УЧНЯ/ВИХОВАНЦЯ _____ КЛАСУ/ГРУПИ

_________________________________________________

(Прізвище, ім'я та по-батькові)

Дата народження ___________________________

Домашня адреса_____________________________

Телефон (дом., моб)_________________________

Розпочато______________________________________________

Закінчено _______________________________________

(вказати, з яких причин)

Від кого, коли і з якого приводу надійшов запит на психологічний супровід дитини (№ протоколу, дата педради, рішенням якої учня поставлено на облік) _________________________________________________________________________________

Відомості про батьків (опікунів) прізвище, ім’я, по-батькові; місце роботи, контактний телефон. Якщо не працюють, вказати причину: інвалід/ пенсіонер / домогосподарка / безробітний. Якщо обоє батьків працюють за кордоном, вказати, хто займається доглядом та вихованням дитини на цей момент: бабуся (дідусь) / тітка (дядько) / знайомі тощо (вказати контактний телефон).

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Категорія сім'ї (повна /неповна; з матір'ю, з батьком,рідні батьки /опікуни; сприяє гармонійному психічному і фізичному розвитку /неблагополучна; дитина -сирота/напівсирота _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кількість дітей у сім'ї (1/2/3/4 і більше) _________________________________

Код життєвої ситуації (01-13)________________________________________

Соціально-побутові умови (акти обстеження житлово-побутових умов додаються) Соціальні пільги, якими користується дитина ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дані про особливості перебігу психофізіологічного розвитку дитини Відомості від батьків (проходження вагітності, пологів, дані про захворювання дитини в перший рік життя; особливості історії розвитку дитини (наявність психічних травм, важливих змін у житті дитини, важких захворювань)_____________________________________________

________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Взаємини дитини з батьками та іншими дітьми в сім’ї:

(з ким із членів сім'ї більше спілкується, до кого більше звертається по допомогу чи пораду; із ким найчастіше виникають конфлікти)

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Методи заохочення та покарання в сім'ї ___________________________

________________________________________________________________

Оцінка батьками поведінки дитини (добрий, слухняний, різкий, впертий, образливий)___________________________________________________________________

Поиск по сайту: