Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной, на основании анамнеза заболевания, на основании данных объективного обследования,

а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов:

29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259.

Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.

На рентгенограмме коленных суставов слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.

29.03.2006.Консультация гастроэнтеролога

Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в стадии обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.

30.03.2006 Консультация невролога

Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.

31.03.2006 Консультация терапевта

Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. ХСН I ст.

Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Поражение сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка. Ожирение III ст.

Можно поставить окончательный диагноз:

Основной диагноз:

Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.

Сопутствующие заболевания:

Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.

Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст.

Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV.

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Ожирение III ст.

План лечения

Проведено эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

С целью профилактики постоперационного инфекционного процесса необходимо назначить антибиотики

- Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день.

- Метронидазол 100,0 в/в капельно (профилактика анаэробной инфекции)

- 5НОК 0,05 2 таблетки 3 раза в день

С целью купирования болевого синдрома анальгетики:

- анальгин 50% - 2 мл в/м

- баралгин 5 мл в/м

При отсутствии эффекта от ненаркотических:

- Промедол 2 % 1 мл в/м

С целью коррекции метаболических процессов вводят энергодающие препараты:

- Глюкоза 5% - 400 ml

Инсулин 4 ЕД

Витамин С 6,0

Для улучшения регенерации хряща применяют:

- Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.

Для лечения сопутствующей патологии:

При болях в области живота:

- Но-шпа 0,04 1 таблетка 3 раза в день.

Ферментные препараты:

- Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день.

Для лечения язвенной болезни:

- Омепразол – 0,02 1 капсула 2 раза в день.

- Кларитромицин 0,25 2 капсулы 2 раза в день.

- Метронидазол 0,5 1 таблетка 2 раза в день.

Для лечения гипертонической болезни:

- Индапамид 0,0025 1 таблетка утром.

- Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день.

Для улучшения микроциркуляции в сосудах:

- Трентал 2,0 №10 в/в капельно

- Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно

- Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно

Поиск по сайту: