Психозы острого периода

1) Сумеречные помрачения сознания.

Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Их продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. Как правило, сумеречные состояния возникают в связи с внутричерепной гипертензией или дополнительными вредностями (алкоголизация, соматические заболевания, переутомление, преждевременная транспортировка).

2) Делирий.

Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении, под действием дополнительной вредности. Его продолжительность от нескольких часов до 2-3 дней. Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред. Характерны длительные люцидные (светлые) промежутки в дневное время. Воспоминания о периоде психоза, обычно, фрагментарны.

3) Онейроид.

Встречается сравнительно редко, возникает обычно в первые дни острого периода, продолжается от нескольких часов до 5-6 дней. Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического аффекта. Периоды внешней обездвиженности и мутизма прерываются хаотическим возбуждением с отдельными патетическими высказываниями. Часто встречаются метаморфопсии, расстройства «схемы тела», переживания ускорения или замедления течения времени. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза.

4) Корсаковский синдром.

Одна из наиболее тяжелых форм травматического психоза. Возникает либо сразу после исчезновения симптомов оглушения, либо сменяет сумеречное или делириозное помрачение сознания. Продолжительность Корсаковского синдрома может колебаться от нескольких дней до 1,5-2 месяцев, в зависимости от вида и тяжести травмы. Особенно долго он держится у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Характерными признаками этого психоза являются фиксационная амнезия, а также ретроградная и, в меньшей мере, антероградная амнезия, конфабуляции (псевдореминисценции), аффективные расстройства. Содержание псевдореминисценций зависит от доминирующего аффекта – при сниженном настроении отмечаются псевдореминисценции ипохондрического содержания, при повышенном – экспансивного. В отличие от конфабуляции, при алкогольном Корсаковском психозе больные с травматическим Корсаковским синдромом не продуцируют ничего нового, а лишь смещают воспоминания во времени.

Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

5) Аффективные психозы.

В остром периоде развиваются редко. Они характеризуются:

1. дисфорическими состояниями;

2. гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами, конфабуляциями экспансивного характера;

3. реже субдепресивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями.

6) Бредовые психозы.

Чаще всего представляют собой острое состояние с чувственным бредом, обильными конфабуляциями, вербальными галлюцинациями, отдельными психическими автоматизмами, возможно импульсивными и агрессивными действиями на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха. На высоте бредового психоза возникают эпизоды измененного сознания, явления деперсонализации и дереализации. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией.

Таким образом, осевыми симптомами всех травматических психозов острого периода служит та или иная форма измененного сознания и астения, остающаяся в постпсихотическом периоде.

7) Пароксизмальные состояния острого периода.

Чаще развиваются при черепномозговых контузиях, чем при коммоциях. К ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков:

а) простые парциальные моторные (джексоновские);

б) простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы тела», «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого», эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки;

в) простые парциальные вторично генерализованные тонико-клонические припадки, которые могут быть единичными и серийными. Иногда развивается эпилептический статус.

33. Психические расстройства в отдаленном периоде травмы головного мозга.

Характер психических нарушений при травматическом поражении головного мозга, их тяжесть определяются механизмом травмы, наличием осложняющих факторов, индивидуальными особенностями пострадавшего, стадией течения травматической болезни.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно‑мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: степени черепно‑мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния.
Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно‑мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от степени психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая церебрасте‑ния, энцефалопатия, включающая различные варианты психо‑патоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмаль‑ные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндо‑формные психозы.
Травматическая церебрастения – наиболее частое расстройство. Она наблюдается в 60 % случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде – раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживаются недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон – бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется снижение выносливости к дополнительным нагрузкам, характеризующей нестойкость компенсации.
Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно‑мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной цереб‑растенической симптоматики.
Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и ади‑намичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.
На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы.
У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно‑сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.
Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально‑мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопа‑топодобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.
Условно выделяют травматическую энцефалопатию с пси‑хопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощае‑мость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из‑за интеллектуально‑мнестических расстройств, сколько из‑за истощаемости и аффективной лабильности.
Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуально‑мнестические расстройства обычно негрубые, но из‑за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из‑за аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из‑за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.

Аффективно‑бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).
Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфо‑рической оценкой своего состояния и окружающего.

34. Патология личности (клиника психопатий). Возбудимая и истероидная психопатии.

ПСИХОПАТИЯ

патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие.

Основные проявления психопатий - это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривается при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме. Психопатии обозначают как эгосинтонное (от лат. эго - я и греч. syntonia - созвучность, согласованность) расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало столько, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту можно объяснить чрезмерным использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты

Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания.

Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) [F60.30] проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность, однако при возникновении малейшего противоречия становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны, обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто не рассчитывают своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на психотравму, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения.

Возбудимые психопаты ни в чем не знают меры. Они могут проявить смелость (часто безрассудство), ловкость, легко справляются с тяжелой физической работой. При употреблении алкоголя часто теряют контроль, выпивают больше положенного, вместо благодушия испытывают злобу, затевают драки. В приступе крайнего раздражения они могут наносить себе самоповреждения (обычно множественные разрезы на предплечье). Описанные приступы раздражения и агрессии называют д и с ф о р и е й, которую часто относят к эпилептиформным расстройствам. Действительно, при ЭЭГ-обследовании у данных пациентов нередко обнаруживают признаки дисфункции ЦНС и пароксизмальные явления. В анамнезе у многих пациентов отмечаются травмы и органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.С психологической точки зрения, в ситуации стресса таким людям свойственно злоупотребление активными стратегиями преодолениякоупинга (конфронтация) и примитивными защитами (отреагирование и перенос). Это позволяет им довольно быстро освобождаться от переживаний по поводу случившегося. Они постоянно провоцируют межличностные конфликты и не склонны к внутриличностному конфликту (а значит и к неврозу).К врачам эмоционально неустойчивые личности обращаются в связи с злоупотреблением алкоголем, тяжелыми межличностными конфликтами. Нередко приходится проводить судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершением больным агрессивных действий.

Истерическая психопатия (в англоязычной литературе нередко используют термин histrionic personality - театральная личность) [F60.4] выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных, порочащих их связях. Самозабвенная ложь (псевдология), самооговоры, демонстративные суицидальные попытки - все используется для привлечения внимания окружающих. Эгоцентризм является типичной чертой их характера; они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе быстро теряют интерес к компании. Любят знакомиться с новыми людьми (экстраверсия), всем рассказывают о своих связях со знаменитыми артистами и политическими деятелями. Однако глубокой привязанности к друзьям не проявляют, быстро забывают о словах любви, в другой компании высмеивают недостатки своих «друзей». Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но исключительно поверхностных (преобладание 1-й сигнальной системы). Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу у них сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). Истерические черты личности нередко сочетаются с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазмией, диспареунией и вагинизмом у женщин и семейными дисгармониями - у мужчин.Истерические психопаты особенно интенсивно используют механизмы психологической защиты, однако по преимуществу довольно примитивные: регрессию, вытеснение, расщепление, идентификацию, конверсию. Они очень хорошо поддаются внушению, для них характерен выраженный плацебо-эффект. Причиной обращения к врачам становятся соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Типичным вариантом декомпенсации является истерический невроз.

35. Патология личности (клиника психопатий). Параноидное и шизоидное расстройство личности.

ПСИХОПАТИЯ патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие.

Основные проявления психопатий - это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривается при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме. Психопатии обозначают как эгосинтонное (от лат. эго - я и греч. syntonia - созвучность, согласованность) расстройство, то есть пациент рассматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало столько, сколько он себя помнит. Оценить себя адекватно пациентам мешает завышенная или заниженная самооценка. Они не извлекают необходимого урока из своих ошибок. С психологической точки зрения такую «душевную слепоту можно объяснить чрезмерным использованием стандартных, довольно примитивных механизмов психологической защиты Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то есть они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоров я, и прогрессирующими психическими заболеваниями). Симптомы психопатий никогда не достигают степени психоза, они не могут проявляться такими психотическими симптомами, как бред, галлюцинации, помрачение сознания.

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [F60.0] проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Он склонен противопоставлять себя окружающим и очень болезненно переживает даже самое незначительное ущемление своих интересов. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, стремится добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Такие больные склонны расценивать как враждебные случайные поступки и высказывания окружающих, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый подтекст. При отстаивании своей позиции они проявляют удивительное упорство, настойчивость и неутомимость. Чрезмерная увлеченность каким-либо предметом у данных пациентов легко достигает степени фанатизма. Они могут проявлять непоколебимую приверженность какой-либо политической или технической идее, системе оздоровления и физического совершенствования.

Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих. Для них весьма характерен психологический защитный механизм «переноса», заключающийся в том, что они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности. Они постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, то есть легко замечают «соринку в чужом глазу». При этом легко оправдывают свои ошибки и недобросовестность, исходя из принципа «с волками жить - по-волчьи выть». Декомпенсации у личностей данного типа связаны с межличностными конфликтами. На фоне обиды и аффективной заряженности их ложные суждения о людях достигают степени бреда (реактивный параноид). При наличии соматического неблагополучия они часто формируют свои собственные концепции оздоровления, злоупотребляют лекарствами и сомнительными «оздоравливающими» процедурами (сверхценная ипохондрия). Противодействие окружающих воспринимают как злой умысел, при неудачах могут впасть в депрессию (реактивная депрессия). Неврозы у паранойяльных личностей не развиваются, поскольку они видят причину неудач не в себе самих, а в кознях недоброжелателей.

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [F60.1] проявляется в первую очередь чрезвычайной з а м к н у т о стью (интроверсия), погруженностью в себя, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве такие больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем, в силу обстоятельств, они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, у них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, резкие замечания посторонних не задевают их и не влияют на их поведение. При этом они больше доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств, интернета). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.

Шизоиды - это люди крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял 2 типа данной психопатии. Сенситивных шизоидов он описывал как ранимых, чувствительных, воспринимающих человеческое общество как источник суеты, опасности, дисгармонии и диссонанса. Такие люди скрываются от окружающих, не любят выходить в общество, не терпят никакого вмешательства в личную жизнь, не нуждаются в помощи и поддержке. Экспансивные шизоиды также не нуждаются в других, однако им нет смысла скрываться от людей, поскольку они защищены от всех панцирем равнодушия, эмоциональной холодности. Окружающие часто страдают от их бездушия, отсутствия способности к сопереживанию. Негативная оценка общества никак не влияет на мнение экспансивных шизоидов, они решительны и бесстрастны. В реальной жизни эти 2 типа различаются не столь четко, поскольку у большинства шизоидов можно одновременно наблюдать и черты эмоциональной холодности, и повышенную ранимость (характер по типу «стекла и дерева»). Типичные защитные механизмы - аутизм, высокомерие, интеллектуализация. К врачам таким пациентам приходится обращаться в случае неразрешимых меж- и внутриличностных конфликтов. К последним больше склонны сенситивные шизоиды, они страдают оттого, что их потребность в самореализации оказывается неудовлетворенной из-за неумения и нежелания вступать во взаимодействие с окружающими. В этом случае у них возникает невроз (чаще обсессивно-фобический). Экспансивные шизоиды склонны провоцировать межличностные конфликты, которые могут обернуться для них крахом и последующей реактивной депрессией.

36. Патология личности (клиника психопатий). Зависимое пичностное расстройство и психастеническая психопатия.

ПСИХОПАТИЯ

патология характера - неадекватное развитие его эмоционально-волевых черт, при коей у субъекта наблюдается практически необратимая выраженность свойств, препятствующих его адекватной адаптации в среде социальной. Группа болезней психических, проявляемых в дисгармоничном складе характера, темперамента и поведения, отчего страдает и сама личность, и окружающие

Психастения¹ проявляется сочетанием тревожности, мнительности, нерешительности с чрезмерной педантичностью, аккуратностью и скрупулезностью во всем. Такие пациенты боятся всего нового, готовы отказаться от успеха и служебного роста, лишь бы избежать даже малейшей возможности провала, неудачи или осуждения. Наибольшее беспокойство они испытывают в ситуации, когда необходимо сделать выбор, - в этом случае страх полностью парализует их волю, и они упускают представившуюся возможность. Чтобы избежать неудач, стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать для получения ожидаемого резуль-

тата. Не очень любят выходные дни, поскольку им кажется, что они теряют время зря. Их обвиняют в медлительности, которая обусловлена стремлением довести начатое до совершенства (перфекционизм). К себе больные относятся весьма критично, склонны принижать свои достоинства, легко впадают в депрессию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость.

Незнакомые воспринимают их как замкнутых и холодных людей, однако это не соответствует действительности, так как они очень впечатлительны и сентиментальны (часто плачут в одиночестве, но никогда не выставляют свои чувства на показ). Нерешительность заставляет их искать совета и поддержки у людей, которым они доверяют, с близкими друзьями такие пациенты бывают исключительно откровенны и непосредственны. Свою монотонную жизнь они часто украшают мечтами и фантазиями, о которых никому не рассказывают. Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, хорошо разбираются в математике, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Хорошо развитое рациональное мышление иногда доставляет им неудобство в связи со склонностью к мудрствованию («умственная жвачка»). В ситуации стресса у них легко формируются навязчивые мысли и страхи, чрезвычайная мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности и депрессии.

Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) [F60.7] проявляется слабостью, утомляемостью, безынициативностью. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность, они совершенно неспособны переносить сколько-нибудь длительные нагрузки. В состоянии утомления они часто проявляют капризность и раздражительность, любое неприятное событие может надолго испортить им настроение. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Благополучие они испытывают, только находясь под опекой сильного и состоятельного человека.

.

37. Неврозы, опредепение. Отличительные признаки неврозов от психопатий.

Невро́з — в клинике: собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая картина таких расстройств характеризуется астеническими, навязчивыми и/или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической работоспособности^..

Выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов. Так, при истерии соматические расстройства формируются по механизму конверсии (замещение в сознании непереносимого психического переживания на телесное страдание). При обсессивно-фобическом неврозе жалобы больных отражают их страх и тревожные опасения. При неврастении соматические жалобы связаны с состоянием усталости и истощения. Диагноз «депрессивный невроз» также применяется ограниченно, поскольку снижение настроения является важным симптомом любого невроза, однако оно никогда не бывает столь выраженным, как при МДП.

Невротические расстройства и психопатические нарушения носят взаимоисключающий характер. Различия заключаются в том, что для неврозов наследственность не значима, а для психопатий играет определяющую роль; при неврозах, в отличие от психопатий, отсутствуют расторможенность, конфликтность в сочетании с агрессивностью и жестокостью, выражено чувство вины, стыда, сочувствие, переживание случившегося, осознание своей болезни; неврозы обратимы в результате благоприятного изменения обстоятельств или лечения; при неврозах, в отличие от психопатий, отношение к лечению положительное, ребенок ищет помощи, стремится избавиться от страданий.

38. Симптоматика неврастенического невроза.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] характеризуется выраженным астеническим синдромом.

Важнейшие проявления этого синдрома - сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перемену погоды, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоит головная боль, сопровождающаяся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, пациенты жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Почти всегда отмечают расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, сон поверхностный, с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы сменяется хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность становятся причиной конфликтов с родными и близкими, что ухудшает самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегета-

тивную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания АД, экстрасистолии, часто врачами-интернистами состояние пациентов оценивается как «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание чаще развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Астеническая психопатия, описанная в следующей главе, закономерно приводит к развитию неврастении.Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом невроза. Катамнестические исследования показали, что через 10-25 лет после обращения к врачу около 3/4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.В последние годы диагноз «неврастения» устанавливают значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко под маской астении обнаруживают скрытую депрессию или истерическую симптоматику.

39. Симптоматика невроза навязчивых состояний.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия (компульсии, ритуалы), страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут освободиться самостоятельно.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания, вероятно, играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа (преобладание 2-й сигнальной системы), склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешние проявления эмоций, а также тревожно-мнительные личности. Один из вариантов психопатий - психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения отнесена не к расстройствам личности, а к психогениям [F48.8].

Чаще всего ведущим проявлением невроза навязчивости бывают страхи (фобии) [F40]. Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывают пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия) [F40.2], выход на улицу и нахождение в людном месте (агорафобия) [F40.0], публичные выступления и внимание окружающих (социофобия) [F40.1]. Причем иногда страх возникает, как только больные представят себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать всего, что вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно ненадолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Любые неопределенные боли и неприятные ощущения они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, много раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжелые переживания вызывают к о н трастные навязчивости,которые выражаются в мыслях о том, что пациент может совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в

общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). Такие больные испытывают тяжелые страдания, при этом никогда не пытаются реализовать нелепые идеи.

Навязчивые действия (компульсии) [F42.1] могут проявляться навязчивым мытьем рук, бесконечными проверками, закрыта ли дверь, выключены ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные детские тики обычно протекают благоприятно и полностью исчезают с завершением пубертатного периода. Их следует дифференцировать с генерализованными тиками - синдромом Жиля де ля Туретта

Панические атаки [F41.0] - это повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее 1 ч (см. раздел 13.2). В прежние годы такие нарушения нередко расценивали как «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». В настоящее время показано, что какого-либо специфического поражения мозга и вегетативной системы при этом расстройстве не отмечается. Считается, что бьльшая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом; обычно одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям. Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости.

40. Симптоматика истерического невроза (конверсионные и диссоциативные расстройства).

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) - психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в период инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности (преобладание 1-й сигнальной системы), экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены бизнесменов). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.

Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки, соматические, вегетативные и неврологические расстройства. В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией не является целенаправленным, оно не приносит ему какой-либо реальной выгоды. Для больного это только способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, возможность хотя бы на время забыть о непереносимой ситуации и о неспособности справиться с ней. Условный «выигрыш» больного заключается в сочувствии и внимании, которые он получает от зрителей. Однако эта вторичная выгода не сопоставима с потерями, которые обусловлены болезнью.Перечислить все симптомы истерии не представляется возможным. Следует также учитывать, что симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов

41. Посттравматическое стрессовое расстройство, понятие, основная симптоматика.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) -- психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период. Проявляется в период от 6 до 10 месяцев после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы.

Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает то, который он ощущал в момент травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Характерна психогенная амнезия, кошмарные сны, постоянное состояние ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями -- в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем.

Посттравматическое стрессовое расстройство отличается следующими признаками: (1) имеет отчетливо психогенную природу расстройства; (2) тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительная выраженность своего патогенного воздействии; (3) имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы.

ОбязательныЕ критериИ: (1) очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода); (2) повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии; (3) ночные кошмары; (4) отчуждение; (5) «эмоциональная оцепенелость; (6) ангедония;

При описании клинической картиныпосттравматического стрессового расстройства подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Все многочисленные проявления навязчивостей можно свести к двум видам навязчивостей (и они могут сочетаться) – это «навязчивость прошлого» и «навязчивость будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий аналогичных тем, что были. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче.

Изучены разные типы посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):

(1) тревожный тип- отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние;

(2) астенический тип- характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких;

(3) дисфорический тип– пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности;

(4) соматоформный тип- возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Следует отметить тот факт, что исследователи и клиницисты, занимающиеся проблемой посттравматического стрессового расстройства, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике F43.1 (МКБ-10), посвященной этому расстройству.

42. Генуинная и симптоматическая эпилепсия. Возрастная предпочтительность генуинной эпипепсии. Изменение пичности и особенности эпилептической деменции.

Генуинная эпилепсия — самостоятельная болезнь. Ее иногда называют также эссенциальной (первичной), идиопатической (самородной, самобытной), криптогенной (неизвестного происхождения), или истинной, настоящей эпилепсией, эпилептической болезнью.

Причины заболевания не известны.Генуинная эпилепсия является длительным, прогрессирующим хроническим заболеванием, Особенности его течения и злокачественность определяются в известной степени характером припадков, их частотой и временем наступления в течение суток. Само по себе заболевание не приводит к смертельному исходу. Смерть может наступить, когда больной во время припадка падает с высоты, тонет, попадает под машину. Наступление приступа генуинной эпилепсии можно определить по наступившим головной боли, головокружению, страху, ощущению жара или холода, дурноте, чувственных восприятий (больной может увидеть мерцание или искры, услышать колокольный звон и так далее), давлению в желудке, приливами, сердцебиению, потливости и параличам. Сам приступ начинается с внезапной глубокой потери сознания и неожиданному падению, часто сопровождаемому диким криком. Затем на 10-30 секунд отмечается тоническое напряжение тела, сопровождаемое сильными ритмическими, толчкообразными движениями.

Больной может повредить что-либо, особенно часто страдает язык, оказавшийся между сжатыми судорогой зубами. Зрачки пациенты расширены и неподвижны, тело нечувствительно к уколу булавкой, дыхание сопровождается хрипами. Изо рта может выступить кровавая пена; больной может пустить мочу и даже кал. Через несколько минут подёргивания прекратятся, больной будет совершать неосмысленные движения или его тело полностью расслабится. Далее наступит период бессмысленности, при котором сознание остаётся мутным. Иногда этот период не наступает, и больной просыпается сразу. При пробуждении пациент не вспомнит, что с ним произошло, будет уставшим и хотеть спать.

Судорожные припадки (судороги) при генуинной эпилепсииПрипадки у большинства пациентов повторяются до двух раз в месяц, они приходят сериями и чаще всего ночью, в первый час сна и перед пробуждением. Реже припадки могут дойти до опасного учащения, в промежутках между ними больной остаётся в бессознательном состоянии, температура тела повышается. Некоторые пациенты умирают во время таких припадков в следующие несколько дней. Генуинная эпилепсия не всегда сопровождается судорожными припадками, их могут замещать не вполне развитые припадки – явления паралитического или судорожного характера. Во время таких припадков человек не теряет сознания, однако он дрожит, сознание помрачается, есть намёк на судороги, обмороки, приступы смеха и ругательств, случается внезапное оцепенение, побеги. Все эти явления бессознательны, в конце приступа наступает амнезия. У некоторых больных появляются приступы сна, головокружения или возникновения идей.

Если генуинная эпилепсия протекает достаточно долгое время, то личность больного меняется – он медленнее усваивает восприятия и перерабатывает впечатления, его кругозор сужается, а память ухудшается.

Некоторые больные соблюдают точность в деталях вплоть до мелочей (в рисунках, поделках), в жизни они неизменно вежливы, однако к самостоятельной жизни и работе неспособны. Такие люди чрезмерно внимательны к собственному здоровью, эгоистичны, но приторно нежны с близкими. Генуинная эпилепсия может начаться в детстве, но в основном ею заболевают до 30 лет. Если эпилепсия развивается позднее, то скорее всего это алкогольная, травматическая, сифилитическая или артериосклеротическая форма. Прогноз в основном неблагоприятен, тяжесть и частота приступов возрастают, психика больного подвергается эпилептическим изменениям. Одно из лучших и испытанных средств лечения генуинной эпилепсии – бромистые соли. Принимать их нужно каждый день в течении длительного времени. Также эффективен седоброл. Больному рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли и предпочитать растительную еду, что поддержит действие брома.

Поиск по сайту: