Сублейкемичеекий миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз)

Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелофиброз) - опухоль миелоидной ткани, в основе которой имеет место трехростковая пролиферация миелоидных элементов и соединительной ткани. При миелофиброзе опухолевая трансформация происходит на уровне стволовой кроветворной клетки или клетки-предшественницы миелопоэза

Вариабельность патоморфологических изменений болезни привела к множеству ее названий - до 47 (Кассирский И.А.) Однако, исходя из клинико-гематологической и патоморфологической ее сущности, эту болезнь правильнее всего классифицировать как хронический сублейкемический миелоз, хотя длительное время (с 1914 г.) существовал термин алейкемический миелоз (Hirchfeld).

Морфологический субстрат заболевания составляют клетки грануло-, эритро-, тромбоцитопозза.

Патогенез. Заболевание характеризуется нарушением костномозгового кроветворения, которое проявляется гиперплазией миелокариоцитов, замещением жирового костного мозга и появлением неоднородных очагов фиброза. Развитие миелофиброза происходит в различных костях скелета, распространяясь на все кости. Возможна редукция гемопоэза в плоских костях. В трубчатых костях, селезенке и печени кроветворение может наблюдаться в разном объеме. Опухолевая пролиферация касается преимущественно гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, что сопровождается развитием лейкоцитоза и тромбоцитоза. Иногда отмечается активация эритропоэза. Развитие анемии при миелофиброзе является следствием неэффективного эритропоэза, аутоиммунного гемолиза эритроцитов, редукции эритропоэза, недостаточности костномозгового кроветворения

В костном мозге, наряду с выраженной клеточной гиперплазией, наблюдается пролиферация фибробластов, ретикулярных клеток и волокон. По мере развития болезни количество фиброзной ткани увеличивается с последующим превращением её в склеротические тяжи. В местах сохранного костномозгового кроветворения имеются очаги клеточной пролиферации с резким увеличением количества мегакариоцитов. Степень фиброза варьирует, он может иметь очаговый или диффузный характер. При развитии интенсивного фиброза в костном мозге отмечается уменьшение количества миелокариоцитов, фиброзная ткань заполняет

Патогенетические механизмы фиброза при сублейкемическом миелозе достаточно сложны. Его развитие связывают с воздействием факторов роста, секретируемых мегакариоцитами и тромбоцитами (PDGF,TGF), которые вызывают пролиферацию фибробластов костного мозга и синтез ими коллагена. Кроме того, мегакариоциты синтезируют IV фактор, ингибирующий активность коллагеназы, тем самым способствуя накоплению коллагена и развитию фиброза. Рассматриваются также аутоиммунные механизмы развития фиброза в костном мозге. Молекулярно-генетическими исследованиями доказана неопухолевая природа фибробластов костного мозга

Сублейкемический (алейкемический) характер лейкоза объясняют нарушением координации между костной и кроветворной тканями и элиминации лейкоцитов на периферию вследствие развития фиброза.

Помимо лейкозной трансформации кроветворной ткани, заболевание характеризуется наличием лейкозной инфильтрации в других органах и в первую очередь селезенке, а также лимфатических узлах и печени, дисплазией костной ткани в виде патологического костеобразования. Увеличение кроветворных органов происходит не только в результате миелоидной метаплазии, но и вследствие разрастания в них фиброзной ткани.

Клиника

Заболевание встречается чаще в пожилом возрасте. Сублейкемический миелоз проходит те же стадии в своем развитии, что и ХМЛ. Преобладает доброкачественное многолетнее течение болезни с медленным увеличением селезенки.

Основные симптомы болезни:

· спленомегалия при сублейкемической (алейкемической) картине крови;

· миелофиброз или остеомиелофиброз костного мозга:

· миелоидная метаплазия селезенки, печени, редко лимфатических уз

Начальная стадия. Наиболее частым и ранним симптомом является спленомегалия, в которой отмечается трехростковая миелоидная метаплазия. Селезенка может достигать значительных размеров. Обычно в процесс метаплазии помимо селезенки вовлекается печень, приводя к гепатомегалии у 40% больных. Очаги экстрамедуллярного кроветворения обнаружены в различных органах.

Развернутая стадия. Прогрессирование заболевания сопровождается увеличением количества лейкоцитов, размеров селезенки. Развитие анемии является следствием недостаточности костномозгового кроветворения. Тромбоцитопения приводит к геморрагическому синдрому, который проявляется кровотечениями, чаще в желудочно-кишечном тракте и является частой причиной гибели больных. Возможно присоединение интеркуррентных инфекций вирусной и бактериальной этиологии. При миелофиброзе описаны различные аутоиммунные заболевания - аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания соединительной ткани, васкулиты. Заболевание осложняется развитием тромбозов, ДВС-синдрома

Костный мозг. В зависимости от преобладания одно-, двух- или трехросткового поражения кроветворения, и/или миелофиброза в костном мозге наблюдается большая вариабельность изменений гематологических показателей. Возможна первичная пролиферация мегакариоцитарного ростка, нередко гиперплазия трех ростков - панмиелоз

В ранние сроки заболевания клеточность костного мозга варьирует в зависимости от степени гиперплазии преимущественно клеток гранулоцитарного и эритроидного ряда. Соотношение лейко/эритро колеблется в основном за счет клеток лейкопоэза. В миелограмме имеет место увеличение количества незрелых и зрелых гранулоцитов. Содержание эритрокариоцитов может быть в пределах нормы или незначительно увеличено. Количество мегакариоцитов обычно сохранено

Периферическая кровь. В периферической крови длительное время могут сохраняться нормальные показатели количества лейкоцитов, но чаще бывает небольшой лейкоцитоз (10-20Х109/л). В ранний период болезни может быть сдвиг до миелоцитов. Отмечается анизоцитоз нейтрофилов, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, нарушение гранулогенеза нейтрофилов и конденсация хроматина ядер, а также гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы.

Прогрессирование лейкоза сопровождается нарастанием числа лейкоцитов и сдвигом до промиелоцитов и миелобластов

•У большинства больных имеется нормохромная или гиперхромная анемия. В мазках крови анизоцитоз, пойкилоцитоз, нормобласты, невысокий ретикулоцитоз

Количество тромбоцитов может быть нормальным или повышенным. Тромбоцитоз, часто выявляемый в начальной стадии заболевания (400-600x109/л), по мере развития лейкоза имеет тенденцию к росту, достигая в крови миллиона и более, держится долго и может являться причиной нарушений гемостаза. Вследствие развития фиброзных изменений в костном мозге, происходит постепенное снижение количества тромбоцитов до нормальных показателей и развитие тромбоцитопении.

Морфология тромбоцитов характеризуется большим разнообразием: анизоцитозом преимущественно с тенденцией к макро- и гигантским формам, уродливыми пластинками вследствие нарушения деления цитоплазмы мегакариоцитов и гранулогенеза

Терминальная стадия миелофиброза характеризуется увеличением количества лейкоцитов, незрелых гранулоцитов, бластов, реже выявляется эритробластемия. Иногда, как следствие фиброза и остеосклероза костного мозга, заболевание завершается развитием аплазии костного мозга, которая сопровождается лейкопенией, эритроцитопенией и тромбоцитопенией

Исходом миелофиброза может быть бластный криз по типу ОМЛ, ОММЛ, острого мегакариобластного лейкоза, аплазия кроветворения, трансформация в хронический миелолейкоз, либо развитие гематосаркомы селезенки и лимфатических узлов.

Поиск по сайту: