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь (при наполненном мочевом пузыре): пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации, характер поверхности.

Мочеточниковые точки: наличие болезненности при пальпации в передних (подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых) и задних (реберно-позвоночниковых, реберно-поясничных) точках.

Эндокринная система

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.

Общий осмотр должен выявить, прежде всего, наличие грубых отклонений.

Для оценки функции желез внутренней секреции важное значение имеет оценка habitus (от лат. «внешность», «наружный вид») пациента. Представление о habitus получают по визуальной оценке следующих признаков:

1. Возраст больного, его соотношение между фактическим (паспортным) и
предполагаемым по данным осмотра.

2. Особенности телосложения и упитанности - нарушения роста,
телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, соответствие
роста и массы биологическому возрасту (степень выраженности ПЖК,
преимущественная локализация жира, исхудание, кахексия). Увеличение
размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп.

3. Состояние волосяного покрова тела - признаки гирсутизма, вирилизма,
атипичное оволосение.

4. Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение,
гиперпигментация кожи и кожных складок (указать локализацию), наличие
стрий (розовые, белые).

5. Лицо - его выражение, изменения со стороны глаз, лунообразное лицо.

Обследование щитовидной железы.

Поиск по сайту: