Верификация онкозаболеваний: виды биопсий, забор материала для цитологического исследования

Морфологическое исследование — абсолютно необходимый этап обследования онкологического больного, даже при отсутствии у врача сомнений в наличии новообразования. Тканевая принадлежность опухоли определяет характер лечения больного. Например, если у больного выявлена ретикулосаркома, То может быть применено комбинированное лечение: лучевая терапия + радикальная операция, т.к. эта морфологическая разновидность сарком радиочувствительна. Если у больного диагностирована фибросаркома, то необходимо радикальное хирургическое вмешательство, т.к. данная морфологическая форма саркомы радиорезистентна. Знание морфологической принадлежности новообразования помогает врачу правильно выбрать химиопрепарат для проведения лекарственного лечения. Кроме того, морфологическое подтверждение диагноза новообразования необходимо с юридических позиций, ибо большинство операций у больных злокачественными опухолями являются калечащими. Нельзя подвергать предварительному морфологическому исследованию только меланому, т.к. травма резко ускоряет её рост и диссеминацию. Прижизненное морфологическое исследование подозрительных на новообразование тканей может быть осуществлено в виде цитологической диагностики (исследование клеточного состава патологического материала) и в виде гистологической диагностики биоптата, (методом исследования тканевого среза).

Биопсия — метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью. Существует несколько способов диагностических биопсий, используемых в стоматологии:

· инцизионная биопсия — иссекается только часть новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента должны быть не меньше 1,0x1,0 см, иначе возникают трудности в трактовке морфологической картины для патологоанатома);

· эксцизионная биопсия — иссекается вся опухоль. Этот вид биопсии применяется при небольших новообразованиях;

· трепанобиопсия, с высверливанием части костных и хрящевых объектов;

· пункционная биопсия — выполняется специальными иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить столбик ткани. Применяется при глубоко расположенных новообразованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.

Биопсия может быть выполнена в плановом порядке, когда, осуществив это вмешательство, через несколько дней получают гистологическое заключение и только после этого планируют ту или иную схему лечения больного. Биопсия может быть срочной (интраоперационной), когда в процессе операции по поводу заболевания неопухолевой природы возникает подозрение на наличие новообразования. Например, если во время гайморотомии по поводу хронического верхнечелюстного синуита обнаружена опухоль, хирург делает биопсию и, не ушивая рану, ждет заключение патоморфолога. Если подтверждается наличие новообразования, план лечения больного меняется. Так как при срочной биопсии важна скорость исследования материала, применяют ускоренные методы его обработки: приготовление замороженных гистологических срезов, ускоренная заливка в целлоидин и парафин, фиксация материала в подогреваемом на спиртовке в течение 3—4 минут формалине с после дующим изготовлением замороженных срезов и их окраской. Нужно помнить, что заключение, полученное по экспресс-биопсии, должно быть перепроверено в плановом порядке во' избежание ошибки. Такая ошибка патоморфолога может привести к тяжёлым последствиям в виде необоснованного расширения или уменьшения объёма оперативного вмешательства, выбора неправильного метода лечения больного.

По мнению большинства онкологов и хирургов опасность биопсии значительно преувеличена. Исследования Л.М. Нисневича, В.Н. Молькова, которые изучали влияние биопсии в эксперименте, доказали, что правильно выполненная биопсия не способствует ускорению роста опухоли и её метастазирования. В связи с этим возникает необходимость остановиться на правилах выполнения биопсии.

Биопсия — это хирургическое вмешательство, требующее от врача определённых знаний и квалификации. Биопсия новообразований шеи (в области сосудисто-нервного пучка), верхнечелюстной пазухи, околоушной слюнной железы, дистальных отделов полости рта нередко требует общего обезболивания и превращается в непростую операцию.

Правила выполнения биопсии:

— биопсия должна выполняться в условиях операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики;

— необходимо хорошее освещение операционного поля, чтобы можно было установить границы новообразования и интактной ткани;

— с учётом локализации и предполагаемой сложности операции следует накануне продумать метод обезболивания. При легко доступных новообразованиях (кожа лица, нижняя губа) чаще применяется местная анестезия. При ряде труднодоступных локализаций опухолей, например, корень языка, язычок мягкого нёба, несмотря на техническую простоту биопсии лучше выполнить её под наркозом;

— биопсия должна выполняться острым инструментом, т.к. опухолевая ткань должна рассекаться, а не разминаться;

— иссеченный фрагмент опухоли должен быть аккуратно вывихнут из раны. Нельзя захватывать его зажимом или пинцетом, т.к. любые грубые манипуляции с опухолью, особенно злокачественной, могут привести к её фрагментации, загрязнению раны опухолевыми клетками, способствовать ускорению её роста;

— одно из основополагающих правил биопсии заключается в том, что опухолевая ткань должна иссекаться не в центре новообразования, а с периферии. При этом обязательно иссечение вместе с опухолевой и части интактной ткани. Объясняется это тем, что в центре опухоли часто бывают явления распада, некроза, вторичного воспаления ткани. В этом случае морфолог может не обнаружить в присланном материале характерных признаков опухолевого роста. Несоответствие морфологического заключения клиническим признакам должно заставить врача повторно выполнить биопсию, а это чревато дополнительной травмой опухоли и потерей времени. Если фрагмент опухоли иссекается на периферии с участком здоровой ткани, то патоморфолог сможет увидеть под микроскопом границу опухоли с интактной тканью. Если новообразование доброкачественное, то в препарате четко будет видна его капсула, если злокачественное, то определяются признаки инфильтрирующего роста;

— по окончании операции рана должна быть ушита по всем правилам хирургии. Если ушить рану невозможно, например, после инцизионной биопсии большой раковой язвы — необходимо остановить кровотечение путём диатермокоагуляции сосудов новообразования.

Достоинством биопсии является то, что она выполняется под контролем зрения (за исключением пункционной), что позволяет выбрать наиболее характерный участок опухоли. Тканевую принадлежность новообразования определить легче, если оно доброкачественное. В структуре доброкачественных и высокодифференцированных злокачественных опухолей много морфологического сходства с исходной нормальной тканью. Чем злокачественнее опухоль, тем менее дифференцированы её клетки, тем меньше сходство с "материнской" тканью. Этим, в частности, объясняется необходимость иссечения периферического участка опухоли с прилегающей к ней здоровой тканью. Морфологу это поможет сделать правильное заключение по присланному материалу:

— иссеченный участок опухоли должен быть осмотрен хирургом и подробно описан в истории болезни (размеры, консистенция, цвет, характер поверхности, вид на разрезе). После этого материал должен быть помещен в 10% раствор формалина и немедленно промаркирован с указанием фамилии, имени и отчества больного, фамилии хирурга, выполнявшего биопсию. Впротивном случае материал может быть перепутан или потерян;

— по окончании операции хирург заполняет лист биопсии, с которым маркированный материал отправляется в патоморфологическую лабораторию.

Цитологическое исследование опухолей прочно вошло в практику работы онкологов. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению о биопсией. Он прост в выполнении, не требует владения сложной хирургической техникой, нетравматичен, необременителен для больного, может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Опытный цитолог, имея правильно изготовленный цитологический препарат, при помощи обычного микроскопа может поставить правильный диагноз в 90-95% случаев, что свидетельствует о высокой информативности метода. Необходимо, однако, иметь в виду, что после операции, несмотря на цитологическое подтверждение диагноза, удалённая опухоль должна быть подвергнута гистологическому исследованию. Если клинические признаки свидетельствуют о наличии злокачественной опухоли, а цитологическое исследование это не подтверждает, необходимо сделать биопсию и гистологическое исследование. Только после этого можно снять диагноз злокачественной опухоли. Такая тактика необходима во всех случаях расхождения клинического диагноза с цитологическим заключением, ибо патоморфологу гораздо проще поставить диагноз по гистологическому препарату, чем по цитологическому.

Методы взятия материала для цитологического исследования:

— мазки-отпечатки, получаемые путём непосредственного контакта предметного стекла с поверхностью опухоли. Чаще этот метод применяется при язвенных формах новообразований;

— соскоб делают при язвенных формах новообразований. Осторожными движениями скальпеля или шпателя берут материал с поверхности опухоли и наносят его на предметное стекло, которое должно быть предварительно промаркировано, высушено и обезжирено;

— эксфолиативный метод — осторожно удаляют мелкие чешуйки, корочки, напластования с поверхности кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта. Удалённый материал помещается на предметное стекло. Если после эксфолиации обнаруживается раневая поверхность, то на другое предметное стекло можно сделать мазок-отпечаток;

— смыв и исследование промывных вод с поверхности исследуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи. Для этого необходимо сделать прокол, наполнить пазуху физраствором, а затем извлечь его в тот же шприц. Содержимое шприца поместить на предметное стекло;

— аспирационный метод: заключается в получении материала из опухоли, недоступной осмотру (верхнечелюстной синус, регионарные лимфоузлы). Выполняется с помощью обычного шприца с хорошо подогнанным поршнем, т.к. необходимо создание вакуума) и иглы диаметром около 1,5 миллиметров. Для пункции гайморовой пазухи используется игла Куликовского. Жидкость или обрывки тканей из шприца помещают на предметное стекло. Часто для получения материала этим методом приходится неоднократно менять глубину вкола и направление движения иглы, поэтому аспирационное исследование надо проводить после местного обезболивания.

ЛИТЕРАТУРА

Основная.

1 Бернадский Ю.И.. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М.: Медицинская литература,2000.

2. Дунаевский В.А. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 1981.

3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2000.

Дополнительная

1. Пачес А.М. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 1983.

2. Шаргородский А.Г. Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. - М.: ВУНМЦ, 1998.-228с.

3. Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Демин Д.И. Амбулаторно - поликлиническая онкостоматология - Москва; Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2002. 124 с.: ил.

4. Гарелик П.В., Макшанов И.Я., Угляница К.Н. Опухоли: Общие вопросы онкологии. - Гродно. 1999. - 107 с.

5. Долгих В.Т. Опухолевый рост: Избранные лекции для студентов. - Омск, 2000. - 80 с.

6. Ивасенко П.И., Колмогоров С.Н., Вагнер В.Д. Диагностика и лечение онкологических заболеваний челюстно-лицевой области: Методическое пособие для студентов и интернов стоматологического факультета. Омск, 1994. - 13 с.

7. Пачес А.И., Опухоли головы и шеи. - М.. 1996. - 479 с.

8. Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. - М., 1983. - 159 с.

Тесты

1. Перечислите основные задачи онкологического диспансера:

1 организация онкологической помощи в районе деятельности диспансера;

2 оказание квалифицированной консультативно-диагностической и специализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) больным злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухолями и некоторыми предопухолевыми заболеваниями;

3 диспансеризация больных злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкокабинетах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) общей лечебной сети;

4 методическое руководство организации онкологической помощи в территориальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведомственных ЛПУ;

5 осуществление полного учета больных злокачественными новообразованиями на закрепленной территории и составление отчетов об онкозаболеваемости;

6 проведение систематического анализа состояния онкологической заболеваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных новообразований на закрепленной территории;

7 разработка планов и мероприятий по улучшению организации онкологической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности;

2. Сколько койко-мест развернуто в онкологических учреждениях республики для оказания специализированной онкологической помощи?

1 3625

2 3900

3 5000

4 4620

3. Какое учреждение возглавляет и координирует организационно-методическую, лечебную и научную работу онкослужбы республики?

1 научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь им. Н.Н.Александрова

2 министерство Здравоохранения

3 центр по лечению рака щитовидной железы

4. Перечислите задачи организационно-методический кабинет онкологического диспансера:

1 ведение учета онкологических больных

2 организация и контроль диспансеризации больных злокачественными новообразованиями

3 контроль за полнотой учета и правильностью оформления учетных документов на онкологических больных в других лечебно-профилактических учреждениях

4 проведение организационно-методической работы в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети по осуществлению профилактических осмотров

5 ранняя диагностика злокачественных новообразований и организации онкологической помощи на местах

5. Перечислите обязанности врача-онколога:

1 внедрение новых методов диагностики и лечения больных с опухолями

2 анализ причин поздней диагностики и несвоевременного лечения больных с опухолями

3 прием больных, обращающихся по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований и с подозрением на эти заболевания, а также больных с предопухолевыми заболеваниями; оказывать консультативную помощь врачам ЛПУ;

4 проведение (организовывать через ЛПУ) посиндромного лечения больных злокачественными новообразованиями;

5 организация госпитализации в онкологические учреждения больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение;

6 осуществление диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями;

7 проведение консультаций и патронаж на дому нуждающихся в этом онкологических больных;

8 внедрение новых методов диагностики и лечения больных с опухолями

9 изучение эффективности методов диагностики и лечения больных;

10 анализ причин поздней диагностики и несвоевременного лечения больных с опухолями

11 обучение врачей-стоматологов общемедицинской сети на базе ООГШ;

6. Этиология рецидивов опухолевого процесса:

1 развитие из опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, не попавших в зону операции, либо не полностью удаленных во время хирургического лечения;

2 оставление участка опухоли во время недостаточно радикального выполнения операции (такие рецидивы можно наблюдать после технически несовершенных резекций желудка, ободочной и прямой кишки и т.д.);

3 рассеивание и имплантация раковых клеток по ране во время оперативного вмешательства, то есть несоблюдение во время операции принципов абластики и антибластики, анатомической футлярности и зональности;

4 рецидивы могут явиться следствием мультицентричности развития опухоли.

7. Назовите метод, являющийся достижением отечественного здравоохранения, который подразумевает не только регулярное наблюдение за больными, но и активное проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление их здоровья:

1 диагностический

2 профилактический

3 диспансерный

4 паллиативный

8. Какой документ заполняется на больного злокачественной опухолью, находившегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении:

1 выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием

2 извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования

3 контрольная карта диспансерного наблюдения

9. Метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью?

1 биопсия

2 иссечение некротизированных тканей

3 ревизия мягких тканей

4 ПХО

5 эксфолиативный метод

10. Перечислите разновидности биопсии?

1 инцизионная; 2 эксцизионная; 3 трепанобиопсия; 4 резекционная

11. Перечислите методы взятия материала для цитологического исследования:

1 смыв и исследование промывных вод с поверхности исследуемого органа, например, верхнечелюстной пазухи

2 аспирационный

3 мазки-отпечатки, получаемые путём непосредственного контакта предметного стекла с поверхностью опухоли

4 эксфолиативный

5 инцизионный

6 резекционный

12. Биопсия, суть которой заключается в высверливании части костных и хрящевых объектов?

1 инцизионной

2 эксцизионной

3 трепанобиопсии

4 резекционной
Задача№1

У пациента Л, взята биопсия, которая была выполнена специальной иглой (иглой Пятницкого), позволяющей получить столбик ткани. Данная биопсия применяется при глубоко расположенных новообразованиях, этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.Назовите вид биопсии.

Поиск по сайту: