Паспортная часть

Заведующий кафедрой -

Профессор

Н.А. Благов

Преподаватель -

Ассистент

О.Д. Синицина.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Рыжова Владимира Дмитриевича, 16 лет.

Куратор - студент

Шевченко Е.Э.,

18 группы, 5 курса,

лечебного факультета.

Начало курации – 25.04.07.

Окончание курации – 27.04.07.

Ярославль 2007г.

Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество:Рыжов Владимир Дмитриевич.

2. Возраст: 16 лет.

3. Пол: мужской.

4. Дата поступления в клинику: 23.04.07. 22ч. 25 мин.

5. Профессия и место работы: ученик 10а класса школы № 21.

6. Место постоянного жительства: ул. Корабельная д. 6, кв. 12. (тел. 46-35-51)

7. Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина (поставлен врачом скорой медицинской помощи).

8. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина средней тяжести.

9. Клинический диагноз:

· Основной: лакунарная ангина средней степени тяжести.

· Осложнения основного: острый синусит.

· Сопутствующий: нет.

Жалобы:

на момент курации на боли в горле при глотании, общую слабость.

Anamnesis morbi: считает себя больным с вечера 21 апреля 2007 года, когда после предшествующего переохлаждения организма у больного появилось чувство саднения в горле. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, появилась общая слабость, головная боль. К вечеру температура поднялась до 37.7⁰С. 23 апреля температура поднялась до 38.7⁰С. Был вызван участковый врач. Вечером температура поднялась до 39.0⁰С. Была вызвана бригада СМП. Бригадой скорой медицинской помощи пациент доставлен в инфекционную больницу, где его госпитализировали во 2-е отделение. Была проведена антибактериальная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Больной отмечает улучшение состояния.

Anamnesis vitae: Перенесённые инфекционные заболевания: эпидемический паротит (2002 год), ветряная оспа (1996 год), острые респираторные инфекции (около 1 раза в год). Операции: нет. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было. Привычных интоксикаций нет.

Эпидемиологический анамнез: со слов больного контакт с инфекционными больными отрицает, среди близкого окружения инфекционных заболеваний нет.

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостени­ческая. Температура тела в подмышечной впадине 37,2⁰С.

Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, во­лосы без патологических изменений.

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1 см.

Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюст­ные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, над­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус и сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.

Форма костей не изменена, болез­ненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

Дыхательная система:

Носовое дыхание затруднено, из носа выделяется слизистое содержимое. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании рав­номерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ос­лаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Тре­ние плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкути­руемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей иссле­дуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изме­нена.

Сердечно-сосудистая система:

Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках. В области сердца грудная клетка не де­формирована, пульсации не просматривается. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 в минуту.

Пищеварительная система:

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: ранее санированы.

Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Запах изо рта отсутствует.

Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При по­верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума тре­ния брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный.

Печень:

Печень внешне не увеличена. Нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги, умеренной плотности, закруглённый безболезненный; желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пу­зырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Эндокринная система:

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные. Вторичные половые признаки выражены.

Нервная система:

Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, стойкий.

Status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гиперемированы, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.

Предварительный диагноз и его обоснование: на основании

· анамнеза заболевания: острое начало, провоцирующий фактор - переохлаждение, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, положительный эффект на проводимую терапию;

· status praesens: бледность кожных покровов, обложенность языка;

· status localis: рот открывает хорошо, мягкое нёбо гиперемировано, наблюдается яркая гиперемия зева, утолщение дужек, дужки плотно спаяны с миндалинами. Небные миндалины гиперемированы, рыхлые, поверхность бугристая; лакуны расширены с желтовато-серым налётом, который легко снимается шпателем, поверхность не кровоточит. Задняя стенка глотки гиперемирована, влажная, лимфоидные гранулы гипертрофированы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размером 1х1 см овальной формы, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена. Отёка клетчатки шеи нет.

можно поставить предварительный диагноз:

Основной: лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: нет.

План дополнительного инструментального и лабораторного исследования.

Для подтверждения предварительного и установления клинического диагноза при данной патологии имеет место назначить:

1. Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.

2. Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.

3. Биохимический анализ крови на СРБ, протеинограмму и др. - для подтверждения активности процесса.

4. Взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

5. РПГА для определения нарастания титра агглютининов.

6. Консультация оториноларинголога.

А также с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: ЭКГ, флюорография грудной клетки, анализ крови на RW, ВИЧ.

Данные лабораторных исследований:

Общий анализ крови

24.04.07

WBC 12,2x10³ MCH 31,0

MCHC 33,9 PLT 164x10³

LYM% 11,7% MXD 12,8%

NEUT 75,5% LYM 1,4x10³

MXD1,6x10³ RBC 4,71x10⁶

HGB 14,6 HCT 43,1%

RDW SD 44,2 RDW CV 12,3%

PDW 11,2 MPV 9,3

P LCR 19,7% СОЭ - 36 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса), эозинофилия (свидетельствует об аллергической настроенности организма), моноцитоз (свидетельствуют о наличии хронического очага инфекции), повышение СОЭ (свидетельствует о воспалительном процессе).

Общий анализ мочи

24.04.07