АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Блок дополнительной информации

Читайте также:
  1. C. развитие знаний в форме дообучения на дополнительной последовательности примеров
  2. C. развитие знаний в форме дообучения на дополнительной последовательности примеров
  3. III. Список основной и дополнительной литературы.
  4. Анализ аргументов. Логический анализ информации.
  5. БЛОК ИНФОРМАЦИИ.
  6. БУДУЩЕЕ – ОТ ВАС СКРЫТА ВАЖНАЯ ЧАСТЬ ИНФОРМАЦИИ. УВЕЛИЧЬТЕ РАДИУС ПОИСКА.
  7. В-4. Организация потоков информации.
  8. Виды конфиденциальной информации.
  9. Виды правовой информации.
  10. Влияние распределения шумов по спектру (форма кривой спектральной плотности) на скорость передачи информации.
  11. ВНИМАНИЕ: Будьте очень внимательны при удалении записей из правовых баз, т.к. база построена на основе семьи и может повлечь за собой потерю информации.

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

Практического занятия по внутренним болезням

Для преподавателей и студентов IV курса

Специальность 060101 «Лечебное дело».

Тема: Хронический панкреатит, рак поджелудочной железы

 

Составитель:

К.м.н. доцент Расулова Т.Х.

Принята на заседании кафедры

Зав. кафедрой проф.Вебер В.Р.

___________________________

 

«____»_____________2011г.

 

2011г.

 

 

1. Цель занятия:

1.1. Изучить диагностику и лечение, хронического панкреатита, принципы построения диеты.

1.2. Овладеть профессиональными врачебными навыками обследования пациентов с хроническим панкреатитом, тактикой ведения и лечения данных больных, ведением и оформлением медицинской документации, оценкой1 прогноза заболевания, трудоспособности у этих больных, профилактикой осложнений.

1.3. Ознакомиться с современными достижениями науки и техники в области диагностики и лечения больных с хроническим панкреатитом.

 

2. Основные вопросы темы:

2.1. Диагностика хронического панкреатита.

2.2. Этиология и патогенез хронического панкреатита.

2.3 Клинические варианты хронического панкреатита.

2.4.Лечение хронического панкреатита.

2.5.Диагностика рака поджелудочной железы.

2.6. Клинические варианты течения рака поджелудочной железы.

2.7. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита и рака поджелу-

дочной железы.

 

3. Вопросы контроля исходного уровня знаний студентов.

 

3.1. Дайте определение термина Хронический панкреатит.

3.2. Перечислите диагностические критерии хронического панкреатита.

3.3. Перечислите этиологические факторы хронического панкреатита.

3.4. Перечислите клинические варианты течения хронического панкреатита.

3.5. Перечислите принципы лечения хронического панкреатита

3.6. Перечислите клинические варианты течения рака поджелудочной железы.

3.7. Перечислите дифференциально-диагностические критерии хронического

панкреатита и рака поджелудочной железы.

3.8. Перечислите основные принципы лечения рака поджелудочной железы.

 

 

Блок дополнительной информации.

Хронический панкреатит — прогрессирующее вос­палительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Распространённость

Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. На 100000 населения за год регистрируется 7—10 новых случаев заболевания хроническим панкреатитом. Эпиде­миологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость росла во всех странах в последнюю четверть XX века. Это связывают с ростом алкоголизма, учащением случаев желудочно-кишечных болезней и заболеваний желчевы-водящих путей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы хронического панкреатита.

• Хронический кальцифицирующий панкреатит — наиболее частая форма, на её долю приходится от 49 до 95% всех панкреатитов.

• Хронический обструктивный панкреатит — вторая по частоте форма хронического панкреатита.

• Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит — возникает редко.

ЭТИОЛОГИЯ

• Алкоголь — основной этиологический фактор, осо­бенно у мужчин. Алкогольный панкреатит диагно­стируют у 25—50% всех заболевших. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80—120 мл чистого этанола на протяжении 3—10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хронического панкреатита.

• У 25—40% больных (в основном женщин) причиной развития хроническо­го панкреатита являются заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы).

• Заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли).

• Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание). Хронический панкреатит возникает при употреблении менее 30 г жира и 50 г белка в сутки. После периода недостаточного питания поджелудоч­ная железа становится более уязвимой к действию других этиологических факторов, в частности алкоголя.

• Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот (лизина, цистеина, аргинина, орнитина и др.) приводят к развитию особой формы заболевания — врождённого (семейного) хронического панкреатита.

• На поджелудочную железу могут воздействовать токсические вещества (например, растворители), ЛС (азатиоприн, гидрохлортиазид, фуросемид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены, сульфаниламиды, тетраци­клин, НПВС).

• Гиперлипидемия.

. Развитие хронического панкреатита возможно в условиях длительной гиперкальциемии, например при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола.

• Инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит).

• Травмы поджелудочной железы, в том числе операционные.

• Наследственная предрасположенность. В семьях, где есть больные хрони­ческим панкреатитом, вероятность его развития выше, чем для населения в целом. Отмечено частое сочетание заболевания с группой крови 0(1).

ПАТОГЕНЕЗ

Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкре­атита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге — фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление пан­креатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерханса развивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клинически это может проявится развитием как гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона), так и сахарного диабета (из-за недостаточности инсулина).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным дольковым поражением поджелудочной железы. Протоки, в основном мелкие, атрезированы или стенозированы, в их просвете обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни. Ацинарная ткань атрофирована, иногда обнаруживают кисты и псевдокисты.

Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного или крупных протоков поджелудочной железы. Поражение подже­лудочной железы возникает выше места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков.

Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы. При этой форме отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в подже­лудочной железе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Болевой синдром

Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимуществен­ного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы.

• Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы.

• При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области.

• При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара.

• При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

Боли возникают или усиливаются через 40—60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация болей в область сердца, в левую лопатку, левое плечо (что имитирует стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. По характеру боли могут быть внезапными, острыми, с постепенным усилени­ем или постоянными, тупыми, давящими, усиливающимися после еды.

Диспепсический синдром

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Эти признаки связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется на­рушением процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избы­точного микробного роста в тонкой кишке. В результате у больных появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодиче­ская рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза.

• Ранним признаком экзокринной недостаточности поджелудочной желе­зы служит стеаторея. Лёгкая стеаторея, как правило, не сопровождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются по­носы от 3 до 6 раз в сутки, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. Однако если больной уменьшает приём жирной пищи или при лечении использует панкреатические ферменты, то стеаторея уменьша­ется и даже может исчезнуть. Значительно реже у больных хроническим панкреатитом наблюдаются водянистые поносы.

• У значительной части больных отмечают похудание вследствие нарушения процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также в связи с потерей аппетита, строгой диетой, иногда даже голоданием из-за боязни спровоцировать болевой приступ.

• Дефицит жирорастворимых витаминов (витамина A, D, Е и К) возникает редко, преимущественно у больных с тяжёлой и продолжительной стеатореей. У части больных хроническим панкреатитом возникает дефицит витамина В12. Однако клинические признаки недостаточности витамина В12 встречаются редко, так как назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых этим витамином, очень быстро компенсирует указанное нарушение.

Эндокринная недостаточность

Примерно у 1/3 больных выявляют расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, у половины из них наблюдают клинические при­знаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

В зависимости от формы заболевания один из вышеперечисленных синдро­мов может преобладать.

• Постоянный болевой синдром характерен для хронического обструктивного панкреатита.

• Для хронического воспалительного панкреатита характерны медленно про­грессирующие признаки экзокринной и эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

• Для хронического кальцифицирующего панкреатита характерно рециди­вирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит с выраженным болевым синдромом.

При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глос­сит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выяв­ляется у половины больных. Определяется положительный френикус-симптом.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы исследования используют для выявления воспали­тельного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и опреде­ления степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа.

Выявление воспалительного процесса и оценка его активности

• В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

• Повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трип­сина и липазы (более специфично, чем определение амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале.

• Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидро­карбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого двенадцати­перстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хроническо­го панкреатита и гипосекреторный — при развитии фиброза железы).

Выявление экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Исследование кала. Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжёлой панкреатической недостаточности).

Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреозимина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бед­ного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин, после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчёта 1 ЕД/кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки ещё в течение 80 мин.

ПАБК-тест (бентираминовый) оценивает результат приёма 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина. Сульфаниламиды, мясо, брусника, панкреатические фер­менты искажают результаты исследования.

• Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секре­тина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Сок двенадцатиперстной кишки собирают в течение 2 ч — 30 мин до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин после него (стимулированная секреция).

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводит­ся к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы исследования направлены на визуализацию из­менений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных жёлчных протоков, главного панкреатического протока. Так­же инструментальные методы важны для исключения объёмных образований поджелудочной железы (опухоли, кисты).

Выявление изменений размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы

• Рентгенологические методы исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет обнаружить кальцинаты в ткани поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием выявляет дискинезию, дуоденостаз, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки. Дуоденография в условиях гипотонии (рентгенологическое иссле­дование в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличе­ние головки поджелудочной железы.

• УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы, псевдокист.

• КТ используют при недостаточной информативности предыдущих методов.

Визуализация зоны большого дуоденального сосочка и крупных жёлчных протоков

Проводят ФЭГДС с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, вну­тривенную холеграфию, радионуклидную холецистографию.

Выявление изменений в большом протоке поджелудочной железы

С этой целью используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Данное исследование позволяет обнаружить признаки диффузных изменений протоковой системы: чередование расширений и сужений большо­го панкреатического протока, извилистость и неровность стенок, деформацию боковых ответвлений.

Исключение объёмных процессов

Используют в первую очередь УЗИ, КТ, биопсию железы, а в части случаев ангиографию сосудов поджелудочной железы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болез­нью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хро­ническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.

Язвенная болезнь

В пользу язвенной болезни говорят данные анамнеза, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие поносов. При пальпации обнаружива­ют локальную болезненность в эпигастрии, при исследовании желудочного со­ка — гиперсекрецию (косвенный признак язвенной болезни). При рентгенологи­ческом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные изменения.

Холецистит

О холецистите свидетельствуют характерный болевой синдром в правом подре­берье с иррадиацией вправо и вверх, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Грекова—Ортнера, Мерфи. Для диагностики калькулёзного холецистита высокоинформативны УЗИ и холецистохолангиография. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают харак­терные изменения.

Энтерит, колит

Для энтерита и колита характерно отсутствие выраженных нарушений внеш­ней и внутренней секреции поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое и бактериоло­гическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки.

Абдоминальный ишемический синдром

Диагноз абдоминального ишемического синдрома может быть поставлен на основании выслушивания систолического шума в эпигастральной области и обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, выявляемых на селективных аортограммах в прямой и косой проекциях.

Рак поджелудочной железы

Диагноз рака поджелудочной железы уточняют при проведении УЗИ, се­лективной ангиографии, КТ, биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ.

Лечение

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (уровень амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, прове­дение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Снижение панкреатической секреции достигается применением диеты и ЛС.

Диета

Она не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы. При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначают голод {нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреати­ческой секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), которое способствует уменьшению интоксика­ции, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе осуществляют аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Если рН желудочного сока ниже 4,0, парентерально вводят блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг 4 раза в сутки или фамотидин 20 мг 4 раза в сутки) или пирензепин (10 мг 4 раза в сутки). Через 3—5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, неболь­шими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы (жиры, кислые продукты), молочных продук­тов, богатых кальцием (творог, сыр). В составе суточного рациона должно быть 80—120 г легкоперевариваемых белков (яйца, отварное мясо, рыба), 80 г жиров (из них 70% растительных, 30% животных), 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исклю­чают сырые овощи. Запрещены алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки.

Лекарственные средства

Поскольку одним из механизмов стимуляции панкреатической секреции является повышенное выделение соляной кислоты, при хроническом панкре­атите применяют препараты, уменьшающие желудочную секрецию. Обычно используют невсасывающиеся антациды (алюминий-магнийсодержащие), се­лективные л*-холиноблокаторы (пирензепин), блокаторы Н2 -рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) в обычных дозах. Также используют средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани. Обычно применяют апротинин (трасисол в дозе не менее 100000 ЕД/сут, контрикал 20000-40000 ЕД/сут, гордокс 50000-100000 ЕД/сут). Эти препара­ты применяют при выраженных обострениях хронического панкреатита (боле­вой синдром, гиперамилаземия, гиперамилазурия) внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту после разведения в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия курсом 7—10 дней. Так­же используют кислоту аминокапроновую по 100 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутривенно капельно курсом 5—10 дней. Кроме того, применяют средства, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной желе­зы (.м-холиноблокаторы и миотропные спазмолитики). При диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2—3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки.

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Если болевой синдром связан с поражением паренхимы и капсулы под­желудочной железы без вовлечения в процесс главного протока, выражен­ный обезболивающий эффект достигается уже после проведения лечебных мероприятий, направленных на снижение панкреатической секреции. Выра­женность болевого синдрома уменьшают и ферментные препараты.

• Если болевой синдром сохраняется, назначают ненаркотические анальге­тики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами.

• При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить нар­котические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50—100 мкг 2 раза в день подкожно.

• При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3—4 дней. Если в течение недели ин­тенсивность болевого синдрома существенно не уменьшается даже при использовании наркотических анальгетиков, необходимо искать другие причины его возникновения (осложнения панкреатита, опухоль подже­лудочной железы) или думать о наличии наркотической зависимости.

 

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорригирована диетой. Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и умень­шением массы тела.

• Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочно­го сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка (табл. 43-1). Предпочтение нужно отдавать микрогранулированным формам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше и хорошо смешивающимся пищевым химусом.

• Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недо­статочности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нор­мального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 20000-30000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.

• Ферментные препараты назначают пожизненно. Дозы можно уменьшать при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увели­чивать при расширении диеты. Показатель правильно подобранной дозы ферментов — стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диа­реи, стеатореи и креатореи.

• При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) их увеличение нецелесообразно. Причинами могут быть со­путствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кис­лот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. При низком рН содержимого двенадцатиперстной кишки рекомендуют приём ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов гистамина, блокаторами «протонного насоса «

 

 

  1. Вопросы и тесты рейтингового контроля.

5.1. Нормальная активность амилазы в сыворотке крови составляет,

а) 2-8 мг\мл,

б) 12-32 мг\мл,

в) 0 мг\мл
г) 4 мг\мл,

д) 8 мг\мл.

5.2. Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу характерна

для симптома,

а) Воскресенского,

б) Мейо-Робсона,

в) Менделя,

г) Грея-Тернера.

5.3. Развитие метеоризма у больных хроническим панкреатитом обусловлено,

а) сдавлением двенадцатиперстной кишки отечной головкой поджелудочной

железы,

б) частой неукратимой рвотой,

в) дефицитом панкреатических гормонов.

г) ферментативной недостаточностью поджелудочной железы.

5.4. Больному панкреатитом в первые сутки назначают,

а) стол№ 15,

б) стол №5п,

в) стол №9,

г) стол № 10,

д) стол № 0 (нулевая диета).

5.5. Признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы при хрони-

ческом панкреатите,

а) желтуха,

б) частые потери сознания,

в) высокое содержание глюкозы в крови и моче,

г) увеличение печени,

д) креаторея, стеаторея.

5.6. Больной в течение 15 лет страдает хроническим панкреатитом. Укажите прос-

Тейший способ обнаружения кальциноза поджелудочной железы.

а) лапаротомия,

б) лапароскопия,

в) ирригоскопия,

г) холангиография,

д) обзорная рентгенография брюшной полости.

5.7. Укажите симптомы, характерные для нарушения внешнесекреторной функции

поджелудочной железы,

а) сухость кожных покровов,

б) гипергликемия,

в) снижение массы тела, креаторея, стеаторея.

Г) расширение вен передней брюшной стенки.

д) почечно-печеночная недостаточность.

5.8. Укажите лабораторный тест исследования внутрисекреторной функции под-

желудочной железы.

а) глюкоза крови.

б) секретин крови,

в) панкреозимин крови.

г) адреналин крови.

Эталоны ответов:

5.1. –б, 5.2.-б, 5.3.- г, 5.4.-д, 5.5 – в, 5.6.-д, 5.7.-в, 5.8.- а.

  1. Перечень практических навыков.

Расспрос больного с хроническим панкреатитом, выявление в анализе факторов риска, способствующих более тяжелому течению панкреатита, врачебный физический осмотр больного и выявление основных симптомов и синдромов хронического панкреатита. Постановка предварительного диагноза, составление плана обследования общеклинического и лабораторно-инструментального конкретного больного. Составление плана лечения. Интерпретация и оценка результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования. Проведение дифференциальной диагностики хронического панкреатита с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Постановка клинического диагноза. Назначение лечения с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. Профилактика хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

 

  1. Самостоятельная работа студентов:

В соответствии с темой занятия студенты осуществляют микрокурацию тематических больных с последующим клиническим докладом.

Работа с источниками информации по теме, с методическими пособиями на кафедре, с учебной и периодической литературой в библиотеке в свободное от занятий время.

 

8. Литература:

8.1. ОСНОВНАЯ:

  1. Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─ 675с.
  2. Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.
  3. Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
  4. Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM

 

8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1. Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.
  2. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.
  3. Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
  4. Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.

5. Крулев К.А. О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─ СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.

6. Лонгмор, Марри Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.

7. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.

8. Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─ 734 с.

9. Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.

10. Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.

11. Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.

12. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.

13. Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.

14. Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.

15. Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.

16. Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.

17. Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.

18. Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.

19. Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.

20. Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с

21. Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.

  1. Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
  2. Руксин В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.

24. Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.

  1. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с
  2. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/ Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.
  3. Трухан Д.И. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.
  4. Аверьянова Н.И. Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.
  5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.
  6. Горяйнов А.А. Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.
  7. Носков С.М. Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 330 с.
  8. Бурдули Н.М. Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.
  9. Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.
  10. Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
  11. Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.
  12. Басиева О.О. Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.
  13. Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев, О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
  14. Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─ 483 с.
  15. Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.
  16. Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
  17. Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с
  18. Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.
  19. Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.
  20. Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.
  21. Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.

 

 


Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.029 сек.)