Т-пролимфоцитарный лейкоз

Иммунофенотипирование.

Опухолевые клетки экспрессируют мембранные В-клеточные антигены (CD19, CD 20, CD22, CD79a, CD25, CD103, CD11c, HLA-DR), поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины.

Цитогенетика. Наиболее часто встречается трисомия 5 хромосомы.

Пролимфоцитарный лейкоз описан в 1974 г. Galton. Наиболее часто встречается В-клеточный фенотип опухолевых клеток (80% наблюдений), реже – Т-клеточный. Заболевание в основном регистрируется у пожилых мужчин

В-пролимфоцитарный лейкоз

В костном мозге наблюдается диффузная лимфоидная инфильтрация

В гемограмме имеет место гиперлейкоцитоз (более 100Х109/л), анемия, тромбоцитопения. В лейкоцитарной формуле пролимфоциты составляют более 55%

Морфология пролимфоцитов – крупные клетки диаметром 10-15 мкм. с округлым ядром, конденсированным хроматином, одной крупной нуклеолой

цитоплазмой базофильного цвета

Иммунологический фенотип. В-пролимфоциты характеризуются экспрессией В-клеточных антигенов – CD19, CD20, CD24. В отличие от В-ХЛЛ клетки имеют высокую плотность поверхностных иммуноглобулинов, значительно реже экспрессируют CD5

Цитогенетика Приблизительно 60% больных имеют патологию в области 14 хромосомы – 14q+. Реже встречается трисомия 12 хромосомы и транслокация t(6;12)(q15;p13).

Клиническими особенностями В-пролимфоцитарного лейкоза являются:

· Выраженная спленомегалия

· •Незначительное увеличение лимфатических узлов.

Средняя продолжительность жизни около 3 лет

Т-пролимфоцитарный лейкоз

•В костном мозге диффузная лимфоидная инфильтрация с преобладанием пролимфоцитов.

В периферической крови анемия, гиперлейкоцитоз с пролимфоцитами, по морфологии не отличающимися от таковых при В-пролимфоцитарном лейкозе

Иммунологический фенотип Клетки чаще соответствуют Т-хелперам.

•Антигены: CD2+, CD3+, CD5+, CD7+, CD4+, CD8-/+. Характерна положительная цитохимическая реакция на a-нафтилацетатэстеразу в виде больших гранул

Клинические особенности •Заболевание протекает агрессивно, трудно поддается лечению. Часто значительно выражено поражение кожи (эритемы, папулы и др).

Грибовидный микоз (ГМ) относится к первичным Т-клеточным лимфомам кожи. Заболевание встречается у лиц старше 50 лет. Патогенез заболевания связан со злокачественной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже с последующим поражением висцеральных органов, лимфатических узлов и костного мозга

Клиника. Начальные проявления ГМ не сопровождаются поражением лимфатических узлов и костного мозга.

Классическая форма ГМ имеет 3 стадии: эритематозную, бляшечную и опухолевую. Деление носит условный характер, поскольку в разных участках кожного покрова могут быть обнаружены проявления всех стадий заболевания (пятна, бляшки, папулы, узлы различной величины, некоторые с явлениями некроза). Наиболее частая локализация поражений отмечается на голенях, спине, лице, волосистой части головы

Поражения кожи. Поражение эпидермиса сопровождается зудом, шелушением, гиперкератозом ладоней и подошв, изменением пигментации кожи, алопсцией. В биоптатах пораженных участков кожи имеет место полиморфизм клеточного инфильтрата со значительной примесью зозинофилов и атипичных лимфоидных клеток с мозговидными ядрами, образование микроабсцессов Дарье-Потрие. Картина периферической крови и костного мозга без изменен

Лейкемический вариант грибовидного микоза (синдром Сезари) характеризуется поражением лимфатических узлов, костного мозга и появлением в периферической крови опухолевых лимфоцитов (клеток Сезари).

В гемограмме отмечаются признаки анемии, лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, нейтропения

Клетки Сезари •Наряду с обычными лимфоцитами определяются крупные клетки с высоким ядерно/цитоплазматическим соотношением, грубым конденсированным хроматином, множественными инвагинациями, образующими неправильный контур ядра, складчатость ядер, что создает сходство их с контуром головного мозга и определяет название «церебриформных» или «мозговидных». Цитоплазма голубоватых тонов, иногда вакуолизированная.

Иммунологический фенотип опухолевых клеток соответствует Т-хелперам (CD2+, CD3+, CD4+, CD5+). •Прогноз заболевания зависит от стадии опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни составляет 5-10 лет. При поражении лимфатических узлов, висцеральных органов, костного мозга прогноз резко ухудшается.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к опухолям, первично возникающим в костном мозге в результате опухолевой трансформации чаще В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов и последующей их моноклональной пролиферацией

Эпидемиология

ХЛЛ впервые описан в 1845 году, а в середине 60-х гг. охарактеризован Galton и Dameshek как заболевание, сопровождающееся пролиферацией аномальных лимфоцитов. ХЛЛ составляет 30% всех регистрируемых случаев лейкозов в Европе и Америке, значительно реже выявляется в Азии. Частота встречаемости заболевания 2,7-3,0 на 100 тысяч населения. Болеют в основном лица старше 50 лет, мужчины в два раза чаще, чем женщины. В детском и юношеском возрасте заболевание встречается крайне редко. Заболеваемость ХЛЛ наблюдается в 2 раза чаще у представителей белой расы, чем негроидной.

Большинство случаев ХЛЛ составляет В-клеточная форма (95%). На долю Т-клеточной формы приходится около 5% от всех наблюдений ХЛЛ, в основном регистрируемых в странах Азии.

Среди этиологических факторов рассматривается воздействие химических веществ, вирусов. Доказана роль человеческого Т-клеточного вируса I типа (HTLV-I) в развитии Т-клеточного варианта ХЛЛ.

Патогенез. Опухолевая трансформация происходит на уровне ранних В-лимфоцитов с последующим блоком в их дальнейшей дифференцировке и пролиферацией клона опухолевых клеток. Лимфоидные элементы при ХЛЛ как бы «заморожены» на данном этапе дифференцировки и вся лейкозная популяция является практически мономорфной. Накопление опухолевых клеток связано с нарушением процессов регуляции программированной клеточной смерти (апоптоза).

В экспериментальных работах доказана сверхэкспрессия генов семейства Bcl-2 в опухолевых В-лимфоцитах, блокирующих апоптоз, что способствует удлинению продолжительности жизни этих клеток. ХЛЛ относится к медленно прогрессирующим заболеваниям. Опухоль постепенно вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что со временем приводит к развитию недостаточности костномозгового кроветворения

Пролиферация опухолевых В-лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, реже в других органах (кожа, желудочно-кишечный тракт, почки, легкие и др.) обуславливает клиническую картину заболевания

Клиника.

На протяжении нескольких лет заболевание протекает бессимптомно. Лишь выявление абсолютного лимфоцитоза при исследовании клеточного состава периферической крови может привлечь внимание врача. Заболевание сопровождается общими для многих злокачественных опухолей неспецифическими симптомами - слабостью, быстрой утомляемостью, повышенным потоотделением, потерей массы тела, связанными с опухолевой интоксикацией.

По мере нарастания опухолевой массы отмечается постепенное увеличение лимфатических узлов: в первую очередь шейных и подмышечных. В последующем процесс может распространиться практически на любую группу лимфоузлов. Пораженные лимфатические узлы при ХЛЛ безболезненны, не имеют местной кожной гиперемии, эластичные, подвижные, не спаяны с кожей. Внезапный рост лимфатического узла, изменение его консистенции («деревянной плотности») требует цитологического исследования с целью возможного выявления трансформации ХЛЛ в лимфосаркому. Увеличение лимфатических узлов при ХЛЛ обычно происходит медленно, но со временем их увеличение может приводить к сдавлению близлежащих органов и нарушению их функции. По мере прогрессирования процесса выявляется гепатоспленомегалия.

Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к инфекции вследствие нарушений в системе клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее часто встречаются бактериальные и вирусные инфекции со стороны дыхательной и мочевыводящей систем, вызванные стафилококками, стрептококками, различными грамнегативными микроорганизмами. В развернутой стадии заболевания могут наблюдаться инфекции, вызванные Candida и Aspergillus, а также вирусом герпеса и цитомегаловирусом.

Дефект противоопухолевого иммунитета является причиной повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию вторичных опухолей. Наиболее часто при ХЛЛ встречается рак кожи и кишечника.

Существуют различные клинические классификации ХЛЛ. В зависимости от локализации опухоли, особенностей течения заболевания в классификации, предложенной А.И. Воробьевым и М.Д. Бриллиант (1985 г., с изменениями и дополнениями 1999 г.), выделено несколько форм ХЛЛ - доброкачественная, прогрессирующая, опухолевая, селезеночная, абдоминальная, костномозговая. Согласно классификации, предложенной Rai К. с соавт., выделяют 5 стадий болезни.

Классификация Binet J. с соавт. предусматривает 3 стадии ХЛЛ, обозначаемые буквами А, В и С, которые коррелируют со средней продолжительностью жизни больных.

A. Помимо предусмотренного диагнозом лимфоцитоза крови и костного мозга, имеется одностороннее или двухстороннее увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях, анемия и тромбоцитопеиия отсутствуют.

B. Увеличение лимфатических узлов в 3 областях и более. Анемия и тромбоцитопения отсутствуют.

C. Независимо от количества зон с увеличением лимфатических узлов и наличия увеличения органов имеется анемия и тромбоцитопепия.

В зависимости от стадии заболевания костный мозг может быть нормо- или гиперклеточным. Процент лимфоцитов в стернальном пунктате колеблется в широких пределах от 20-30% вплоть до тотальной мономорфной лимфоидной инфильтрации. По данным трепанобиопсии поражение костного мозга носит очаговый или диффузный характер. Независимо от стадии заболевания диффузная инфильтрация костного мозга лимфоидными клетками сочетается с малой продолжительностью жизни больных (менее 43 мес.) по сравнению с очаговой инфильтрацией (100 мес.).

В начальной стадии заболевания картина периферической крови обычно представлена нормальным или незначительно повышенным количеством лейкоцитов. Как правило, анемия и тромбоцитопения отсутствуют. Основным гематологическим показателем при ХЛЛ является абсолютный лимфоцитоз.

ФАБ-критерии

Согласно рекомендациям экспертов ФАБ группы диагноз ХЛЛ считается установленным при абсолютном количестве лимфоцитов в крови, превышающем 10 Х 103/мкл, наличии более 30% лимфоцитов в костном мозге и иммунологическом подтверждении существования В-клеточного клона лейкемических клеток

В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45 до 95%, встречаются единичные пролимфоциты. Имеет место относительная или абсолютная нейтропения. Лимфоциты периферической крови при ХЛЛ характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм), округлым ядром, грубым, тяжистым распределением хроматина, отсутствием нуклеол, узкой базофильной цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза.

В развернутой стадии заболевания нарастает лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоцитоз, нейтропения, наблюдается нормохромная анемия и/или тромбоцитопения

Обнаружение лимфоцитов с расщепленными, перекрученными, не правильной формой ядрами, грубой тяжистой или волокнистой структурой хроматина свидетельствует о возможной лейкемизации лимфосаркомы или Т-клеточном варианте ХЛЛ. В периферической крови могут обнаруживаться единичные миелоциты и метамиелоциты, обычно на фоне инфекционных заболеваний, а также нормобласты

Примерно у 15% больных ХЛЛ наблюдается развитие аутоиммунной гемолитической анемии, реже тромбоцитопении за счет образования аутоантител к эритроцитам или эритрокариоцитам костного мозга, тромбоцитам. Развитие анемии сопровождается раздражением красного ростка в костном мозге, ретикулоцитозом, появлением нормобластов в периферической крови, повышением содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина в сыворотке крови. Аутоиммунный генез анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса и другими тестами, выявляющими аутоантитела

Иммунологический фенотип. В 95% случаев ХЛЛ имеет В-клеточный иммунологический фенотип с экспрессией поверхностных В-клеточных антигенов CD19, CD20. CD24, СП79а и активационных антигенов CD5, CD23. CD43. Экспрессия CD5 считается обязательной для иммунологического подтверждения В-ХЛЛ. Однако описаны редкие наблюдения ХЛЛ (7%) с отсутствием CD5 на В-лимфоцитах. CD23 используют для дифференциальной диагностики В-ХЛЛ и лейкемизации лимфомы из клеток зоны мантии лимфатического узла, имеющей аналогичный В-ХЛЛ иммунофенотип, но без экспрессии CD23. Для ХЛЛ в отличие от нормальных В-лимфоцитов и лимфосарком характерна слабая экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще slgM. реже IgM +IgD с одинаковыми легкими цепями

Практически у всех больных наблюдается гипогаммаглобулинемия со снижением концентрации нормальных иммуноглобулинов (IgM, IgG. IgA), что отражает нарушение гуморального иммунитета и повышает чувствительность больных ХЛЛ к инфекциям. При использовании современных методов электрофореза можно обнаружить белок Бенс-Джонса в моче, значительно реже встречается моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови

Цитогенетика У 50-60% больных ХЛЛ обнаруживают клональные хромосомные аберрации, наиболее часто - трисомия 12, структурные дефекты в 13, 14 хромосомах. Изучение онтогенетических особенностей клеток имеет прогностическое значение. Средняя продолжительность жизни больных с хромосомными аномалиями значительно короче (7,7 лет), чем без таковых (до 15 лет).

Прогноз. ХЛЛ является достаточно медленнотекущим заболеванием. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет.

Исход Наиболее часто встречается трансформация ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз, что характеризуется нарастанием лейкоцитоза, числа пролимфоцитов, анемии и тромбоцитопении. Эти изменения сопровождаются резкой лимфаденопатией, спленомегалией, развитием рефрактерности к проводимой терапии.

Поиск по сайту: