Диагностический процесс

2.11.1. Выделение симптомов и синдромов

Данные раздел оформляется в виде таблицы. В одной колонке выделяются симптомы, нумеруются по последовательности их выделения, в другой колонке выделяются синдромы и

указываются какие симптомы входят в данный синдром. Образец см. Приложение 5.

2.11.2. Обоснование предварительного диагноза

Алгоритм постановки заключительного диагноза включает в себя следующие последовательные этапы: обоснование предварительного диагноза, обоснование клинического диагноза, формулировка заключительного диагноза.

Предварительный диагноз оформляется в предположительной форме, в виде рабочей гипотезы и служит исходным пунктом для дальнейшего подробного обследования больного.

В академической ИБ обоснование предварительного диагноза дается сразу после выявления симптомов и синдромов. В стационарной ИБ предварительный диагноз обосновывается сразу при поступлении больного в отделение.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб (указать каких - выделить только значимые для обосновываемого диагноза); анамнеза заболевания (описывается кратко, только значимые факты); данных семейного анамнеза, аллергологического анамнеза (если есть данные); данных объективного исследования (описываются выявленные отклонения при объективном обследовании значимые для данного заболевания). В случае рассмотрения нескольких диагностических гипотез указывается их предположение. Например, «...ставится предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, стадия обострения, морфологический вариант и тип секреции будут уточнены после дообследования. Учитывая жалобы (указать какие), анамнез заболевания (если есть данные), данные объективного обследования (перечислить) необходимо исключить патологию гепатобилиарной зоны».

Предварительный диагноз дает возможность сформулировать дальнейший план обследования больного и назначить план лечения.

2.11.3. План обследования и лечения

План обследования и лечения больного составляет лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью уточнения клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза.

Во многих лечебных учреждениях с учетом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать утвержденные «Стандарты оказания медицинской помощи» в профильном отделении.

При назначении дополнительных исследований и методов лечения, выходящих за рамки «стандартов», следует обосновать их необходимость в ИБ.

В академической ИБ план обследования и лечения составляется для курируемого пациента с учетом алгоритма обследования больного с данной патологией.

2.11.4. Результаты параклинических исследований

В стационарной ИБ подлинники данных инструментальных и лабораторных ^ исследований (за исключением рентгенограмм) на бланках с заключением соответствующей службы хранятся в кармане, приклеенном изнутри к последнему листу истории болезни, либо результаты лабораторных исследований вклеиваются на специально- отведенном для этой цели месте в ИБ. Сразу же после получения лабораторных данных лечащий врач вносит в дневниковую запись показатели результатов исследований и анализом выявленных отклонений. Протоколы рентгенологических и иных исследований (по решению администрации больницы) вносятся соответствующей службой непосредственно в историю болезни после проведения исследования.

В академической ИБ следует полностью переписать полученные результаты дополнительного обследования в соответствии с планом обследования. Протоколы инструментальных методов обследования (эндоскопическое, ультразвуковое,

рентгенологическое исследование) переписываются полностью, а не только заключение специалиста. После описания каждого результата студент делает заключение о наличие имеющихся отклонениях от возрастной нормы и их связи с заболеванием.

2.11.5. Дифференциальный диагноз

Проанализировав данные анамнеза, жалобы, объективные данные и полученные результаты дополнительного обследования студент проводит дифференциальный диагноз, который поможет исключить другие нозологические формы, протекающие со сходными симптомами.

Дифференциальный диагноз (диагноз путем исключения) - это диагноз, основанный на поисках сходства и различия между данным случаем, и всеми возможными заболеваниями, имеющими общность по главному ведущему симптому с исключением предположений, не выдержавших этой проверки.

Дифференциальный диагноз проводится поэтапно и включает в себя следующие моменты:

• поиск ведущего симптома, который не должен быть слишком общим;

• привлечение для дифференцировки максимального количества других
признаков;

• перечисление всех заболеваний, которые имеют общий с данным случаем
ведущий симптом;

• сравнение признаков анализируемого случая с признаками тех заболеваний,
которые привлечены для дифференциации с констатацией сходства или
различия в каждом конкретном случае;

• исключение всех заболеваний, имеющих наименьшее сходство и различие, по
принципу существенного различия, по принципу исключения через
противоположность и по принципу простого несовпадения признаков.

В академической ИБ достаточно провести дифференциальный диагноз с тремя другими заболеваниями, встречающимися в детском возрасте.

Ведение стационарной ИБ не требует письменного оформления дифференциального диагноза, однако элементы проведенного дифференциального диагноза описываются при обосновании клинического диагноза.

2.11.6. Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз должен быть сформулирован в первые 3 дня пребывания больного ребенка в стационаре. Обоснование клинического диагноза проводится с подробным анализом жалоб, анамнеза жизни и заболевания больного (перечислить кратко, по существу), данных семейного анамнеза, аллергоанамнеза (если есть данные, кратко перечислить); на основании выделенных клинических симптомов и синдромов, с указанием их патогенетической взаимосвязи, а также учитывая полученные данные дополнительного обследования (перечислить отклонения от нормы, выявленные при инструментальном и лабораторном обследовании подтверждающие диагноз); на основании проведенного дифференциального диагноза и исключив другие заболевания (перечислить).

При наличии сопутствующих заболеваний необходимо дать краткое обоснование каждому из них. Имеющиеся осложнения обосновываются отдельно. В структуре диагноза выделяется:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и др.), активности патологического процесса, степени функциональных расстройств; б) осложнения основного заболевания; в) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение). Обязательно проставляется дата установления диагноза. Диагноз формулируется в версии МКБ-10.

В академической ИБ обоснование клинического диагноза приводится после описания дифференциального диагноза.

Заключительный клинический диагноз выставляется при выписке больного из стационара (при переводе его в другое ЛПУ или в случае смерти больного). Диагноз формулируется в развернутом виде в соответствии с требованиями к построению диагноза (название в соответствии с МКБ 10, степень тяжести, стадия или фаза заболевания, степень активности).

В соответствующую графу титульного листа истории болезни вносят:

- основной диагноз, по поводу которого проводилось лечение, и определились его
исход и длительность пребывания в стационаре;

- осложнения основного заболевания;

- сопутствующие диагнозы, отражающие патологию других органов и систем.
Заключительный клинический диагноз может отличаться от клинического диагноза,

однако все изменения должны иметь обоснование в записях ИБ.

В академической ИБ формулировка заключительного диагноза выносится на титульный лист в соответствии с вышеуказанными требованиями сразу после указания Ф.И.О., возраста больного.

Лечение

Данный раздел в академической ИБ описывается подробно. Необходимо расписать режим и диету для данного больного. Дается характеристика диеты, цель ее назначения, сроки ее соблюдения. Указываются рекомендуемые и исключаемые блюда и продукты.

Далее дается характеристика медикаментозной терапии, в следующей последовательности: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия. Дается краткая характеристика препарата (принадлежность к фармакологической группе, механизм действия, показания), выписывается рецепт для каждого препарата, назначенного данному больному, в соответствии с требованиями к написанию рецептов.

В стационарной ИБ лечение записывает лечащий врач в листе назначений. Лист назначений является составной частью ИБ. В листе назначений записывают все назначенные больному лекарственные препараты (с указанием дозы, способа и времени приема, даты назначения и даты отмены), а также наименование лечебных и диагностических манипуляций.

Ведение дневника

Ежедневная запись лечащего врача отражает динамику субъективного состояния больного (изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых симптомов, ^ослабление.или исчезновение имевшихся), фиксируются характеристики физиологических показателей (частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание). Затем приводятся краткие объективные данные по органам и системам и их изменения в динамике за истекшие сутки.

В дневнике должны быть отражены врачебная интерпретация новых клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований; обоснованы изменения в тактике лечения.

В случае ухудшения состояния больного анализируются причины такого ухудшения

(неэффективность или неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты и др.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни намечается план дальнейшего обследования и лечения больного.

При средней и тяжелой степени тяжести состояния больного при необходимости лечащий врач делает в истории болезни повторные записи в течение рабочего дня, при этом указывается время осмотра. Этот больной должен быть оставлен под наблюдение дежурного врача, что обосновывается соответствующей записью в ИБ.

В академической ИБ дневник наблюдений ведется три дня, оформляется в виде таблицы, каждая дневниковая запись должна быть подписана. Образец оформления см. Приложение 6.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз представляет собой краткое изложение всей истории болезни и включает в себя: паспортные данные (фамилия, имя, отчество больного, дата поступления и выписки), основные жалобы, анамнестические данные, дающие представления о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведенного лечения. Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению, диспансерному наблюдению: наблюдение у узких специалистов, режим, диета, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (коммерческое название лекарственных препаратов с указанием дозы, времени приема и длительности применения) или другие методы лечения. При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения.

Выписной эпикриз в стационарной ИБ выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, а третий в виде выписки из истории болезни выдается на руки больному. Обязательно указывается отсутствие (или наличие, указать по какому заболеванию) карантина в отделении за время пребывания ребенка в стационаре.

Выписной эпикриз и выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется печатью отделения.

Поиск по сайту: