Кількість кімнат__________________________ Житлова площа_______________________

Розділ І

Склад сім’ї

Мати/опікун/піклувальник

____________________________________________________ дата народження ___________________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладання трудового договору) ______________________________________

___________________________________________________________________________________

Батько/опікун/піклувальник

____________________________________________________ дата народження ___________________

(П.І.Б.)

Місце роботи (у т.ч. без укладання трудового договору) ______________________________________

___________________________________________________________________________________

Діти:

П.І.Б._______________________________ дата народження __________ місце навчання _____________

П.І.Б._______________________________ дата народження __________ місце навчання _____________

П.І.Б._______________________________ дата народження __________ місце навчання _____________

П.І.Б._______________________________ дата народження __________ місце навчання _____________

Інші особи, які проживають разом (родинні зв’язки):

Баба (П.І.Б.) _____________________________________________ _ дата народження ______________

Дід (П.І.Б.) _______________________________________________ дата народження ______________

Інші (П.І.Б.) ___________________________ ___________________дата народження ______________

__________________________ _____________________дата народження ______________

_____________________________________________ __дата народження ______________

1.2. Характеристика місця проживання:

Особа проживає у власному, найманому будинку, у будинку батьків, родичів, друзів, у гуртожитку (необхідне підкреслити)

інше вказати____________________________________________________________________________

Квартира приватний будинок частина приватного будинку

(необхідне підкреслити)

Перебуває у власності:власне, орендоване

(необхідне підкреслити)

інше вказати ________________________________________________________________________

Кількість кімнат__________________________ Житлова площа_______________________

Зареєстровано _________________ осіб, фактично проживає ______________ осіб

Постачання води _________________________ Наявність газу _____________________

Наявність електроенергії ___________________ Опалення _________________________

Підсобне господарство__________________________________________________________

Земельна ділянка ______________________________________________________________

Наявність субсидій____________________________________________________________

Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ні, якщо так, в якому розмірі ___________

Наявність:

місць для навчання дітей Так/Ні/Не відомо Стан _____________________________________

(необхідне підкреслити)

місць для проведення дозвілля дітей Так/Ні/Не відомо Стан ____________________________________

спальних місць для дітей Так/Ні/Не відомо Стан _____________________________________

Місце реєстрації (заповнюється у разі коли місце реєстрації не співпадає з фактичним місцем проживання): ___________________________________________________________________________

1.3. Ознаки сім’ї:

Повна сім’я (багатодітна сім’я; сім’я усиновлювачів; сім’я опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки; позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не є біологічною матір’ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*) _______________________________

Неповна сім’я (багатодітна сім’я; сім’я усиновлювача; сім’я опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом; неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків в місцях позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо; місцезнаходження одного з батьків невідоме; іншевказати *) _________________

1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при виявленні зазначеного факту):

аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить безпосередню загрозу ___________________________________________________________________________________________________________________;

проживання в одному жилому приміщенні декількох родин ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________;

порушення санітарно-гігієнічних норм проживання ______________________________________________________________________;

прояви/загроза насильства в сім’ї (зазначити щодо кого, ким вчиняється) ___________________________________________________________________________________________________________________;

прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким вчиняється) ___________________________________________________________________________________________________________________;

неадекватна поведінка (в т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп’яніння) (зазначити кого) ___________________________________________________________________________________________________________________;

невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних занять у школі, часу перебування у дитячому садочку) ____________________________________________________________________;

загальний дохід (з урахуванням передбачених законодавством соціальних допомог) ____________________________________________________________________________________________________________________

1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи: ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними установами/організаціями щодо подолання складних життєвих обставин: ____________________________________________________________

1.8. Висновок: _____________________________________________________________________________ ________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку, коли факт наявності складних життєвих обставин не підтверджується)

1.9. Рекомендації: _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку підтвердження факту наявності складних життєвих обставин)

1.10. Примітки _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(заповнюється у випадку, коли членам комісії відмовлено в доступі до житлового приміщення)

Дата відвідування “___”__________ 20__ року

Поиск по сайту: