АУСКУЛЬТАЦИЯ (24)

Ослабленное дыхание:

· уменьшение поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, парез дыхательных мышц)

· отсутствие доступа воздуха в определенную часть легкого в результате закупорки (инородным телом), ателектаза или сдавления бронха (опухолью и т. д.); при значительном бронхоспазме, закупорке слизью просвета бронхов

· оттеснение части легкого при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются

· утрата легочной тканью эластичности (эмфизема)

Усиленное дыхание:

· сужение мелких бронхов при их воспалении или спазме (бронхиолит, приступ астмы)

· компенсаторное усиление дыхания на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой

Жесткое: уменьшение просвета мелких бронхов за счет воспалительного экссудата (бронхит, бронхопневмония)

Бронхиальное дыхание:

· при сжатии легкого пакетами лимфатических бронхопульмональных узлов

· воспалительная инфильтрация легочной ткани (лобарная пневмония, бронхопневмония, туберкулез)

· над плевральным экссудатом в области сдавленного им легкого

·

Амфорическое: бронхиальное дыхание дующего характера над воздушными полостями с гладкими стенками (каверна, вскрывшийся абсцесс, пневмоторакс)

Хрипы (добавочные дыхательные шумы) (25):

> Сухие: свистящие (спазм бронхов, особенно мелких), жужжащие (колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах). Встречаются при ларингитах, трахеитах, бронхитах, БА

> Влажные (прохождение воздуха через жидкость): в зависимости от калибра бронхов -мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Звонкие (при уплотнении легочной ткани и в полостях), незвонкие (при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах)

> Крепитация: образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол (пневмония)

Шум трения плевры (трение висцерального и париетального листков плевры):

· воспаление плевры (скопление фибрина, инфильтрация)

· нежные спайки плевры

· опухоль, туберкулез плевры

·

Бронхофония:

> Усиленная: уплотнение легкого (пневмония, туберкулез, ателектаз), над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх

> Ослабленная: наличие в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс)

На примере дыхательной системы мы с вами увидели, какое огромное количество разнообразных симптомов необходимо проанализировать. Каждый из них, взятый сам по себе, может быть при многих заболеваниях (26-29). Практический опыт показывает, что редко бывает один специфический симптом, свойственный только одной болезни. Болезни - это естественные технологии жизни, основанные на программно организованных процессах. Поэтому специфичность симптомы приобретают в определенных сочетаниях (комплексах симптомов), т.е. в синдромах. Но это уже в следующей лекции.

И чем их больше, тем больше неопределенность принятия решения. Для повышения эффективности правильного выбора у постели больного идет постоянное "просеивание" большого числа разных симптомов, чтобы выявить симптомы, присущих только этому заболеванию.

Наиболее простая методика постановки диагноза - «от симптома к болезни». Это так

называемый нозологический метод диагностики. Он не самый эффективный при большом числе болезней. Перебор всех симптомов, отмечаемых у данного больного, и всех возможных при этом диагнозов является самым непродуктивным. Теряется время, позже начинается лечение, иногда больной уже умирает. Путь распознавания болезни должен быть наиболее коротким.

При методике "диагностического древа" (или "древа принятия решений – dicision tree) на основании логичного рассуждения выбирается наиболее короткий и верный путь к правильному диагнозу (26). Построение древа начинается от одного симптома. Обнаружение какого-либо другого симптома (или результата лабораторного анализа,

инструментального исследования) создает направление (ветвь древа) диагностического поиска.

"Укорочение" пути к правильному диагнозу возможно при использовании алгоритмов диагностики. Слово «алгоритм» образовано от латинизированного имени среднеазиатского математика аль-Хорезми. Это система правил, определяющих содержание и последовательность операций, обеспечивающих решение задач определенного класса (применительно к медицине - обеспечение правильной диагностики болезней). С развитием математических методов в медико-биологических исследованиях появляются диагностические таблицы с элементами балльной оценки симптома или частотой его вероятности, иногда выраженной в процентах (27). Балльная оценка и частота математической вероятности не меняют существо оценки, а дают ей только количественное выражение.

В чем недостаток "табличной" методики диагностического процесса? Он развивает механическую память, но не делает диагностический процесс творческим, логическим, динамическим, каковым он, в сущности, является. Использования в практике уже готовых алгоритмов грозит врачу превратиться только в потребителя технологий, которые создавались другими исследователями, часто не врачами. Это можно сравнить с попыткой понять содержание книги путем изучения структурьГй химического состава бумаги и типографской краски. Часто при этом теряется целостный системный взгляд на больного. Мы уже убедились в том, что «безмозглая» компьютеризация медицинских учреждений (оснащение ПК без преподавания соответствующей теории) не приводит к повышению эффективности врачебной деятельности. Метафорически болезнь можно представить себе как белый луч со скрытым невидимым набором всех цветов радуги. Чтобы выявить всю палитру, необходимо пропустить луч через призму. В медицине такой призмой является конституция, т.е. та индивидуальность организма, которая разложит болезнь на особые сочетания симптомов. Необходим одновременный и сопряженный анализ характеристик фенотипа больного и семиотической структуры болезни. Важно знать, у какого пациента возникла болезнь, а не какая болезнь возникла у пациента (Уильям Ослер) (Сл.28).

Однако можно знать все симптомы болезней и быть неэффективным диагностом. Поэтому необходимо обладать не только формальным знанием, но и опытом. Уже более 100 лет на фронтоне медицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух античных женщин, подающих друг другу руки. Это Теория идёт рука об руку с Практикой, которые в совокупности рождают Интуицию. Если опыт большой и хорошо сохранен в сознании врача, то образы болезней, неожиданно «всплывая» в памяти, дают ощущение очевидности диагноза, который значительно сокращает диагностический процесс и делает его эффективным. В начале 111 тысячелетия появилось новое заклинание «медицина, основанная на доказательствах». Это крест вашего поколения врачей и нельзя допустить, чтобы вы рухнули под его тяжестью. Не все в медицине доказуемо.

Поиск по сайту: