Младенцы и дети

A. Эмбриология

1. Черепная чаша закладывается в хряще. Она состоит из затылочной кости за исключением интерпариетальной чешуи, клиновидной кости за исключением внутренней крыловидной пластинки и верхней части больших крыльев, височных костей за исключением чешуи и барабанных колец. Кроме того, в хряще закладываются решетчатая кость, нижние носовые раковины, нижняя челюсть и подъязычная кость.

2. Свод черепа закладывается в мембране, что позволяет аккомодацию. Компоненты свода находятся между периостом и твердой мозговой оболочкой, которые переходят друг в друга по линии будущих швов, что и сохраняется на протяжении всей жизни.

3. Основание черепа формируется раньше свода посредством трансформации мезенхимы в хрящ. Еще до завершения образования мембранозной части трансформация в хрящ начинается с базилярной зоны будущей затылочной кости и продолжается дальше. Позже появляются центры оссификации.

Б. Остеология черепа новорожденного

1. Общие характеристики. Кости черепа, включая лицевой скелет, у новорожденного более или менее плоские и состоят
из одного слоя первичной губчатой кости без зубчиков или «жабр». Мозговой череп относительно велик по сравнению с
туловищем и лицом.

а. Для СВОДА характерно наличие больших, хорошо заметных лобных и теменных бугров. Диплое, зубчики, внутренние
поверхностные ориентиры отсутствуют.

б. Имеются шесть РОДНИЧКОВ - по одному у каждого теменного угла. Сосцевидный и клиновидный роднички
закрываются через несколько месяцев, затылочный - в течение первого года, лобный или передний - в течение второго года
жизни.

в. ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА не имеет сосцевидных отростков. Подбородочный симфиз и мыщелки затылочной кости
находятся на одном и том же уровне. Угол между основанием черепа и птеригоидами (в тексте pterygoids, причем это слово
в разных местах означает крылья, крыловидные отростки, крыловидные пластинки - прим. переводчика) не прямой, как у
взрослых, а тупой.

г. ЛИЦО маленькое из-за зачаточного состояния альвеолярных частей, малых размеров носовых ямок и верхнечелюстных
пазух.

2. Особенности отдельных костей

а. ЗАТЫЛОЧНАЯ КОСТЬ состоит из четырех частей, объединенных хрящом: основания, чешуи и двух боковых масс.
Глоточный бугорок и яремные отростки отсутствуют, равно как и бороздки для поперечных синусов. Чешуя разделена двумя
глубокими щелями у латеральных углов.

б. КЛИНОВИДНАЯ КОСТЬ состоит из трех частей, объединенных хрящом: основания и язычка, соединенных с
пресфеноидом, и двух крыльев, несущих внутренние крыловидные пластинки. Спинка турецкого седла - хрящевая. Остистое
отверстие отсутствует, овальное отверстие представлено вырезкой, а крыловидный канал - бороздкой.

в. ВИСОЧНАЯ КОСТЬ состоит из двух частей: каменистой части и чешуи и барабанного кольца. Сосцевидная пазуха
большая, сосцевидный отросток отсутствует, шиловидный отросток еще не окостенел. Слуховые косточки того же размера,
что и у взрослого.

г. ЛОБНАЯ КОСТЬ состоит из двух частей, разделенных метопическим швом. Надбровных дуг, синусов или височных
линий пока нет.

д. ТЕМЕННЫЕ КОСТИ довольно большие, они до некоторой степени покрывают все доли головного мозга. Бороздок для
пазух еще нет.

е. РЕШЕТЧАТАЯ КОСТЬ состоит из трех частей: две латеральные массы отделяются друг от друга решетчато-
сошниковой пластинкой. Воздухоносные ячейки мелкие.

ж. ВЕРХНИЕ ЧЕЛЮСТИ недоразвиты в вертикальном измерении. Виден резцовый шов, отделяющий premaxilla от
maxilla. Альвеолярные ямки достигают дна глазниц. Верхнечелюстная пазуха представлена мелким углублением.

з. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ состоит из двух частей, соединенных фиброзным симфизом. Это самая крупная и мощная кость
лица.

и. Горизонтальная и вертикальная пластинки НЕБНОЙ КОСТИ одинаковой длины; носовые ямки имеют одинаковую высоту и ширину.

к. СКУЛОВЫЕ КОСТИ мощные, выступающие.

B. Остеология в годовалом возрасте

К году размеры черепа увеличиваются вдвое, но он до сих пор еще представлен одним слоем кости. Постепенно начинают появляться «жабры», позволяющие адаптировать краниальные суставные движения к остальному первичному респираторному механизму. Но пока еще это только «намек» на зубчики. Быстрый рост черепа продолжается на протяжении первых 7 лет жизни ребенка.

1. Части клиновидной кости к году сливаются, угол между крыловидным отростком и основанием приближается к прямому.

2. Затылочная кость все еще состоит из четырех частей, но борозды в чешуе исчезают.

3. Височная кость слилась в единое целое, начинает формироваться сосцевидный отросток.

4. Теменные кости все еще большие.

5. Лобная кость по-прежнему состоит из двух частей с наличием открытого метопического шва.

6. Вертикальный размер верхних челюстей увеличился, но твердое небо еще низкое.

7. Нижняя челюсть в конце первого года жизни ребенка образует одну кость.

8. Передний родничок должен закрыться к 18-месячному возрасту. Это показатель адекватного развития.

9. Атлант состоит из трех частей, объединенных хрящом. Г. Остеология в трехлетнем возрасте

Кости к этому времени утолщаются, продолжают формироваться зубчатые соединения, швы черепа закрываются. До 4 - 6-го года полноценных «жабр» еще нет.

1. Клиновидная кость оссифицировалась, все ее части слились.

2. Затылочная кость начинает показывать признаки обызвествления в области затылочно-чешуйчатого сочленения.

3. Начинает формироваться сосцевидный отросток височной кости, слуховой ход расположен более латерально.

4. На теменной кости появляются крупные зубчики.

5. Метопический шов лобной кости частично закрывается.

6. Верхние челюсти увеличиваются в высоту, в связи с прорезыванием зубов твердое небо поднимается.

7. Задняя дуга атланта сливается в возрасте 3-5 лет. Д. Остеология в шестилетнем возрасте

Природа уже готова к объединению костей, состоящих из разных частей, в единое целое. Основание достигло своего окончательного размера. Все швы и их скосы сформированы, зубчики развиты. Кости черепа все более приближаются к формам, характерным для взрослых.

1. Пазуха клиновидной кости хорошо развита.

2. Размеры большого затылочного отверстия соответствуют взрослому человеку, мыщелки и чешуя затылочной кости полностью слились.

3. Височная кость имеет хорошо развитую каменистую часть, хорошо развитый сосцевидный отросток, образуются яремные поверхности.

4. Лобная пазуха растет, метопический шов у большинства детей этого возраста закрыт, только у 10% он продолжает функционировать. Глазницы довольно большие.

5. Передняя дуга атланта сливается на 5 - 10-м годах жизни.
Е. Остеология в 7 - 9 лет

С 7 лет и до начала полового созревания рост идет медленно. Скосы швов черепа становятся более выраженными, равно как и выступы, к которым прикрепляются мышцы, например, затылочный гребень.

1. Сформирована яремная поверхность височной кости, сосцевидный отросток весьма большой.

2. Теменная кость имеет хорошо развитые плато, диплое, швы, скосы, отпечатки пачиниевых телец.

3. У нижнего конца метопического шва начинает формироваться лобная ость.

4. Высота верхних челюстей над альвеолярными отростками и размеры верхнечелюстной пазухи соответствуют взрослому возрасту. Размеры глазниц почти равны глазницам взрослого.

Ж. Остеология, дальнейшее развитие

1. Окостенение решетчатой кости завершается в 16 лет.

2. Сфенобазилярный симфиз и 2-й и 3-й крестцовые позвонки завершают оссификацию в возрасте от 20 до 25 лет.

3. Верхние и нижняя челюсти меняются в процессе старения. Они уменьшаются в размерах в связи с утратой зубов и абсорбцией альвеолярных отростков. Вследствие этого уменьшается вертикальный размер лица.

II. Механизм поражений и основы лечения А. Поражения, полученные во внутриутробном периоде (эмбриональные)

1. Экзогенные поражения

а. Генетические. Врожденные дефекты могут быть обусловлены генетическими причинами - дефектами мужских или
женских клеток еще до оплодотворения. В таких случаях весьма вероятен такой же порок и последующих детей, особенно с
увеличивающимся возрастом матери. Если же причина не генетическая, то вероятность возникновения серьезного дефекта
составляет 1 на 200 новорожденных.

б. Обусловленные внешними воздействиями

(1) Инфекционные заболевания матери. Краснуха, перенесенная в первом триместре, часто приводит к врожденной катаракте, болезням сердца и даже монголизму. Кроме того, из-за токсемии головной мозг сильнее реагирует на родовую травму.

(2) Другие факторы, связанные с состоянием матери во время беременности, такие как витаминная недостаточность, резус-конфликт, лучевая нагрузка на таз при рентгенографии и т.п.

(3) Химические или термические изменения, асфиксия, обусловленная сульфаниламидом, гипопротромбинемия, вызванная барбитуратами, и др.

2. Эндогенные поражения

а. Внутриутробные. Асфиксия из-за обвития пуповины вокруг шеи или неправильного прикрепления плаценты. Аноксия
из-за спазма матки с задержкой роста плода. Давление от фибромы матки, от головки второго плода при беременности
двойней или другого источника, нарушающее нормальный рост и развитие плода.

б. Внеутробные. Сокращение широкой связки, сказывающееся на положении матки. Узость таза, давление, испытываемое
головкой плода от промонтория крестца и т.п.

Б. Перинатальные поражения

1. Нормальные роды. 87% детей рождаются затылком вперед и вправо или влево. Голова опускается по косому диаметру, флексия шеи увеличивается. «Задняя» теменная кость оказывается под промонторием крестца и заходит под «переднюю», которая нисходит быстрее. При необходимости затылочная и лобные кости частично заходят под теменные, чтобы уменьшить размеры головки, спинномозговая жидкость вытесняется из черепа, что сокращает его объем. Затем происходит поворот в переднезаднее положение, и младенец рождается с шеей в положении экстензии.

2. Физиологическое моделирование. Эта компрессия в области швов и захождение костей друг на друга незначительны и легко корригируются. В целом кости сохраняют свою морфологию, симметрию и мобильность. С первым вдохом и криком младенца флуктуации ликвора и натяжение мембран придают костям черепа правильное положение, чтобы они могли «плавать» между перикраниумом и твердой мозговой оболочкой. Полная нормализация должна произойти за 4 - 5 дней.

3. Родовая травма

а. Причины тяжелых деформаций

(1) Аномалии таза матери. Если таз узкий, головка может сильно деформироваться при прохождении по родовым путям.

(2) Неправильное предлежание плода. При ягодичном предлежании, особенно если шейка матки плохо расширяется, головка плода может подвергнуться сильной и резкой компрессии. Ненормальное головное предлежание затылком кзади также вызывает деформацию головы.

(3) Преждевременные роды. Недоношенный плод в родах испытывает воздействие тех же сил, что и доношенный, но он еще недостаточно развит, чтобы успешно противостоять им. Кроме того, родовые пути матери еще не полностью подготовлены к предстоящим родам. Поэтому недоношенные дети более подвержены родовой травме.

(4) Воздействие патологических сил. Если продвижение плода происходит слишком быстро под влиянием питуитрина или без него, головка испытывает избыточную компрессию. Это может вызвать мембранозный стрейн и даже разрыв мембран. Если же продвижение, наоборот, слишком медленное из-за наличия каких-то обструкций или применения седативных препаратов, деформирование головки происходит на второй стадии родов. При раннем разрыве околоплодных оболочек и «сухих родах» головка также страдает.

(5) Патологические роды. Правильное наложение щипцов позволяет предохранить головку младенца, а неправильное приводит к ее деформации. Захват щипцами области от глазницы до сосцевидной части приводит к тяжелым осложнениям, а захват затылочной области обычно вызывает фатальные последствия. Слишком сильная тяга неизбежно ведет к повреждениям. Тракция с помощью пальца, находящегося во рту младенца, особенно неприемлема. Тракция при родах в ягодичном предлежании приводит к натяжению дуральной трубки, окружающей спинной мозг, и серьезным деформациям базилярной области. Поворот на ножку и даже кесарево сечение могут быть опасными, равно как и грубо проводимая реанимация. Одна из самых непросительных ошибок ведения родов заключается в сближении бедер роженицы, чтобы задержать роды до прибытия врача. Большинство женщин способно родить самостоятельно, без постороннего вмешательства. Такой способ затягивания родов можно считать наихудшим, поскольку при этом головка младенца без всякой необходимости подвергается серьезной травме.

(6) Недостаток кислорода. Аноския или асфиксия может быть следствием неправильного прикрепления плаценты или
применения анестезии /анальгезии в родах. Головной мозг может существовать без кислорода до наступления необратимых
изменений только 8 мин, мозжечок - 13 мин, продолговатый мозг - 20 мин.

б. Последствия повреждений, возникающих в родах

(1) Эдема. Внутриутробное давление ритмически меняется в пределах от 4,5 до 26,5 фунтов на кв. дюйм. Головка плода при этом периодически сдавливается, спинномозговая жидкость вытесняется, затем сосуды расслабляются и заполняются кровью. Неполностью вышедшая головка перестает подвергаться такому воздействию, что может привести к застою, эдеме и петехиальным кровоизлияниям.

(2) Мембранозные суставные поражения. При наличии сопротивления со стороны родовых путей мыщелковые части затылочной кости могут утратить свое физиологическое положение. Противолежащая теменная кость может быть уплощена, а каменистая часть височной кости ротирована. Результатом могут быть утрата физиологических взаимоотношений между сводом и основанием черепа, внутрикостные поражения, захождение костей друг на друга в области швов и т.п. Затяжные роды обычно приводят к флексионному основанию, к этому может добавиться боковой наклон с ротацией у долихоцефалов и торсия у брахицефалов. Роды в лицевом и ягодичном предлежаниях часто влекут за собой экстензионное основание черепа.

(3) Повреждения мягких тканей. Тяжелые поражения сфенобазилярного симфиза могут привести к окклюзии акведука, что было найдено на секции трупа младенца с гидроцефалией. Поражениям черепной чаши может сопутствовать сдавление ствола мозга и черепных нервов. Малое крыло может перекрыть среднюю мозговую артерию или надавить на двигательный речевой центр. Сильный стресс, испытываемый серпом большого мозга и наметом мозжечка, дает тяжелую патологию.

(4) Переломы. За исключением щипцовых родов переломы встречаются редко. Повреждение затылочной кости может обусловить смерть новорожденного. Неизбежно формирование спаек.

(5) Кровоизлияние. Это самая частая причина смерти новорожденных. Лихорадка с наличием кровоизлияния предвозвещает летальный исход. Наиболее значимым симптомом является рвота сильной струей. Кровоизлияния могут быть множественными, массивными или мелкими. Их вызывают избыточные стрессы или давление. Например, избыточное удлинение головки новорожденного может привести к разрыву вены Галена на границе серпа со свободным краем палатки. Значительного захождения одной теменной кости под другую достаточно для того, чтобы разорвать кровеносные сосуды, опорожняющиеся в сагиттальный синус, и т.п. При головном предлежании плода кровоизлияния встречаются редко. Экстрадуральные кровоизлияния бывают редко; они, как правило, фатальны. Субдуральный тип - самый распространенный, эти очаги впоследствии рассасываются, если младенцу удается выдержать шок. Субарахноидальный тип кровоизлияния обычно не смертелен, если новорожденному не дают беспокоиться и сильно кричать.

В. Младенцы и дети
1. Поражения у детей моложе 6-летнего возраста

- 4 Нервная система новорожденного незрелая, поэтому легкие повреждения проявляются медленно. Их манифестация заключается в задержке развития или в аномалии развития. Задержка развития в период быстрого роста оказывается весьма стойкой, поскольку пораженное звено не успевает догнать остальные. Таким звеном может оказаться центральная нервная система, кость или железа внутренней секреции. Часто встречаются дискразии гипофиза.

Если позволять младенцу слишком долго лежать в одном положении особенно на жесткой подушке, то череп на этой стороне скоро станет плоским. У младенцев, которые не удерживают головку, часто обнаруживают поражения затылочно- сосцевидного шва и мышц шеи, прикрепляющихся в этой области.

В данный период диплое, зубчики и «жабры» еще формируются. Под влиянием травмы край одной кости может «наехать» на другую. Может наблюдаться выраженное смещение компонентов, например, больших крыльев клиновидной кости по отношению к телу или частей затылочной кости по отношению друг к другу. Наличие компрессии или деформации в сфенобазилярном симфизе приводит к дисфункции по типу того, как неадекватно растет погнутый побег растения (синдром «погнутого побега»). Не следует забывать и о таких вариантах, как травма крестца или фиброзит швов в результате острой инфекционной лихорадки.

2. Поражения у детей старше 6 лет

Поскольку швы черепа уже достаточно хорошо развиты, травма, воздействующая непосредственно на голову, или опосредованно через крестец, приводит, как и у взрослых, к компрессии и фиксации швов.

3. Специфические поражения

а. Аномалии и искривления позвоночника. Взаимоотношения между мышелковыми частями и крестцом в период быстрого

роста заслуживают самого пристального внимания. Известно, что аномалии основания черепа, вызванные родовой травмой,

могут быть источником таких дефектов развития, как неравенство длины нижних конечностей, нарушения со стороны

дугоотросчатых суставов, асимметрия дужек позвонков, ножек, а также искривлений позвоночника.

Достаточно хорошо доказано, что избыточная флексия в основании черепа влечет за собой уменьшение переднезадних дуг

позвоночника, необходимых для противодействия силам гравитации. С другой стороны, избыточная экстензия способствует

усугублению лордоза или кифоза.

Необходимы дальнейшие исследования и наблюдения, основанные на большом клиническом материале, прежде чем можно

будет с уверенностью говорить о связи сколиоза с торсией или боковым наклоном в основании черепа. Здесь достаточно

упомянуть о том, что суть проблемы состоит в отсутствии симметрии в функционировании краниосакрального механизма.

б. Острые инфекционные заболевания. Токсемия сказывается на мягких тканях как краниального механизма, так и
позвоночника. Пневмония может привести не только к ригидности грудной клетки, но и головы. Воспалительные
заболевания головного мозга (например, энцефалит) вызывают формирование спаек в глубоколежащих тканях. Коклюш
может послужить причиной петехиальных кровоизлияний. Судороги или высокая лихорадка могут отрицательно сказаться
на головном мозге.

в. Детский церебральный паралич. Частота этого заболевания составляет порядка 7 на 100 тысяч детей. Это
нарушение потенциала роста или целостности мозговой ткани возникает обычно вследствие травмы черепа. Чем раньше
начинается лечение, тем лучше. Дифференцируют следующие варианты детского церебрального паралича:

■ атетоз (40%), характеризующийся наличием непроизвольных движений,

■ спастическая форма (30%), характеризующаяся наличием рефлекса на растяжение,

■ атаксия (15%) с нарушением равновесия и контроля направления движения, " ригидная форма (10%) с наличием ощущения «свинцовой трубки»,

■ тремор (5%) с непроизвольными ритмическими движениями,

■ смешанные типы, например, сочетание ригидности с тремором,

■ с сенсорными нарушениями, например, невосприятие звука определенной высоты или диапазона.
Краниальная терапия может принести немалую пользу таким больным как в первые месяцы их жизни, так и в более

старшем возрасте.

г. Гидроцефалия. Известны три возможные причины гидроцефалии - все они связаны с краниальными
поражениями.

(1) Усиленное продуцирование спинномозговой жидкости из-за гипертрофии хороидной ткани. Возможно, присутствует связь с флексионными поражениями основания черепа, при которых крыша желудочков остается открытой.

(2) Обструкция циркуляции ликвора. Поль Кимберли описал секционное наблюдение, заключавшееся в наличии правостороннего бокового наклона с ротацией, сопровождавшегося закрытием интервентрикулярного отверстия и перегибом акведука.

(3) Нарушение абсорбции в арахноидальных ворсинках, что связано с изменением давления в венозных синусах. Это
бывает при поражениях яремного отверстия или сагиттального шва.

Краниальная терапия может дать хороший результат, если не развилась атрофия от компрессии. Обычно присутствует экстензионное основание. Младенец при плаче делает короткие вдохи, как бы стараясь усугубить выдох.

д. Монголоиды. У таких детей преждевременно синостозируют швы, имеются микроцефалия, гипофизарно
обусловленные нарушения роста. Тело клиновидной кости меньше, чем в норме, стоит более прямо. Верхние челюсти очень
маленькие. Поэтому глазничные отверстия более косые, чем у представителей монгольской расы.

В подавляющем большинстве случаев, если удается высвободить швы, достигается существенное улучшение.

е. Расстройства речи. Эти расстройства имеют множество причин. Посмотрите детали в руководстве по неврологии.
Внимательно исследуйте череп, чтобы найти возможную причину. Моторная афазия у правшей часто ооусловлена
давлением малого крыла клиновидной кости с левой стороны на извилину Брока.