I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

3. Возраст.

4. Место жительства.

5. Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность.

6. Дата поступления.

А. СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

II. Ж А Л О Б Ы

1. Краткое перечисление жалоб (что беспокоит больного).

В этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые больным в день курации (осмотра), и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения к врачу.

Варианты вопросов:

1. Что Вас беспокоит? На что вы жалуетесь?

2. Покажите или опишите, пожалуйста, где возникают боли (Выясняется точная локализация и иррадиация болезненных явлений).

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.), чем сопровождается.

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление?

2. Детализация жалоб.

По приведенной примерной схеме наиболее частых симптомов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

РАСПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ (жалобы по системам):

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ДЫХАНИЕ: через нос (свободное, затруднено).

НАСМОРК: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух.

ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанья в горле.

ГОЛОС: звучный, беззвучная речь (афония).

КАШЕЛЬ: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодичесий, приступообразный), условия появления (усиливается в какое время суток или время года).

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто–гнойная, гнойная, и т.д.), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови, отходит легко или с трудом; положение тела, способствующее наилучшему отхождению мокроты (увеличивается ли при изменении положения тела); запах.

КРОВОХАРКАНЬЕ: время появления, частота, количество крови (кровь, смешанная с мокротой в виде прожилок, сгустками, одна кровь), жидкая, цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья (физический труд, кашель, перегревание).

БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), связь болей с дыхательными движениями, с переменой положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль.

ОДЫШКА: условия возникновения (при физической нагрузке: появляется при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору или при ходьбе по ровному месту; в покое, при волнении, при кашле, зависимость от приема пищи и другие причины), характер одышки (при вдохе - инспираторная, при выдохе - экспираторая, смешанная).

УДУШЬЕ: время и условия возникновения, интенсивность, продолжительность приступов, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой или сухой; хрипы, слышимые на расстоянии пациентом и окружающими - дистанционные хрипы и др.), чем облегчается (купируется) удушье, положение больного при возникновении удушья (сидя, лежа), положение, при котором выраженность удушься уменьшается.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

БОЛИ В ПРЕКАРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д. – просят больного точно указать зону болей); характер (чувство тяжести, сжимающий, колющий, жгучий, давящий, ноющий и т.д.); интенсивность (слабые (тупые), умеренные, сильные (острые), очень сильные); периодичность (постоянные, периодические или приступообразные); иррадиация (в левую руку, лопатку, шею, плечо, без иррадиации); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю); время появления; продолжительность (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются (ощущение страха смерти, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.); условия возникновения (при физической нагрузке, при волнении, движении, изменении внешней температуры, в покое, во сне, при ходьбе и т.д., без видимой причины); связь с определенными движениями, положением, дыханием; чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики) и через какое время. Неприятные ощущения в области сердца (тяжесть, «заложенность» в груди; боли, появляющиеся при случайном надавливании, в том числе одеждой и т.д.).

Ощущение пульсации или спазма сосудов: ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье; спазм сосудов голени - перемежающаяся хромота; ощущение мертвого пальца.

ОДЫШКА: периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы (головокружение, потери сознания, одышка); от чего и через какое время проходят.

ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ: характер (инспираторный, экспираторный, смешанный); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы (клокотание в груди, отхождением пенистой розовой мокроты); от чего и через какое время проходят.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ: периодичность (постянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенными движениями, положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы; от чего и через какое время проходят.

ПЕРЕБОИ В СЕРДЦЕ: периодичность (постянная, периодическая, приступообразная); интенсивность (небольшая, умеренная, сильная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т.д., время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т.д.; без видимой причины); связь с определенными движениями, положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы; от чего и через какое время проходят.

ОТЕКИ: периодичность (постоянные, периодические); интенсивность (небольшие, умеренные, резко выраженные); локализация (стопы, голени, бедра, на пояснице, по всему телу); распространенность (местные или общие типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); условия возникновения (длительная ходьба, стояние, нарушение питьевого, солевого режимов и т.д.; без видимой причины); связь с определенным положением тела, временем суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность; продолжительность (уточнить сколько дней, недель); как часто повторяются; от чего и через какое время уменьшаются или исчезают, влияние мочегонных средств.

Аналогичным образом выявляют и детализируют другие жалобы, встречающиеся при заболеваниях системы кровообращения (головные боли, головокружения, кашель, кровохарканье, боли в правом подреберье и т.д.).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Желудочно–кишечный тракт

АППЕТИТ: сохранен (нормальный); его нарушения: аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (ситофобия), плохой: пониженный, повышенный (полифагия, булимия); полностью отсутствует (анорексия), извращен (парарексия)–влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи (жирной, мясной), избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.), насыщаемость (нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода).

ВКУС ВО РТУ: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.

СУХОСТЬ ВО РТУ, слюнотечение.

ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости одномоментно и за сутки.

ПЕРЕЖЕВЫВАНИЕ ПИЩИ: хорошее или нет.

ГЛОТАНИЕ: свободное, затруднено, болезненное, затрудненное (постоянно или временно).

ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая; зависимость от приема и рода пищи, положения тела, движения, частота возникновения (периодически, ежедневно, изменение за последнее время).

ИЗЖОГА: время и условия появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем купируется (приемом соды, лекарственных препаратов, пищи и т.д.).

ТОШНОТА: время и условия появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения тела, движении в транспорте, волнении), частота, продолжительность, длительность симптома (в том числе в детстве).

РВОТА: время и условия появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, лекарственных веществ; частота; сопровождается ли тошнотой; количество рвотных масс. Зависимость от положения тела, движения в транспорте, волнения.

Характеристика рвотных масс: вкус (пресный, кислый, горький), состав (непереваренная пища, пища. съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, с алой кровью, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.

КРОВОТЕЧЕНИЯ: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале); частота, количество крови.

БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, натощак, ночные), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная), влияние на боли резких движений, сотрясений тела; характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие, режущие, сжимающие, ощущение тяжести); интенсивность; иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо и т.д.); продолжительность и периодичность (постоянные или приступами); чем купируются боли (самостоятельно или после приема пищи, сладкой воды, молока, соды, применения тепла, холода; после перемены положения тела, отхождения газов, опорожнения кишечника, после рвоты; применения медикаментов).

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА: время появления, постоянное или временами, зависимость от приема и состава пищи, волнения, характера одежды (тугой пояс), свободно ли отходят газы, чем купируется.

УРЧАНИЕ В ЖИВОТЕ: время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от характера пищи), волнения, чем устраняется.

СТУЛ: частота за сутки (ежедневно или сколько раз в день, в неделю), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах – бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приемам слабительных; страдает ли геморроем, не было ли кровотечения, ощущения боли при дефекации, зуда в области заднего прохода. При поносах – не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов на дефекацию. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное отхождение газов.

КАЛ: количество (обильное, умеренное, небольшое), форма (оформленный, мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего», кашицеообразный, жидкий, водянисто–пенистый);

цвет: светло– или темно–коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый;

примеси: слизь (много, мало, тесно перемешана или находится на поверхности кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.

Печень и желчный пузырь

БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: характер болей (постоянные или приступообразные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в правом подреберье), интенсивность, частота, иррадиация, условия возникновения (прием жирной пищи, физическая работа, волнение, изменение положения и сотрясение тела и т.д.), какими явлениями сопровождаются (повышением температуры, вздутием живота, отрыжкой, тошнотой, рвотой, болями в сердце, желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, изменением окраски мочи, цвета кала), чем облегчаются и купируются боли.

Поиск по сайту: