Лабораторная диагностика и биохимические тесты

Желтуха при повреждениях печени всегда сопровождается изменениями со стороны клинических биохимических тестов. Обычно проводятся исследования активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), гаммаглютаминтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы, лактадегидрогеназы (ЛДГ), а также исследования белковосинтетической функции печени. При проведении лабораторной диагностики следует учитывать тот факт, что указанные ферменты содержатся не только в гепатоцитах, поэтому повышение их активности может быть вызвано и другими нарушениями. Так, например, АсАТ проявляет максимальную активность (помимо гепатоцитов) в клетках скелетных мышц и миокардиоцитах, ЛДГ, кроме них, содержится в клетках крови и легких, щелочная фосфатаза — в костях, кишечнике, плаценте, лейкоцитах.

Сочетание желтухи и повышения активности ферментов всегда указывает на патологию печени, причем различный уровень активности позволяет выявить этиологические факторы возникновения синдрома.

Максимальные показатели активности ферментов характерны для печеночно-клеточной желтухи при остром повреждении печени (токсический, вирусный, лекарственный гепатит). При этом имеют место четкие корреляции уровня ферментемии и тяжести поражения. Значение показателей активности превышает 10 000 МЕ при остром некрозе печени.

Превышение концентрации фермента АсАТ над АлАТ в два и более раз при умеренном повышении их активности (до 300 МЕ) обычно является показателем алкогольного поражения печени. Преобладание АлАТ над АсАТ характеризует вирусную природу поражения печени, а также внепеченочный холестаз.

Изолированное определение ЛДГ не имеет диагностической ценности, поскольку повышение активности данного фермента не слишком специфично для гепатобилиарной патологии. Однако в сочетании с повышением трансаминаз повышение ЛДГ характерно в большей степени для печеночно-клеточной желтухи и в меньшей — для холестаза.

Для внутрипеченочного холестаза патогномоничным признаком является повышение активности щелочной фосфатазы. Она располагается в печени на внешней поверхности канальцевой мембраны гепатоцита, поэтому при печеночно-клеточной желтухе ее уровень значительно ниже, чем повышение активности трансаминаз, а при холестазе, напротив, умеренное усиление активности трансаминаз не достигает показателей активности щелочной фосфатазы.

Помимо щелочной фосфатазы, на внешней стороне канальцевой мембраны гепатоцита находятся другие, более специфичные ферменты — ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза) и 5-нуклеотидаза, а также сывороточная лейцинаминопептидаза (ЛАП). Сочетание их повышения с высоким уровнем щелочной фосфатазы позволяет с уверенностью определить холестатическое повреждение печени. ГГТП, кроме того, характеризует алкогольные повреждения гепатоцитов, поскольку индуцируется его приемом.

Для определения белковосинтетической функции печени используется целый ряд белков, за образование которых отвечают гепатоциты. К ним относятся альбумины, большинство глобулинов (кроме фракции гамма-), протромбин, фибриноген, факторы свертываемости крови V, VII, IX, X.

Альбумин представляет собой доминирующую фракцию белков плазмы. Печень способна к выработке 12 г альбуминов в сутки. Количество альбумина в плазме характеризует не только уровень его образования, но и скорость разрушения, а также поглощения тканями организма. В норме оно составляет 35—45 г/л, что соответствует 52—67 % общего количества протеинов плазмы.

Падение количества альбуминов плазмы развивается при вирусных и лекарственных гепатитах, внепеченочном холестазе. Снижение альбуминово-глобулинового коэффициента менее 1 и уровня альбуминов менее 30 г/л свидетельствуют о выраженном нарушении белковосинтетической функции печени и хронизации патологического процесса. Однако к гипоальбуминемии могут приводить и другие разнообразные заболевания, не связанные с гепатобилиарными поражениями. Она характерна для хронических энтеритов, энтеропатий, острого и хронического гломерулонефрита (нефротический синдром), хронических воспалительных процессов.

Отражением белковосинтетической функции печени является состояние свертывающей системы крови, поскольку печень участвует в синтезе 11 белковых факторов свертываемости, в том числе протромбина и фибриногена.

Нарушения в свертывающей системе отражает увеличение протромбинового времени, которое является наиболее удобным в клинике методом ее исследования. При проведении данного теста задействованы факторы свертываемости I, II, V, VII, X, а также сам протромбин и фибриноген. Низкое содержание этих белков в плазме вызывает замедление реакции.

Повышение протромбинового времени может характеризовать ряд других состояний и заболеваний, не связанных с патологией печени. К ним относятся недостаточное количество витамина К, участвующего в синтезе 1/3 факторов свертываемости, врожденная недостаточность этих факторов, прием антикоагулянтов.

В целях дифференциальной диагностики можно использовать пробу с внутримышечным введением витамина К. При ненарушенной синтетической функции печени спустя сутки протромбиновое время нормализуется или сокращается не менее чем на 1/3. Отсутствие эффекта от введения витамина К свидетельствует о выраженной патологии.

Увеличение протромбинового времени при остром повреждении печени характеризует степень тяжести процесса и возможность развития токсических осложнений.

Тестові завдання для самоконтролю знань

1. Хвора А., 50 років звернулась із скаргами на підвищення температури до 37,8, жовтушне забарвлення шкіри, яке вона помітила два дні тому. На протязі двох років відмічає виник­нення болю у правому підребер’ї з іррадіацією у поперек при прийомі гострої або смаженої їжі. Не обстежувалась. П’ять днів тому після вживання такої їжі виник подібний біль. Після прийому но-шпи біль вщух, але в подальшому виникли означені скарги. При об’єктивному дослідженні: шкіра та склери жовтого забарвлення, язик вологий, з коричневим нальотом, аускультативно в легенях везикулярне дихання; пульс 90 в 1 хв. АТ 140/90 мм рт. ст.; живіт м’який, помірно болісний у правому підребер’ї, ознак подразнення очеревини немає, пальпу­ється дещо збільшена печінка. Лабораторні дані: загальний аналіз крові гемоглобін 122 г/л, лейкоцитів 12.2 *109/л, загальний білірубін 110 мкмоль/л, 75 мкмоль прямого. Найбільш ві­рогідний попередній діагноз:

A. Цироз печінки.

B. Гострий холецистит, ускладнений механічною жовтяницею.

C. Гострий панкреатит.

D. Гострий гепатит.

E. Загострення хронічного гепатиту.

2. У хворої Б. 53 років, під час операції з приводу гострого калькульозного флегмонозного холециститу встановлено, що загальна жовчна протока розширена до 3 см в діаметрі. При холедохотомії видалено 2 конкременти 1х1 см в діаметрі і велика кількість замазкоподібної маси з наявністю мілких кокрементів і піску. Як потрібно закінчити операцію?

А. Завести дренаж за Кером.

B. Завести дренаж за Вишневським.

C. Виконати холангіографію і зашити холедохотомний розріз.

D. Зашити холедохотомний розріз наглухо.

E. Накласти холедохо-дуоденоанастомоз.

3. Хвора С., 46 років, скаржиться на приступоподібні болі в правому підребер’ї; на висоті приступу з’явилось жовте забарвлення шкіри, склер, потемніння сечі, світлий кал, зуд шкіри. При пальпації виражений біль в правому підребер’ї, позитивний симптом Курвуазьє. Імові­рний діагноз?

A. Вірусний гепатит В.

B. Механічна жовтяниця.

C. Цироз печінки.

D. Ехінококоз печінки.

E. Лептопіроз.

4. Хвора, 53 років, скаржиться на інтенсивний біль в правій підреберній ділянці з іррадіацією в праву надключичну ділянку. Шкіра і склери іктеричні. При пальпації напруження і болю­чість в правому підребіррі. Температура тіла – 38,80, лихоманка. Лейкоцитоз – 11,2х109. Бі­лірубін: загальний 112 мкмоль/л (прямий 86 мкмоль/л, непрямий 26 мкмоль/л). Найбільш ймовірна патологія?

A. Інфаркт міокарду.

B. Гострий апендицит

C. Холангіт.

D. Гострий панкреатит.

E. Перфоративна виразка дванадцятипалої кишки.

5. Хвора Н., 64 років, поступила в хірургічне відділення з скаргами на жовтяницю та ниючі болі в правому підребіррі. Об-но: шкірні покриви іктеричні, сліди розчухів на тілі. Жовчний міхур збільшений в р-рах, напружений. В крові рівень загального білірубіну складає 92,4 мкмоль/л (прямий – 64,1; непрямий – 29,3), холестерину - 20,3 ммоль/л, активність лужної фосфатази - 4,4 ммоль/год·л. Яка ймовірна причина жовтяниці?

A. Паренхіматозна жовтяниця

B. Гемолітична жовтяниця

C. Механічна жовтяниця

D.Синдром Каролі

E. Хвороба Жильбера

6. Хвора В., 50 років, скаржиться на важкість та тупий біль в правому підребер’ї, нудоту, блювоту, раптове підвищення температури до 38⁰С. Хворіє 2 дні. В анамнезі – ЖКХ, холедо­холітіаз. Об-но: шкірні покриви помірно іктеричні. Жовчний міхур збільшений в р-рах, не болючий. Живіт помірно напружений та болючий в правому підребер’ї. С-мів подразнення очеревини немає. Н/край печінки +2 см з під реберної дуги, болючий. Ваш попередній діаг­ноз?

A. Гнійний холангіт

B. Гемолітична жовтяниця

C. Паренхіматозна жовтяниця

D. Синдром Каролі

E. Хвороба Жильбера

7. У хворої віком 52 років після приступу болю у правому підребірї виникла жовтушність шкіри і слизових оболонок. При УЗД виявлено конкременти у жовчному міхурі, холедох по­ширений до 1,5 см. Вміст холедоху чітко не візуалізується. Який метод обстеження дозво­лить підтвердити холедохолітіаз?

A. Повторне УЗД обстеження після підготовки

B. Ендоскопічна ретроградна холангіографія

C. Фіброгастродуоденоскопія

D. Комп'ютерна томографія

E. Аналіз крові на білірубін, амінотрасферази

8. Хвора С., 47 років, скаржиться на болі в правій підреберній ділянці з ірадіацією в спину, підвищення температури тіла до 38 С. Хворіє на протязі 3-х діб. Об'єктивно: шкірні покрови звичайного кольору; пульс - 88 за 1 хв., АТ - 120/80 мм рт.ст. Язик сухуватий, обкладений. Живіт симетричний, м'язевий захист в правій підреберній ділянці, де пальпується збільше­ний: напружений та болючий жовчний міхур. Позитивні симптоми Ортнера, Лепене. Лейко­цити - 14,2 х 10^9/л. Про яке ускладнення гострого холециститу можна думати?

A. Холангіт.

B. Водянка жовчного міхура.

C Емпієма жовчного міхура.

D. Гострий холецистопанкреатит.

E. Холангіолітіаз.

9. У хворого скарги на помірні болі в правому підребер'ї, лихоманку, пожовтіння шкіри. Хворіє на протязі 6 діб. Два роки тому була виконана холецистектомія. Об'єктивно: шкірні покрови жовтушні. Пульс - до 90 за 1 хв. Язик сухий, обкладений. Живіт симетричний, по­мірно болючий в правій підреберній ділянці. Печінка у края реберної дуги. Кал світлий. Під час операції виконана холангіографія: різке звуження просвіту позапечінкових жовчних про­токів на всьому протязі. Ваш діагноз?

A. Карцинома жовчних протоків

B. Холедохолітіаз

C. Шрамова стриктура холедоха

D. Первинний склерозуючий холангіт

E. Тубулярний стеноз

10. У хворого Н. 41 р. скарги на болі в правій підреберній ділянці, пожовтіння шкіри, лихома­нку. В анамнезі: 2 роки тому - холецистектомія. Об'єктивно: шкірні покрови субіктеричні. Пульс - 90 за 1 хв. Язик вологий, обкладений. Живіт симетричний, бере участь в акті ди­хання; пальпаторно м'який, болючий в правій підреберній ділянці. Печінка у края реберної дуги. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Лейкоцити - 14,2 х 10^9/л, білірубін - прямий - 70 мкмоль/л, непрямий - 32 мкмоль/л. Ваш діагноз?

A. Гострий гепатит.

B. Гострий холангіт

C. Гострий панкреатит

D. Ехінококоз печінки

E. Панкреонекроз

Поиск по сайту: