К.м.н. Т.Е.Привалова

Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре

(методические рекомендации для студентов лечебного факультета)

г. Краснодар, 2012

УДК 616-039.3-053.2(091):614.21 (075.8) ББК 57.3 А 45

Составители:

Зав. кафедрой госпитальной педиатрии КубГМУ, д.м.н.

Профессор С.А. Шадрин

Доцент кафедры госпитальной педиатрии КубГМУ, к.м.н.,

Доцент Д.В.Сутовская

ассистент кафедры госпитальной педиатрии КубГМУ,

к.м.н. Т.Е.Привалова

Под редакцией профессора С.А.Шадрина

Рецензенты:

Зав. кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС КГМУ, главный врач Детской краевой клинической больницы д.м.н. Е.И. Клещенко,

зав. курсом педиатрии, кафедры терапии с курсом педиатрии КММИ ВСО, к.м.н., доцент А.В. Бернун

«Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре»: методические рекомендации для студентов педиатрического факультета, клинических интернов, ординаторов. Краснодар, КубГМУ, 2012. - 27с.

Методические рекомендации подготовлены в соответствии с типовой учебной программой по «Педиатрии» (2000г).

Методические рекомендации по написанию академической истории болезни по педиатрии предназначены для студентов 4-6 курсов лечебного факультета медицинских вузов. Они необходимы для эффективной работы у постели больного и правильного написания студенческой истории болезни. Так же данные методические рекомендации будут полезны клиническим интернам, ординаторам и молодым специалистам при оформлении врачебной истории болезни в педиатрическом стационаре.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол № 2 от 07.09.2009года.

ПРЕДИСЛОВИЕ

«Педиатрия» как клиническая дисциплина - это один из завершающих этапов обучения в медицинском вузе на лечебном факультете, которая требует знания полного объема курсов нормальной и патологической анатомии и физиологии, фармакологии, пропедевтики детских болезней и других смежных клинических дисциплин. В цикле «Педиатрии», работая у постели больного, студент закрепляет полученные знания на предыдущих курсах и продолжает овладевать навыками обследования больного, а также последовательного и логического отражения полученных данных в медицинской документации. Кроме того, в процессе обучения у студента формируется навыки клинического мышления, необходимые для установления диагноза, назначения лечения и планирования реабилитационных мероприятий и диспансерного наблюдения больного ребенка.

Учитывая значения истории болезни как важнейшего медицинского и юридического документа, очень важно правильно понимать цели и задачи, стоящие перед врачом при ее заполнении. Авторы постарались последовательно отразить алгоритм оформления истории болезни в свете современных требований к ведению медицинской документации в педиатрическом стационаре. В приложениях представлены образцы оформления отдельных разделов (сведения о профилактических прививках, семейный анамнез, диагностический процесс, дневниковые записи).

ВВЕДЕНИЕ

Во время написания истории болезни студент учится правильно получать информацию от больного и соответственно требованиям оформлять медицинскую документацию. Требования к академической истории болезни отличаются от требований к врачебной истории болезни в стационаре.

Для формирования у будущего врача алгоритма обследования больного и развития клинического мышления в академическую историю болезни введены дополнительные разделы, которые не входят во врачебную (опрос жалоб по органам и системам, диагностический процесс: выделение симптомов и синдромов, сведения о проф.прививках, дифференциальный диагноз, литературная справка), некоторые разделы оформляются более подробно (материально-бытовые условия, объективное обследование по системам и органам, лечение).

Не затрагивается рассмотрение таких разделов как информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, оформление отказа от медицинского вмешательства, оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей, запись дежурного врача, оформление листа назначений и температурного листа, осмотров заведующего отделением, запись результатов консилиума, этапный эпикриз, переводной эпикриз, оформление листа нетрудоспособности, статистическая карта выбывшего из стационара больного, с которыми молодые врачи ознакомятся, работая в стационаре за время прохождения интернатуры, ординатуры или первичной специализации.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

История болезни - документ, имеющий большое практическое, научное и юридическое значение. Поэтому ее следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, соблюдая принцип «минимальной достаточности». В ней содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, этиологических и патогенетических факторах, способствующих возникновению и прогрессированию болезни, о результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования и эффективности проводимой терапии.

В период лечения больного в стационаре история болезни находится в непосредственном распоряжении лечащего врача и заведующего отделением, а в их отсутствие — дежурного врача. Место ее хранения определяется соответствующим распоряжением администрации лечебно-профилактического учреждения. После выписки больного из стационара она сдается в архив, где хранится в течение срока, определяемого соответствующими распорядительными документами. Историю болезни ведет лечащий врач и наряду с заведующим отделением несет за нее административную ответственность.

В настоящее время этот документ именуется как «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у). Для простоты изложения в дальнейшем мы будем использовать традиционное название - история болезни (ИБ).

Академическая ИБ оформляется в период курации больного в отделении, в строгом соответствии схеме истории болезни. Она должна быть написана рукописным текстом, - разборчиво, с выделением полей и красной строки.

Академическая ИБ должна быть написана в официально-деловом стиле, который требует предельной точности выражения, исключает разное толкование, не допускает употребление экспрессивных средств речи (слова и фразеологизмы разговорного стиля, просторечные слова, эмоционально окрашенные слова). При оформлении истории болезни допустимы только общепринятые сокращений (например: и т.д., в т.ч., ЦРБ, ДККБ и др.).

2. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Поиск по сайту: