НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ (ЭНУРЕЗ)

ГЛАВА 16. ДРУГИЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Ночное недержание мочи (энурез) - это непроизвольное подтекание мочи в ночное время. Это одно из самых частых функциональных расстройств у детей. Диагностировать энурез можно только в том возрасте, когда у детей уже сформировался контроль над мочевым пузырем, т. е. в возрасте старше 3 лет.

Эпидемиология. Частота энуреза наибольшая у маленьких детей и постепенно уменьшается с возрастом. Чаще энурез наблюдается у мальчиков, чем у девочек, соотношение составляет примерно 3: 2.

Обследования нескольких тысяч детей показали, что в 5-летнем возрасте энурезом страдают 18 % мальчиков и 15 % девочек, в 7-летнем - 16 и 14 %, в 9-летнем - 8 и 8,5 %, в 11-летнем - 8 и 4 %, в 13-летнем - 4 и 2,5 % соответственно.

Приблизительно у 15 % детей с энурезом в течение одного года наблюдается спонтанная ремиссия, т. е. исчезновение ночного недержания мочи даже при отсутствии лечения. При этом вероятность спонтанного излечения в течение одного года составляет примерно 14 % в возрасте от 5 до 9 лет, 16 % - от 10 до 14 лет и 16 % - от 15 до 19 лет. К 15-летнему возрасту частота энуреза составляет только 1-2 %, ак 18-летнему - менее 1 %. У взрослых частота энуреза не превышает 0,5 %.

Как отмечено, с большой вероятностью энурез бесследно исчезает у большинства детей к подростковому возрасту. Однако, став взрослыми, такие люди имеют несколько большую вероятность развития проблем с мочеиспусканием.

В многочисленных исследованиях показано, что энурез в детском возрасте является существенным фактором риска возникновения дисфункций мочевого пузыря.

Классификация. Энурез подразделяют на первичный и вторичный. Под первичным энурезом понимается состояние, при котором ночное недержание мочи наблюдается с самого детства, без «светлых» промежутков. Если у ребенка в какой-либо период, по крайней мере, в течение 6 месяцев, ночное подтекание мочи отсутствовало, а затем появилось, то говорят о вторичном энурезе. Первичной формой заболевания страдают примерно 75-80 % всех больных с энурезом.

Выделяют также неосложненный и осложненный энурез. При неосложненном энурезе ночное подтекание мочи служит единственным проявлением заболевания, при осложненном имеются и другие симптомы: учащение мочеиспускания, императивные позывы и недержание мочи в дневное время. Осложненной формой страдают около 15 % больных с энурезом.

Этиология и патогенез. Причины развития энуреза до конца не ясны. Однако известно, что к этому состоянию может приводить сочетание разных факторов: замедление созревания центральной нервной системы у детей, нарушение суточного ритма выработки антидиуретического гормона, отягощенная наследственность, нарушения поведения ребенка, пороки развития спинного мозга, инфекции мочевых путей.

Основная теория развития энуреза - нарушение своевременного развития рефлекторного контроля мочеиспускания. В норме у детей к 3-4 годам формируется произвольный контроль мочеиспускания, и они получают возможность сознательно начинать мочеиспускание или тормозить начавшийся позыв. Однако у некоторых функциональное созревание центральной нервной системы и формирование нормального контроля мочеиспускания затягиваются. Из-за этого может наблюдаться достаточно длительно ночное, реже дневное, непроизвольное мочеиспускание. Наличие так называемой спонтанной ремиссии, т. е. исчезновение энуреза даже в отсутствие лечения, свидетельствует о завершении формирования неврологического контроля мочеиспускания. Важный довод в поддержку теории развития энуреза - то, что нарушение произвольного мочеиспускания очень часто сочетается с другими проявлениями задержки развития ребенка, например, более медленным формированием контроля над опорожнением кишечника, поздним развитием речи и ходьбы.

Вероятность наличия энуреза значительно выше у детей с нарушением гормональной регуляции водного обмена - отсутствием суточного ритма выделения антидиуретического гормона. Если у детей не имеется ночных и дневных различий в уровне антидиуретического гормона, то объем образующейся ночью мочи значительно больше нормы. Следствием этого является значительное растяжение мочевого пузыря ночью, что в сочетании с нарушением нервной регуляции нижних мочевых путей часто приводит к непроизвольному истечению мочи.

В развитии энуреза большую роль играет отягощенная наследственность. Вероятность энуреза у детей, чьи родители им не страдали, составляет 15 %. Установлено, что риск появления энуреза у ребенка значительно выше, если хотя бы у одного из родителей в детстве был энурез. В таких семьях вероятность энуреза у ребенка оценивается в 44 %. Если же у обоих родителей в детстве был энурез, то она составляет уже 77 %. При этом у таких детей отмечается задержка установления нормального ночного контроля мочеиспускания в среднем на 1,5 года по сравнению с обычными детьми. Проведенные в последние годы генетические исследования показали, что ген, ответственный за наследуемый энурез, может быть локализован на хромосоме 13q.

Установлено, что энурезу способствует нарушение поведения ребенка. Энурез у детей часто сочетается с различными психологическими отклонениями, проявляющимися в раздражительности, невнимательности, плаксивости, иногда агрессивности. Возможно, само наличие энуреза, а особенно неправильная реакция на недержание мочи со стороны окружающих, могут приводить к каким-либо эмоциональным расстройствам.

Отмечено, что энурез, особенно вторичный, чаще встречается у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, например циститом. Важность этого фактора подтверждается также тем, что иногда ночное недержание мочи исчезает только после назначения адекватной антибактериальной терапии.

Известна связь между энурезом и пороками развития спинного мозга, наиболее часто spina bifida и менингомиелоцеле. Однако какие-либо неврологические отклонения отмечаются у очень незначительного числа детей с энурезом, приблизительно у каждого десятого. Кроме того, эффективность лечения энуреза практически не зависит от наличия каких-либо врожденных отклонений, поэтому, хотя пороки развития и являются фактором риска развития энуреза, их значение, по-видимому, невелико.

Симптоматика и клиническое течение. Ночное подтекание мочи во сне - единственный симптом при неосложненной форме энуреза. Частота подтекания может быть разной: от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь. При осложненном энурезе, наряду с ночным недержанием мочи, у пациента отмечаются учащение мочеиспускания, императивные позывы и дневное недержание мочи. Характерные особенности больных с энурезом - наличие неврозов и эмоциональная лабильность. Выраженность невротических реакций напрямую связана с тяжестью энуреза.

Диагностика. Тщательно собранный анамнез может помочь в установлении причин развития энуреза. При осмотре больного необходимо обратить внимание на состояние кожи внутренних поверхностей бедер, наружных половых органов. Из лабораторных методов исследования выполняют общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, пробу Зимницкого. Необходимо подсчитать количество мочеиспусканий и императивных позывов за сутки (дневник мочеиспускания). Неврологическое обследование поможет выявить изменения органического или функционального характера со стороны нервной системы.

При цистоскопии у больных с энурезом в некоторых случаях выявляют уменьшение емкости мочевого пузыря, трабекулярность стенки, положительный симптом Алексеева-Шрамма (зияние шейки мочевого пузыря). Цистометрия иногда позволяет обнаружить снижение максимального цистометрического объема и непроизвольную активность детрузора. Это особенно характерно для осложненного энуреза. Рентгенография области турецкого седла позволяет выявить патологические изменения гипофиза. На обзорной рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника можно обнаружить незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков (spina bifida).

Лечение. Существуют два важнейших взаимодополняющих направления в лечении энуреза - мотивационная психотерапия и фармакотерапия. В лечении детей с энурезом чрезвычайно важна роль родителей. Их отношение к проблеме может иметь решающее влияние на эффективность терапии. Крайне отрицательно сказываются как на течении энуреза, так и на психике ребенка попытки родителей наказывать его за неспособность удержать мочу. Подобные «воспитательные» меры могут свести к нулю весь эффект проводимого лечения.

Мотивационная психотерапия имеет особенно большое значение при лечении детей, поскольку психологическое состояние ребенка существенно влияет на успех лечения. Мотивационная психотерапия - комплекс мероприятий, направленный на привлечение ребенка к процессу лечения. Наиболее простой и эффективный метод мотивационной терапии заключается в поощрении ребенка за каждую «сухую» ночь.

Медикаментозная терапия - второе основное направление лечения энуреза. Наиболее эффективны антихолинергические препараты - оксибутинин (дриптан), солифенацин и трициклические антидепрессанты (имипрамин). Эти лекарственные средства способствуют повышению функциональной емкости мочевого пузыря и снижению его спонтанной активности ночью. Дозы препаратов выбирают с учетом возраста ребенка. В случаях, когда применение указанных препаратов недостаточно эффективно, а это наблюдается примерно у одной трети

больных, в комплексную терапию необходимо включать синтетический аналог антидиуретического гормона (десмопрессин), способствующий снижению объема образующейся ночью мочи, что может уменьшить и выраженность энуреза.

Эффективность лечения энуреза достаточно высока. Методами терапии можно добиться полного прекращения ночного недержания мочи у девяти из десяти детей с энурезом. Длительность лечения и количество курсов терапии может существенно различаться. Рекомендуется продолжать терапию до тех пор, пока проявления энуреза будут отсутствовать не менее четырех недель. В конце курса лечения при отсутствии ночного недержания мочи в качестве провокации можно использовать преднамеренное увеличенное потребление жидкости вечером. Если при этом проявления энуреза не возобновились, дозы препаратов можно постепенно снижать и затем полностью их отменить. О полном успехе лечения можно говорить только в тех случаях, когда в течение двух лет после его окончания не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Общепринято определение недержания мочи как состояния, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой для больного.

Классификация. Недержание мочи можно разделить на уретральное и экстрауретральное (внеуретральное). При уретральной форме моча непроизвольно подтекает естественным путем, т. е. через мочеиспускательный канал. При второй форме недержания моча подтекает каким-либо иным путем, например через пузырно-влагалищный свищ. Основными причинами экстрауретральной формы недержания мочи служат пороки развития мочевых путей и их травматические повреждения. Экстрауретральное недержание мочи характеризуется отсутствием позывов на мочеиспускание и связи с какими-либо внешними факторами, например физической нагрузкой. Полное избавление от такой формы недержания мочи возможно только оперативным путем.

Значительно чаще встречается уретральное недержание мочи. Его можно разделить на следующие типы: стрессовое, ургентное, смешанное и недержание переполнения.

Стрессовое недержание мочи представляет собой непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действий, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения или сверхрастяжения мочевого пузыря. Последняя часть определения указывает на то, что нарушения со стороны собственно мочевого пузыря не вовлечены в развитие этого типа недержания мочи. Характерная особенность стрессового недержания мочи - отсутствие позыва на мочеиспускание. Под стрессом в данном определении понимается не сильное нервное потрясение, а какая-либо физическая нагрузка, приводящая к повышению внутрибрюшного давления.

Наиболее частая причина стрессового недержания мочи - гиперподвижность или значительное смещение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря во время напряжения, которое наблюдается у женщин с ослаблением мышц тазового дна. Вторая по частоте причина стрессового недержания мочи - недостаточность наружного уретрального сфинктера. Уретральная недостаточность может быть врожденной или приобретенной, например, после травм. У мужчин стрессовое недержание мочи чаще всего возникает после операции на предстательной железе.

Наряду со стрессовым, часто наблюдается ургентное недержание мочи, характеризующееся непроизвольным ее подтеканием, связанным с сильным, неудержимым позывом на мочеиспускание. Такой позыв обозначают как императивный. Причина возникновения этой формы недержания мочи - гиперактивность мочевого пузыря.

Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего наблюдается сочетание симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. Менее частой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения, связанное с переполнением и перерастяжением мочевого пузыря, чаще всего из-за нарушения оттока мочи из него.

Диагностика. Основные задачи, решаемые при диагностике причин недержания мочи: объективное подтверждение недержания, определение типа недержания, выявление факторов, способствующих недержанию или вызывающих его. При обследовании больных с недержанием мочи необходимо придерживаться некоторых правил. Во-первых, должна применяться активная тактика, т. е. врач должен выяснить у пациента, есть ли у него проблемы с мочеиспусканием, так как зачастую больные из-за ложной стыдливости и психологических особенностей могут не предъявлять жалоб. Во-вторых, кроме обычного, проводят уродинамическое обследование пациентов с недержанием мочи, оценивают состояние и функцию почек и верхних мочевых путей. Для выявления причины заболевания часто требуется привлечение гинеколога и невропатолога.

При оценке жалоб больного и сборе анамнеза заболевания необходимы тщательная детализация симптомов, связанных с дисфункциями нижних мочевых путей, и подробный анализ перенесенных заболеваний и проводимого лечения. При опросе необходимо выяснить, сопровождается ли недержание мочи ощущением позыва на мочеиспускание, какие факторы провоцируют подтекание мочи (физическая нагрузка, звук падающей воды и др.), время суток (например, вечер). Помимо этого, выясняют наличие учащения мочеиспускания и императивных позывов, давность проблем с мочеиспусканием, наличие энуреза в прошлом, наличие других нарушений мочеиспускания (например, ослабление струи мочи). Важную роль играют наличие, характер и локализация болевых ощущений во время или вне акта мочеиспускания; была ли или имеется гематурия. Для определения причины недержания мочи надо выяснить объем потребляемой пациентом жидкости, наличие нарушений функции кишечника, расстройств сексуальной функции, характер предыдущего лечения недержания мочи, его эффективность и переносимость.

При первом общении с больным необходимо просить его заполнить дневник мочеиспускания, по крайней мере, в течение трех дней, что позволяет объективно оценить частоту мочеиспускания и императивных позывов, количество эпизодов недержания мочи.

Физикальное обследование при недержании мочи имеет большое значение. Необходимо проводить пальпацию и перкуссию передней брюшной стенки для выявления образований, чувствительности и напряженности в надлобковой области, а также оценки количества остаточной мочи. Осмотр и пальпацию наружных половых органов у мужчин выполняют для выявления пороков их развития, а также мацерации кожи полового члена. Ректальное пальцевое исследование необходимо для определения чувствительности кожи промежности и области анального сфинктера, тонуса анального сфинктера, а у мужчин также для оценки состояния предстательной железы. Оценивают сохранность тазовых рефлексов: анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), бульбокавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при сжимании головки полового члена или клитора) и кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при прикосновении к коже в перианальной области).

У женщин особое значение имеет исследование тазового дна: оценивают состояние и чувствительность кожи промежности, наличие опущения тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, пролапс матки, опущение передней стенки влагалища), тонус перинеальных и перивагинальных мышц. Пальпируют уретру через переднюю стенку влагалища для выявления образований в мочеиспускательном канале (дивертикула, кисты, опухоли уретры). Для оценки гиперподвижности уретры во время исследования тазового дна больную просят напрячься и покашлять - при стрессовом недержании возможно подтекание мочи. Исследования проводят при умеренно наполненном мочевом пузыре.

Всем больным с недержанием необходимо выполнять общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови. С помощью УЗИ оценивают количество остаточной мочи.

Цистоскопию проводят для выявления органических причин дизурии (например, опухоли и камней мочевого пузыря). УЗИ почек проводят для оценки сохранности ее паренхимы и выявления расширения чашечно-лоханочной системы. При УЗИ мочевого пузыря можно обнаружить камни, дивертикул, опухоль мочевого пузыря.

Экскреторную урографию проводят пациентам, у которых при УЗИ выявлена пиелоэктазия. Для оценки состояния мочевого пузыря применяют восходящую или нисходящую цистографию, причем рекомендуется выполнять снимок как в покое, так и при напряжении передней брюшной стенки. При этом можно выявить подвижность или фиксированность шейки мочевого пузыря, воронкообразность шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала, наличие и степень цистоцеле. При выполнении микционной цистоуретрографии можно выявить дивертикул уретры, препятствия оттоку мочи по уретре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Уродинамические методы исследования наиболее важны при выявлении причин недержания мочи. Цистометрия - наиболее точный метод оценки функционального состояния мочевого пузыря. При цистометрии оцениваются чувствительность, емкость и растяжимость мочевого пузыря, а также наличие и амплитуда как произвольных, так и непроизвольных сокращений детрузора. На основании данных цистометрии устанавливают диагноз гиперактивности мочевого пузыря. Профиль уретрального давления измеряют в покое и при стресс-провокации (кашле). Уретральное давление в покое определяют для выявления недостаточности уретрального сфинктера. Динамическую оценку уретрального и внутрипузырного давления используют для выявления признаков стрессового недержания мочи. Высока информативность видеоуродинамического исследования, в котором сочетаются уродинамический и рентгенологический методы. Электромиографию уретрального сфинктера используют для диагностики его повреждения и нарушения иннервации.

Лечение. Выбор метода лечения недержания мочи зависит от многих факторов. К ним относят тип недержания мочи, его тяжесть, пол и возраст больного, сопутствующие заболевания. Необходимо учитывать также результаты использованных ранее методик лечения. Все методы лечения недержания мочи можно разделить на три направления: медикаментозное, немедикаментозное и оперативное.

У больных с ургентным недержанием мочи чаще всего используют медикаментозное лечение самостоятельно или в сочетании с немедикаментозными методиками. Основную группу лекарственных средств, применяемых при ургентном недержании мочи, составляют антихолинергические препараты: оксибутинин (дриптан), солифенацин (везикар), троспия хлорид (спазмекс) и др. Длительность лечения обычно составляет три месяца, иногда возникает необходимость в повторных курсах терапии. Для повышения эффективности медикаментозную терапию сочетают с немедикаментозным лечением. К последнему относят тренировку мочевого пузыря и выполнение специальных упражнений для мышц тазового дна. Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т. е. пациент должен мочиться через определенный интервал времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на постепенное увеличение этого интервала. Другая немедикаментозная методика лечения больных с ургентным недержанием мочи предусматривает упражнения для мышц тазового дна. Эффективность этого вида лечения основана на наличии анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов - рефлекторного торможения сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях соответственно наружных анального и уретрального сфинктеров.

Лечение стрессового недержания мочи может быть как консервативным, так и оперативным. Последнее преобладает. Консервативное лечение назначают в основном больным молодого возраста при легкой степени недержания мочи. Оно заключается в проведении курса упражнений для мышц тазового дна. Оперативные методы можно разделить на несколько типов: слинговые операции, пластика влагалища, подвешивающие операции. Слинговые (петлевые) операции выполняют у женщин, причиной стрессового недержания мочи у которых является уретральная недостаточность. Проведением под уретрой «петли» из собственных или синтетических тканей и ее фиксацией достигается увеличение внутриуретрального давления после операции и прекращение недержания мочи. Так называемые подвешивающие операции проводят при опущении тазовых органов из-за ослабления тазового дна. Восстановление нормального положения тазовых органов способствует удержанию мочи. Пластику влагалища применяют для укрепления стенки влагалища, ее часто применяют при цистоцеле и ректоцеле. Мужчинам с поврежденным уретральным сфинктером и возникшим вследствие этого недержанием мочи также выполняют слинговые операции или устанавливают искусственный уретральный сфинктер.

Поиск по сайту: