ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Считает себя больной с 4.05, когда остро поднялась температура тела

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 4.05, когда остро поднялась температура тела

до 39-40 ° С,внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке.

Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее,

появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 5.05 вызвала

участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое

респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин),

больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие

больной не изменялось. Ночью 7.05 самочувствие ухудшилось: усилился

кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота,

появилась одышка, температура тела не снижалась (39 °), усилились постоянные,

колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 7.05 больная

вызвала бригаду скорой медицинской помощи. После осмотра был поставлен диагноз

"Левосторонняя нижнедолевая пневмония" и больная была доставлена терапевтическое отделение ЦРБ с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине

грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при

сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с

прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время

пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр,

рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови,

биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев

мокроты; был уточнен диагноз ("Острая плевропневмония слева в нижней

доле") и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин,

витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и

кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела,

уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 6.02.1990 в городе Енисейске в семье рабочих 1-м

ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не

отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 11-ти классов поступила в институт. После окончания которого работала экономистом»Молодежном центре»

Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек.

Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь).В 2003 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, детей нет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-0.

родов-0, абортов-0.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не

отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы

и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у

стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не

выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией.

Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 5.05.13

STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид

Соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная,тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной

области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см,

поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на

уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует

полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек,

мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная,

чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы

без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки

выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы,

размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не

спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации,

симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты

удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного

наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра

Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания-

грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки

правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во

время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней

стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки

выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева

в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней

аксилярной линии:

на вдохе 4 см

на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней

аксилярной линии:

на вдохе 2 см

на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный

звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной

области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже

выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

Поиск по сайту: