АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ МАСТОИДИТА

Распространение гноя из верхушечных клеток сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи обозначают как верхушечно-шейный мастоидит. Различные его формы, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки сосцевидного отростка.

Мастоидит Бецольда (шейно-верхушечный) характеризуется прорывом гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под грудиноключично-сосцевидную мышцу с распространением на шею. При этом нередко наблюдают плотную припухлость мягких тканей шеи – от верхушки сосцевидного отростка до ключицы.

Мастоидит Орлеанского характеризуется прорывом гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка в фасциальный футляр кивательной мышцы. При этом вокруг места прикрепления мышцы развивается флюктуирующий инфильтрат.

Мастоидит Муре (шейно-югулярный) – при этой форме гной прорывается через incisura digastrica, распространяется под двубрюшной мышцей и проникает в парафарингеальное пространство с образованием глубокого абсцесса шеи.

Если гной из перисинуозного абсцесса проникает под мягкие ткани затылка и шеи, процесс обозначают как шейно-затылочный мастоидит Чителли.
Распространение гнойно-деструктивного процесса на основание скулового отрост-
ка называются зигоматицитом, на чешую височной кости – сквамитом.

Возможно также распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости. В этом случае развивается петрозит, клиническая картина которого носит название триады Градениго и включает острый средний отит с гноетечением из уха на стороне поражения: тригеминит с болями в глубине головы, позади глаза: парез или паралич отводящего нерва.

Атипичные формы мастоидита наиболее опасны, так как чаще всего вызывают различные осложнения. Их возникновение и течение связано с такими факторами, как возраст больного, общая и местная реактивность его организма, строение височной кости (в частности, ее ячеистой структуры), вирулентность возбудителя.

При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноетечение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости, и при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.

Лечение. Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. Но в любом случае оно должно проводиться в условиях ЛОР-стационара, так как необходимо учитывать возможность развития тяжелых осложнений.

Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, во время которой назначают препараты широкого спектра действия, причем предпочтение отдают І-лактамным антибиотикам.

Важным компонентам лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов, которые нужно назначать с учетом чувствительности ушной флоры. Консервативное лечение бывает успешным в начальной стадии мастоидита, пока еще не произошло поражение кости и не нарушен отток экссудата.

Если при проведении консервативной терапии объективная симптоматика не изменяется или нарастает, прибегают к хирургическому лечению мастоидита. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству является появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостального абсцесса, прорыва гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развития зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва или развился лабиринтит. Во всех этих случаях выполняют антромастоидотомию – вскрытие антурма и трепанацию сосцевидного отростка.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперируют под местной инфильтрационной анестезией. Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступив на 0,5см от переходной складки позади ушной раковины, длина разреза составляет 5-6см. Распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая кортикальный слой области площадки сосцевидного отростка, после чего накладывают ранорасширитель типа «лира».

Трепанацию кости выполняют с помощью долот различных размеров, для этого можно использовать также фрезы. Удаляя пораженную кость, постепенно углубляются по направлению к пещере, которая должна быть обязательно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера располагается на глубине 1,5-2см от поверхности сосцевидного отростка, в проекции места перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться в том, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно пещерой сосцевидного отростка, можно с помощью зондирования пуговчатым зондом, который через aditus ad antrum легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпячивание ампулы горизонтального полукружного канала.

Дальнейший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. При обширном кариозном процессе последовательно вскрывают все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные, скуловые, перифасциальные и др. По окончании этого этапа операции края костной раны сглаживают костной ложкой или фрезами.

Элиминацию гнойного очага в сосцевидном отростке завершают снесением задней стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, однако annulus tympanicus при этом сохраняют. Выполняют также пластику задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивают в нижнем углу раны.

Операцию завершают промыванием раны теплым раствором антисептика, просушиванием, тампонадой турундами, пропитанными левомеколем, и наложением на рану в заушной области первичных швов. Исключение составляет мастоидит с субпериостальным абсцессом – послеоперационную рану в этом случае оставляют открытой. Так же поступают в большинстве случаев после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями.

Следует отметить, что при проведении операции по поводу любой формы мастоидита не следует ограничиваться только вскрытием пещеры и окружающих периантральных клеток. Необходима обязательная хирургическая ревизия всей клеточной системы сосцевидного отростка. Особое внимание обращают на угловые и пороговые клетки, а также клетки верхушки сосцевидного отростка.

При мастоидитах Бецольда и Муре заушный разрез мягких тканей продлевают на шею вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это позволят дренировать скопление гноя в фасциальном влагалище указанной мышцы и в парафарингеальном пространстве.

При мастоидите Чителли заушный разрез дополняют поперечным, направленным кзади через середину затылочно-шейного инфильтрата. После опорожнения субпериостального абсцесса производят расширенную мастоидэктомию с обнажением и диагностической пункцией сигмовидного синуса.

У больных с зигоматицитом заушный разрез мягких тканей продолжают кпереди и кверху, и огибая верхнее прикрепление ушной раковины, обнажают оснавание скулового отростка височной кости. После типичной мастоидотомии сносят кортикальный слой скулового отростка, и начиная от перед-
неверхнего края вскрытого антурма, острой ложкой удаляют скуловые клетки с гноем и грануляциями.
При распространении процесса из сосцевидного отростка на чешую височной кости заушный разрез мягких тканей продлевают кверху на 2-3см, после мастоидотомии пораженную кость чешуи удаляют щипцами и острой ложкой.

Поиск по сайту: