Приложение к психопатологии

Различные формы психопатологии могут рассматриваться как вытекающие из нарушений нормального диалектического процесса развития. Большинство форм психопатологии могут считаться вытекающими из преувеличенного подчеркивания соотнесенности либо самоопределения при защитном избегании другой стороны. Преувеличенная и искаженная занятость одним из этих измерений развития определяет одну из двух различных конфигураций психопатологии, каждая из которых содержит несколько типов поведенческих расстройств в диапазоне от сравнительно серьезных до относительно мягких форм психопатологии (Блатт, 1974, 1990, 1991, 1995 b; Блатт и Шихман, 1983).

Как с точки зрения развития, так и в клинической переспективе (Блатт и Шихман, 1983), одна конфигурация расстройств, обозначенная как анаклитическая психопатология, может рассматриваться как следствие изначальной занятости межличностными вопросами, такими как доверие, забота, интимность и сексуальность. Пациенты с анаклитическими расстройствами интенсивно заняты вопросами соотнесенности на различных уровнях развития, от недостатка дифференциации между самостью и другим до зависимостей (т.е. инфантильных привязанностей) и более зрелых типов сложностей в межличностных отношениях. Анаклитические расстройства в спектре от более серьезных до менее значимых проблем развития включают в себя непараноидную шизофрению, пограничные расстройства, инфантильные расстройства личности (зависимости), анаклитическую депрессию и истерические расстройства. Эти расстройства не только разделяют основную занятость либидинозными темами межличностных отношений; они также используют первичные защиты избегания (например, уход, отрицание, вытеснение) для оперирования психологическим конфликтом и стрессом.

Вторая серия расстройств - серия интроективных психопатологий, при которых пациенты преимущественно заняты установлением и удержанием чувства самости на различных уровнях развития от базисного ощущения отделенности через обеспокоенность автономией и контролем к более сложным интернализованным темам самоценности. Интроективные пациенты более озабочены установлением, защитой и удержанием самоконцепции, нежели качеством их межличностных отношений и достижением чувств доверия, тепла и взаимодействия. Для их сложностей центральными являются темы гнева и агрессии, направленных на себя и других. Интроективные расстройства являются более идейными, простираясь в плане развития от более серьезных нарушений к менее серьезным, включая параноидную шизофрению, шизотипические или сверхидейные пограничные расстройства (Блатт и Ауэрбах, 1988), паранойю, обсессивно-компульсивные расстройства, интроективную (с чувством вины) депрессию и фаллический нарциссизм. Пациенты с этими расстройствами не только разделяют занятость вопросами самоопределения и инстинктивную фокусировку на достижении и агрессии; они также используют первичные защиты взаимодействия, которые, скорее, трансформируют конфликты, нежели избегают их (например, проекция, рационализация, интеллектуализация, уничтожение сделанного, формирование реакции, гиперкомпенсация).

В отличие от более распространенных нетеоретических диагностических схем, базирующихся преимущественно на различиях в манифестных симптомах (например, DSM-IV), дифференциация между анаклитической и интроективной конфигурациями психопатологии проистекает из психодинамического рассмотрения, включающего в себя различие изначального инстинктивного фокуса (либидинозного или агрессивного), природу сознательных и бессознательных конфликтов, типы защитной организации (избегающая или противодействующая) и доминирующий стиль характера (например, объект-ориентированный или self-ориентированный, акцент на аффектах или на когнитивной стороне) (Блатт, 1991, 1995 b). Связи различных форм психопатологии в анаклитической и интроективной конфигурациях обсуждались ранее в психоаналитической литературе. Шапиро (1965) и Мармор (1953), например, отмечают связи между инфантильными и истерическими расстройствами; Абрахам (1924) обращает внимание на взаимосвязь параноидных, обсессивно-компульсивных и депрессивных (с чувством вины) симптомов.

Личностные расстройства

Последние исследования демонстрируют ценность этих психоаналитических формулировок диалектической модели личностного развития и идентификации двух первичных конфигураций психопатологии для понимания широкого спектра клинических феноменов, включая дифференциацию между различными типами личностных расстройств, описываемую осью II в DSM-IV. Эмпирические исследования пациентов в стационарном (Леви и др., 1998) и амбулаторном лечении (Уиметт и др., 1994) отмечают, что 12 личностных расстройств, описываемых осью II, организованы в два изначальных кластера, которые связаны либо с нарушениями межличностной соотнесенности, либо с нарушениями самоопределения, самоконтроля и самоценности. Зависимые истерические пограничные личностные расстройства коррелируют с интенсивной озабоченностью межличностной соотнесенностью. Некоторые другие личностные расстройства (параноидные, шизоидные, шизотипические, антисоциальные, нарциссические, обсессивно-компульсивные и пассивно-агрессивные) коррелируют только со степенью интенсивности заботы о самоопределении. Таким образом, как подтверждается систематическим эмпирическим исследованием, 12 личностных расстройств оси II могут быть объединены в конфигурации анаклитической и интроективной психопатологии - в терминах первичной занятости либо нарушениями соотнесенности, либо нарушениями самоопределения, самоконтроля и самоценности. Проведение различия между анаклитическими и интроективными личностными расстройствами обеспечивает эффективный путь оперирования с часто встречающимся широким взаимопроникновением многих личностных расстройств. Такой способ объединения личностных расстройств теоретически обоснован и поддержан эмпирическими исследованиями в отличие от более интуитивно образованных кластеров (странно-эксцентрических, драматически-эмоциональных, тревожно-боязливых), предложенных в DSM-IV (Блатт и Леви, 1998).

Депрессия

Различие между зависимыми, межличностно ориентированными анаклитическими пациентами и сверхидейными перфекционистскими самокритичными интроективными пациентами также может быть полезным для дифференциации двух основных типов депрессии.

В работе “Печаль и меланхолия” Фрейд (1914) обсуждает соотношение меланхолии (депрессии) с орально-инкорпоративной стадией развития либидо, которая предшествует объектному выбору, как и с более развитой и сложной фазой психологического развития, которая вытекает из формирования супер-эго и начинающегося разрешения эдипова комплекса и включает в себя переживание вины, самоупреки и самонаказания. Хотя в начальном параграфе Фрейд осторожно отмечает, что определение меланхолии может широко варьироваться, и что нельзя быть уверенным, что различные соматические и психогенетические формы меланхолии могут быть сгруппированы воедино, он пытается в своей статье развить единую концепцию меланхолии, которая интегрирует эти два механизма из очень ранних фаз психического развития.

Вместо того, чтобы попытаться выработать унифицированную концепцию меланхолии, которая бы интегрировала процессы оральной инкорпорации и формирование супер-эго в одной формулировке, клинические исследователи трех независимых направлений психоаналитической мысли недавно дифференцировали два весьма различающихся типа депрессии, базируясь частично на идентификации этих двух фундаментальных механизмов у Фрейда. Таким образом, эти теоретики психоанализа различают депрессию, фокусирующуюся преимущественно на межличностных темах, таких как зависимость, беспомощность и чувство потери и отверженности, и депрессию, вытекающую из наличия жесткого наказующего супер-эго - депрессию, фокусирующуюся преимущественно на самокритике, вопросах самоценности, чувствах провала и вины.

Боулби (1980, 1988) с точки зрения этологии и объектных отношений кратко обсуждает предрасположенность к депрессии индивидов с тревожной привязанностью и навязчивой самодостаточностью. Индивиды с тревожной привязанностью ищут межличностного контакта и в высшей степени зависимы от других. Навязчиво самодостаточные индивиды чрезмерно автономны и избегают интимных межличностных отношений. Та и другая установка приводят к уязвимости для депрессии.

Ариети и Бемпорад (1978, 1980) с точки зрения межличностного подхода различают два типа депрессии - тип доминирующего другого и тип доминирующей цели. Когда доминирующий другой потерян или доминирующая цель не достигнута, результатом может быть депрессия. Ариети и Бемпорад (1978) рассматривают два интенсивных базисных желания в депрессии: “быть пассивно удовлетворяемым доминирующим другим” и “утвердиться в собственной ценности и быть свободным от груза вины” (стр. 167). При таком типе депрессии, как тип доминантного другого, индивид желает быть пассивно удовлетворяемым, развивая отношения цепляния, требования, зависимости и инфантильности. При типе доминантной цели индивид ищет возможности удостовериться в собственной ценности и избавиться от вины, направляя каждое свое усилие к цели, которая стала для него самоценна.

Мы с коллегами (Блатт, 1974; Блатт, Д¢Аффлитти и Квинлен, 1976; Блатт, Квинлен и Шеврон, 1990; Блатт, 1982) с точки зрения объектных отношений эго-психологии и когнитивного развития дифференцировали “анаклитическую” (зависимую) и “интроективную” (самокритическую) депрессию и рассмотрели истоки развития, личностные характеристики предрасположенности, клинические манифестации и бессознательные конфликты этих двух типов. Анаклитическая или зависимая депрессия характеризуется чувствами одиночества, беспомощности и слабости; эти индивиды отличаются интенсивными хроническими страхами отвержения, незащищенности и лишения заботы. Такая динамическая последовательность может быть найдена в трансфере, как кажущиеся антианалитическими вызывающие действия и опасное для анализа поведение. У них есть глубокие желания любви, заботы и защиты. Из-за того, что они лишь в малой степени интернализуют переживания удовлетворения или качества индивидов, которые обеспечивали их удовлетворение, другие люди ценятся преимущественно за предоставляемую заботу, комфорт и удовлетворение. Отделение от других и потеря объекта вызывает значительный страх и опасения, и с этим часто оперируют примитивными защитами, такими как отрицание, и/или отчаянным поиском заменителей (Блатт, 1974). Интроективная или самокритическая депрессия, напротив, характеризуется чувствами неполноценности, ничтожества, провала и вины. Эти индивиды вовлечены в постоянную жесткую самокритику и работу над собой и отличаются хроническим страхом критики и потери одобрения значимых других. Они чрезмерно стремятся к достижению и самосовершенствованию, часто вступают в соревнования и тяжело работают, предъявляют к себе повышенные требования и часто очень многого добиваются, но удовлетворение их невелико и длится недолго. Из-за интенсивной вовлеченности в соревнование они могут критиковать и атаковать других людей. Они стремятся путем гиперкомпенсации достичь и удержать одобрение и признание (Блатт, 1974, 1995 a, b).

В соответствии с этими психоаналитическими формулировками депрессии (Ариети и Бемпорад, Блатт и др., и Боулби) Бек (1983) с когнитивно-бихевиоральных позиций проводит различие между “социотропным” (социально зависимым) и “автономным” типами депрессии. Согласно Беку, социотропия “соотносится с вкладом личности в позитивное взаимодействие с другими людьми... включая желание пассивного восприятия (принятие, интимность, понимание, поддержка, руководство)” (стр. 273). Индивиды с высокой социотропностью “особо озабочены тем, что другие могут их не одобрить, и часто стараются ублажить других и сохранить их привязанность” (Рубенс и Блок, 1988, стр. 848). Депрессия у этих людей чаще всего является откликом на воспринимаемую утрату или отвержение в социальных отношениях.

Индивидуальность (автономия), согласно Беку (1983), относится к “вкладу человека в сохранение и развитие его независимости, мобильности, личностных прав, свободы выбора, действия и выражения; охрану его владений... и достижения значимых целей” (стр. 282). Автономный индивид в депрессии “пронизан чувством провала”, обвиняя “себя в несоответствии собственным стандартам” и “особо критикуя себя за невыполнение долга” (стр. 276). Индивиды с высокой автономностью, ориентированные на достижение, очень озабочены возможностью личностного провала и часто пытаются максимально увеличить свой контроль над окружающей средой с целью снизить вероятность провала и критики. Депрессия у них часто является следствием воспринимаемого провала или недостатка контроля над окружающей средой.

В то время как между этими четырьмя теоретическими позициями существуют значительные различия, у них есть и много общего (обзор этих позиций и их клинических приложений см. Блатт и Марудас, 1992). Каждая из этих позиций, базирующихся на очень различных предположениях и употребляющих иногда различные термины, проводит грань между двумя основными типами депрессии на базисе не манифестных симптомов, как в DSM-IV, но бессознательных конфликтов индивида, его защит, фундаментальной структуры характера и жизненных переживаний, оставляющих чувство дисфории. Один тип депрессии характеризуется явной уязвимостью к прекращению удовлетворяющих межличностных отношений и переживается преимущественно в дисфорических чувствах потери, отверженности и одиночества. Другой тип характеризуется явной уязвимостью к нарушениям эффективного и позитивного ощущения самости и переживается преимущественно в дисфорических чувствах ничтожности, вины, провала и чувстве потери автономии и контроля. Основываясь на параллелях между этими двумя типами депрессии (анаклитической и интроективной) и двумя видами нарциссизма, обсуждавшимися Когутом, (идеализированный образ родителя и грандиозное self), Блатт (1983) отметил, что часто нарциссизм служит защитой против депрессии.

Были выработаны процедуры исследования (Блатт, Д¢Аффлитти и Квинлан, 1976, 1979; Бек и др., 1983; Робинс и Ладд, 1991; Робинс и Лютен, 1991; Вейссман и Бек, 1978) для систематической оценки двух разновидностей депрессивных переживаний: 1) набор депрессивных чувств, вытекающих из прерывания межличностных отношений, включая чувства потери, оставленности, беспомощности и одиночества; желание близости, соотнесенности и зависимости от других; забота о том, чтобы не повредить другим и не обидеть их из-за страха потери удовлетворения в зависимости от других; и 2) другой набор депрессивных переживаний, которые являются более внутренне направленными и фокусируются на нарушениях самоопределения и самооценки и выражаются в чувствах вины, пустоты, безнадежности, неудовлетворенности, небезопасности, самокритичности, амбивалентности к себе и другим и недостатка чувства автономии и самоценности; озабоченность возможным провалом попыток соответствовать ожиданиям и стандартам; чувство раздавленности ответственностью и угрозой перемен.

Дифференциация этих двух типов депрессии тремя группами психоаналитических исследователей и выдающимся когнитивным бихевиоральным исследователем, также как и разработка этих оценочных процедур, привела в последние два десятилетия к расширению эмпирических исследований источников развития, личностных характеристик и аспектов ситуаций текущей жизни, которые характеризуют эти два типа депрессии у пациентов в стационарных и амбулаторных условиях (для обзора этой исследовательской литературы см. Блатт и Хоманн, 1992; Блатт и Зуров, 1992). Таким образом, теперь мы можем более полно понять некоторые из ранних переживаний и ситуаций текущей жизни, которые вносят свой вклад в развитие этих двух типов депрессии. Мы также более полно понимаем функционирование этих индивидов как в клиническом состоянии депрессии, так и в ремиссии, и более ясно оцениваем уязвимость каждого из этих двух типов депрессивных индивидов к различным стрессовым жизненным переживаниям (Блатт и Хоманн, 1992; Блатт и Зуров, 1992). Мы также начинаем понимать различный отклик этих двух групп на различные типы интервенций в краткосрочной и долговременной интенсивной психотерапии (Блатт, 1992; Блатт и Форт, 1994; Блатт и др., 1995, 1996, 1998).

Обозначение депрессии, ассоциирующейся с темами потери и отвержения, указывает на пропущенный в большинстве исследований тип. Эти анаклитические депрессивные индивиды часто выражают свою депрессию в соматических жалобах, ищут внимания и заботу других, включая в это число медицинских докторов. Депрессия у этих пациентов часто вызывается потерей объекта, и они часто совершают суицидальные жесты, передозируя предписанные антидепрессанты (Блатт и др., 1982). Исследование на базе этих психоаналитических наблюдений и формулировок дает нам возможность понять, что самокритическая или интроективная депрессия - фокусирующаяся на темах самоценности, самооценки, провала и вины - особенно коварна. Индивиды с высокой степенью самокритичности и чувством вины и никчемности подвергаются существенному риску серьезных суицидальных попыток (Бек, 1983; Блатт, 1974, 1995 а; Блатт и др., 1982). Множество клинических отчетов и докладов в средствах массовой информации[1] иллюстрирует значительный суицидальный потенциал талантливых амбициозных и успешных индивидов, преследуемых суровым супер-эго - путем интенсивного самоконтроля, сомнений и самокритики. Мощная потребность в успехе и избегании публичной критики, обнаружения недостатков принуждает некоторых людей непрерывно работать ради своих достижений. Но при этом они всегда остаются глубоко уязвимыми для критики других и для собственного самоконтроля и осуждения.

“Это жесткое, наказующее супер-эго (Фрейд, 1914, 1923) может быть движущей силой достижения, но также может приводить к получению слишком малого удовлетворения от достигнутого, а также через явную уязвимость к переживанию провала и критики приводит к возрастающей подверженности депрессии и суициду. Из-за необходимости поддерживать личностный и публичный образ силы и совершенства такие индивиды постоянно пытаются утвердить и отстоять свою позицию как на суде, чувствуют себя уязвимыми к любой возможной критике или неудаче и часто неспособны обратиться к другим, даже самым близким друзьям, за помощью или разделить свою боль” (Блатт, 1995 а, стр. 1005). Таким образом они уязвимы к интенсивной депрессии, сопровождающейся суицидальными импульсами.

Поиск по сайту: