Приложение к терапевтическому процессу

Одно из основных исследований амбулаторного лечения депрессии - это TDSRP, совместная исследовательская программа лечения депрессии, спонсируемая национальным институтом ментального здоровья (NIMH). Комплексное исследование краткосрочного амбулаторного лечения депрессии проводит сравнение пациентов, которые проходили краткий (16 недель) курс одной из следующих терапий - когнитивно-бихевиоральной (CBT), интерперсональной (IPT), imipramine с ограниченным клиническим контактом (IM-CM) и применение плацебо (PLA-CM) также с ограниченным клиническим контактом. Исследования показали, что imipramine и интерперсональная терапия были несколько более эффективны (p < 0,05), чем когнитивно-бихевиоральная терапия и плацебо, особенно для пациентов с более глубокой депрессией (см. например, Элкин, 1994). Дальнейший анализ с психоаналитической точки зрения (Блатт и др., 1995, 1996) данных этого исследования амбулаторных депрессий отмечает, однако, что краткосрочное лечение депрессии, как фармакологическое, так и психологическое, относительно неэффективно в случае самокритичных пациентов с интроективной депрессией. Интенсивный перфекционизм или самокритика, обнаруживаемая до лечения, имели весьма значительное негативное влияние (p < 0,001) на терапевтический результат во всех четырех формах терапии по оценкам этого обширного и тщательно продуманного исследования. Жесткие критические осуждающие интроекты супер-эго и негативные представления себя и других у этих интроективных пациентов значительно ограничивают эффективность всех четырех видов краткосрочной терапии.

Что касается пациентов с относительно низким уровнем перфекционизма, они оказываются доступными всем четырем видам лечения. Последующий анализ данных этого исследования отмечает, что негативное влияние интроективных черт характера (например, самокритики) на процесс лечения начинает проявляться преимущественно в последней половине этих 16 недель (Блатт и др., 1998). Терапевтический прогресс прекращается во второй половине процесса лечения (от 9 до 16 недели) у двух третей пациентов, у которых обнаружен высокий уровень перфекционизма и самокритики. Эти данные позволяют отметить, что установление определенного срока окончания лечения является особо разрушительным для терапевтического прогресса большого числа исследуемых, в особенности пациентов интроективного самокритического типа (Блатт и др., 1998).

По контрасту с тем отмеченным фактом, что самокритичные, интроективные, с высокой степенью перфекционизма пациенты гораздо менее, чем другие поддаются влиянию нескольких стандартных форм краткосрочной амбулаторной терапии депрессии, последние исследования долгосрочной интенсивной психодинамически ориентированной терапии с амбулаторными пациентами (Блатт, 1992) и со стационарными пациентами при менее серьезных нарушениях (Блатт и Форт, 1994; Блатт и др., 1988) позволяют отметить, что пациенты, озабоченные вопросами самоопределения, самоконтроля и самоценности (пациенты с “интроективной” формой психопатологии) демонстрируют значительно больший терапевтический прогресс в долгосрочной интенсивной психотерапии и психоанализе, чем анаклитические пациенты. Индивиды, чрезмерно вовлеченные в проблемы самоопределения и самоценности, обычно обладают интеллектуальными ресурсами и способностью к самоотражению, необходимыми для конструктивного прохождения долгосрочной интенсивной психоаналитической терапии. После 15, в среднем, месяцев интенсивной терапии пациентов с серьезными нарушениями в стационарном лечении, включая как минимум 4 раза в неделю динамически ориентированной психотерапии, пациенты, преимущественно концентрирующиеся на темах самоопределения и самоценности, демонстрировали значительно большие улучшения, чем анаклитические пациенты (Блатт и Фелсен, 1993; Блатт и Форд, 1994; Блатт и др., 1988). Множественные независимые оценки, использующие различные методики, показали, что после 15 месяцев психодинамически ориентированной стационарной терапии интроективные пациенты, преимущественно концентрирующиеся на темах самоопределения и самоценности, демонстрировали значительно большее клиническое улучшение, чем анаклитические пациенты.

Далее, анаклитические и интроективные пациенты в процессе лечения показали изменения в модальности, центральной для их личностной организации (Блатт и Форд, 1994). У более межличностно ориентированных анаклитических пациентов терапевтические изменения (прогресс или регресс) происходили преимущественно в качестве их межличностных отношений, как отмечено в записях их клинических случаев и в их представлениях человеческих форм по Роршаху. Сверхидейные интроективные пациенты, напротив, демонстрировали изменения преимущественно в широте и серьезности манифестируемых симптомов, как отмечено в записи их клинических случаев и в когнитивном функционировании - т.е. в уровне интеллекта и мыслительных расстройствах по Роршаху.

Анализ данных Меннинегерского психотерапевтического исследовательского проекта (Блатт, 1992), где сравнивается относительная эффективность долгосрочной психодинамически ориентированной психотерапии и психоаналитического лечения 5 раз в неделю, отмечает, что интроективные амбулаторные пациенты показывают значительно больший терапевтический прогресс в интенсивном психоанализе, чем в долгосрочной психотерапии два раза в неделю. Кроме того, терапевтическая польза психоанализа для этих интроективных пациентов значительно больше, чем для анаклитических пациентов.

Относительный терапевтический успех интроективных пациентов в долгосрочной интенсивной терапии, как в стационарном, так и в амбулаторном лечении, по сравнению с их относительно неуспешным лечением в краткосрочной стационарной форме, позволяет предположить, что более долгое и интенсивное лечение требуется для самокритичных интроективных пациентов, чтобы они могли позволить себе войти в терапевтические взаимоотношения и начать изменение установившихся негативных ментальных представлений себя и другого. Похоже также, что интроективные пациенты, которые озабочены вопросами автономии и контроля, негативно реагируют на случайным образом установленные ограничения терапевтического процесса, и что они могут более конструктивно откликаться на терапевтический процесс, в котором они являются участниками принятия решения, когда закончить терапию. Эти выводы соответствуют данным последнего обзора Consumer Reports (Селигмэн, 1995), показывающим, что пациенты получают большую терапевтическую пользу при терапевтическом процессе с неопределенной датой окончания.

Таким образом, данные нескольких независимых исследований терапевтического изменения отмечают, что интроективные перфекционистские самокритичные индивиды, которые уделяют много внимания вопросам самоопределения, самоконтроля и самоценности, в относительно малой степени реагируя на краткосрочные, ограниченные во времени формы лечения, достаточно хорошо поддаются долгосрочной интенсивной психодинамически ориентированной терапии, как в стационарной, так и в амбулаторной формах. Эти данные позволяют предположить, что индивиды с высокой самокритичностью и перфекционизмом идентифицируются с жесткими осуждающими родительскими фигурами, которые установили чрезмерно высокие стандарты. Одна из первостепенных задач терапии - позволить этим пациентам установить новые или пересмотренные идентификации (или интернализации) таким образом, чтобы они могли начать определять себя независимо от своих критических и требовательных интроектов супер-эго, в то же время удерживая контакт и непрерывность с более доброжелательными и заботливыми аспектами их родительских интроектов.

Клинический случай

Краткое описание клинического случая (представленное ранее в Блатт, 1974) иллюстрирует некоторые из динамических посылок, с которыми сталкиваются эти самокритичные интроективные пациенты, и то, как в этом случае может быть эффективна интенсивная долгосрочная психоаналитическая терапия.

Джорж Л., талантливый, успешный, но с большими проблемами молодой человек проходил в течение 4,5 лет курс психоанализа при сеттинге 4 раза в неделю. Он обратился к аналитику из-за интенсивных чувств депрессии и возрастающей неспособности эффективно функционировать. Его коллеги и друзья считали его вполне успешным; он добился истинного признания в нескольких сферах, где, по мнению большинства, требовалось гораздо больше опыта, чем он имел. Хотя он находил в этих достижениях мало смысла и удовлетворения, он стремился преуспевать и завоевывать признание и работал до изнеможения. За несколько лет до анализа, когда был близок к завершению один длительных и сложный проект, требующий большой ответственности, он начал испытывать панику и обморочное состояние в кресле парикмахера. Бумажная салфетка вокруг шеи казалась ему слишком плотной, он чувствовал, что она его душит. Когда он вставал из кресла, он не мог идти; он чувствовал, что ноги его не касаются земли, и он сейчас может опрокинуться. Через несколько лет после этого случая его функционирование продолжало ухудшаться, и к тому времени, когда он пришел в анализ, он был едва способен концентрироваться на своей работе.

Когда Л. было 10 лет, его мама умерла от передозировки снотворного, и он предполагал, что она покончила с собой. Мать была госпитализирована в психиатрическую лечебницу как минимум один раз за несколько лет до смерти, когда Джоржу было около 5 лет, похоже, в состоянии глубокой депрессии. Он помнил, как она лежала на кушетке дома, полностью укрывшись простыней, в солнечных очках и ни на что не откликалась. У него был личностный миф, в котором он воспринимал себя как одновременно богатого и бедного, поскольку он был из богатой семьи, которая отказалась обеспечить его материальной поддержкой. Однако частично этот миф отражал его ранние детские переживания, связанные с матерью; ее веселье, смех и песни сменялись периодами явной подавленности и депрессии.

Вскоре после того, как мистер Л. впервые пришел на анализ, его отец погиб в автомобильной катастрофе, и Джорд ощутил дезорганизованность и глубокую депрессию. Он обратился к другому терапевту, чтобы справиться со своей печалью и депрессией после смерти отца, и после нескольких месяцев психотерапии раз в неделю вернулся вновь на анализ ко мне. Он ретроспективно описывает свой анализ, продолжавшийся четыре с половиной года, как состоящий из четырех фаз. Первая фаза, по его словам, помогла ему удержаться в жизни, предотвратив дальнейшую дезорганизацию и возможный суицид. Вторая фаза была временем стабилизации, в течение которого он обрел силу и безопасность. Он характеризует третью фазу как начало появления желания жить и уверенности, что будущее есть и в его направлении стоит работать. Четвертую фазу он охарактеризовал как оперирование с очень болезненными темами и начало сложного процесса изменения. Хотя его описание анализа несколько драматично, оно точно изображает ненадежность его баланса в начале анализа и последующую прогрессивную интеграцию.

На первом году терапии мы посвятили много часов чувствам отчаяния, боли, вины и гнева, связанного со смертью его родителей и трагичностью их жизни. У него было множество образов смерти, например, он видел себя под мраморной плитой, пойманным в ловушку, оставленным, бездыханным, задыхающимся или в сновидении он ощущал себя холодным механическим осьминогом. Его интересовал “Гамлет” и Достоевский, особенно его “Преступление и наказание”, и он начал анализ заявлением, что он Раскольников. У него были интенсивные переживания вины в связи с ощущавшейся им ответственностью за смерть родителей и большая часть этой вины ассоциировалась с эдипальными переживаниями. Поскольку родители спали вместе в ту ночь, когда мать умерла, он считал, что любовь убила его мать. Он чувствовал сексуальное влечение к “старшим женщинам” возраста его матери, когда она умерла, и его особенно интересовали старшие женщины, которые нуждались в помощи. Он был чрезвычайно альтруистичным и не мог никому сказать “нет”, опасаясь кого-либо задеть, отвергнуть или обидеть. Во время анализа он говорил о чем-то внутреннем, смутном, неспецифическом, что должно было выйти наружу для его улучшения. Покидая каждую сессию, он автоматически утверждал время следующей сессии. Он боялся, что завтрашнего дня не будет и что аналитика может здесь не оказаться. Своими автоматическими заявлениями в конце каждого часа он искал способ справиться с интенсивными чувствами и опасениями, что жизнь и люди непредсказуемы и ненадежны.

Во время последнего года анализа, после того, как он начал рассматривать возможность окончания лечения, он начал “слышать внутренний голос” - мужской голос, несколько похожий на голос отца, сочувственно произносящий: “Умри мальчик, умри”. Он слышал этот голос по мере того, как чувствовал все возрастающее искушение прыгнуть под поезд или из окна. В анализе он провел значительное время, работая над своими интенсивными депрессивными чувствами, саморазрушительными импульсами и поведением, желанием умереть и присоединиться к родителям, негативными интроектами (например, голосом, говорящим “Умри мальчик, умри”) и болезненным ощущением, что его сексуальность каким-то образом вызвала смерть матери. Он чувствовал себя пустым, ни на что не годным, разрушенным, как “зомби” или “Дориан Грей”, поскольку люди воспринимали его совсем иначе, а внутри он чувствовал себя поврежденным, испорченным и злотворным. Когда он почувствовал, что существенно прогрессирует в анализе, и его профессиональные способности улучшились, он рассказал шутку о пациенте, который умер от улучшения. Суицид был весьма вероятен.

В процессе анализе он искал информацию об обстоятельствах смерти матери. Он посетил город, в котором они жили, когда она умерла. Он обратился в местную газету, чтобы прочесть заметку о смерти, и позже в анализе активно рассматривал возможность попытаться найти ее могилу. Он часто находил приятным в ясный полдень прогуляться через местное кладбище. В течение своей взрослой жизни он сохранял интерес к тем предметам, которыми активно интересовалась его мать. В процессе анализа он начал развивать это занятие в своей карьере. Его интересы лежали в той же области, что и у матери, но он пошел дальше: он начал особенно интересоваться развитием этой темы в период жизни его матери, особенно в то десятилетие, когда мать была с ним. Он опубликовал книгу в этой области, которая принесла ему значительный успех и признание. С психоаналитической точки зрения одной из главных функций этого интереса являлась попытка реконструировать более реальные и адекватные представления о его матери, путем более полного ознакомления со сферой его интересов и многими аспектами ее жизни. Но он также работал над дифференциацией с ней. Он начал исследовать свои страхи, что он может быть психотиком, подобно матери, и интересоваться, почему его взяли в анализ, хотя непохоже, что он мог бы когда-нибудь излечиться.

Его депрессия стала легче после того, как он начал выражать свой гнев, направленный на родителей, и прорабатывать аспекты негативных интроектов, например, идентификацию с матерью в состоянии глубокой депрессии и мужской голос, говорящий “Умри мальчик, умри”. Он завершил большой проект в своей новой карьере и начал чувствовать уверенность в будущем. Это было живо выражено на одной сессии, когда он рассказал о том, что увидел надпись с комментарием “Сегодня начало конца твоей жизни”. Он начал чувствовать, что пробирается сквозь глубокие пласты своей депрессии и “вещи изнутри выходят наружу”. По мере того, как он проработал амбивалентность в отношении родителей и окончания лечения, он начал устанавливать более зрелую основу для идентификации. В письме после окончания лечения он писал: “Мне вас очень не хватает, и я всегда думаю о вас с восхищением и нежностью. Ваше мужество, ваша неизменная, непреходящая вера в меня в те времена, когда я сам оставил всякую надежду, помогли мне обрести в некоторой степени уверенность в себе и самоуважение”.

Лечение мистера Л. иллюстрирует ценность психоаналитического взгляда на депрессию, особенно для понимания роли интроективных механизмов депрессии и в общей структуре характера. Психоаналитические формулировки интроективной депрессии имеют важное применение для оценки как ограничений, так и сил, которые мистер Л. принес с собой в терапевтический процесс, и для понимания некоторых динамических и генетических факторов, которые внесли вклад в его сложности. Мистер Л. был интроективный пациент с серьезной депрессией, который сражался с глубокими чувствами никчемности и вины, частично вытекающими из жестких и наказующих интроектов супер-эго. Судя по природе и глубине его депрессии, не похоже, что он мог бы получить какую-либо пользу от краткосрочного лечения с применением медикаментов или без них. В соответствии с приведенными ранее выводами исследований мистер Л. смог пройти психоаналитическое лечение и извлечь пользу из этого опыта.

Итоги

Теоретические формулировки, клинические наблюдения и результаты исследований отмечают ценность рассмотрения различных форм психопатологии не в качестве серий манифестных симптомов, но как нарушения, вытекающие из разрыва нормального диалектического взаимодействия двух фундаментальных линий развития - развития обоюдно удовлетворяющих взаимных межличностных отношений и развития дифференцированного, интегрированного, позитивного и реалистического ощущения самости. Эти две линии идентифицируются как фундаментальные для личностного развития и организации в психоаналитической мысли (Балинт, 1959; Блатт, 1974, 1995; Блатт и Бласс, 1990, 1992, 1996; Блатт и Шихман, 1983; Фрейд, 1930; Ловелд, 1962; Шор и Санвилл, 1978), в широком диапазоне непсихоаналитических формулировок (Ангиал, 1951; Бакан, 1966) и в ряде исследовательских работ (Мак Адамс, 1980, 1985; Виггинс, 1991).

Две первичные конфигурации психопатологии вытекают из попыток индивида оперировать с серьезными нарушениями этого нормального диалектического процесса развития. Некоторые индивиды пытаются справиться с глубокими нарушениями развития, акцентируя одну из этих сторон развития (соотнесенность или самоопределение) и избегая другую в целях защиты. Эта психодинамическая формулировка психопатологии как следствия искажений и прерываний нормального психологического развития создает парадигму, организующую различные формы психопатологии в интегрированной и лаконичной форме. Различные личностные расстройства, описываемые осью II в DSM-IV, например, группируются преимущественно вокруг тем межличностной соотнесенности либо самоопределения (Уиметт и др., 1994; Леви и др., 1998). Кроме того, эти психодинамические формулировки приводят к различию двух основных форм депрессии (Ариети и Бемпорад, 1978, 1980; Бек, 1983; Блатт, 1974; Боулби, 1973, 1978), разница эта обоснована данными исследований, проводившихся как психоаналитиками, так и когнитивно-бихевиоральными исследователями. Различие между двумя первичными конфигурациями психопатологии, базирующееся на фундаментальных психодинамических концепциях (первичный инстинктивный фокус, сознательный и бессознательный конфликты, типы защитной организации и доминирующий стиль характера), вносит свой вклад в более дифференцированное исследование терапевтического процесса, отмечая, что эти два типа пациентов (анаклитические и интроективные) по разному отвечают на различные типы терапевтических интервенций (Блатт, 1992; Блатт и др., 1995), и что они по разному изменяются во время терапевтического процесса (Блатт и Форд, 1994). Эти два типа реагируют на разные аспекты терапевтического процесса - на аспект межличностных отношений или на интерпретацию и инсайт (Блатт и Берендс, 1987). Эти исследования также отмечают относительную неэффективность краткосрочной, ограниченной по времени терапии для интроективных перфекционистских пациентов и относительную эффективность для них долговременного психодинамически ориентированного лечения.

Таким образом, несмотря на утверждение обратного, кажется ясным, что психоаналитическая теория продолжает вносить важный вклад в современное понимание природы и этиологии различных типов психопатологии и в более полное понимание динамики терапевтического процесса.

[1] Блатт (1995 а) недавно представил отчет о трех очень талантливых и успешных, но весьма самокритичных индивидах, которые покончили с собой; в это число входит Винсент Фостер, бывший советник Белого Дома.

Поиск по сайту: