|
|||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Вычисление шокового индекса АльговераШоковый индекс Альговера)— это отношение частоты пульса к уровню систолического АД. . Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера
Неотложная помощь Желудочное кровотечение -аминокапроновая кислота до 200мл 5%ра-ра в/в кап. -кальция хлорид-5 мл 10% ра-ра в/в струйно. -аскорбиновая кислота-10мл 5% ра-ра в/в струйно. -протамина сульфат-1мл 5%ра-ра в/м. -викасол -5мл 1% ра-ра в\м. -гемотрансфузия. Перфорация язвы Типичная перфорация язвы (в свободную брюшную полость) В клинической картине типичной перфорации язвы (в свободную брюшину полость) выделяют три периода: болевого шока, мнимого (ложного) благополучия и перитонита. Период болевого шока имеет следующую клиническую симптоматику: • внезапно появляется чрезвычайно сильная, жестокая, «кинжальная» боль в животе. Эта боль возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость. В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, но затем распространяется по правому (чаще) или левому фланку живота. В дальнейшем боль становится разлитой по всему животу. При поко-лачивании по животу, поворотах в постели, покашливании боль резко усиливается; • в момент возникновения боли и по мере дальнейшего развития клинической картины перфорации больной принимает вынужденной положение — на спине или на боку с приведенными к животу ногами; • появляется важнейший симптом — «доскообразное» (резко выраженное) напряжение передней брюшной стенки, вначале в верхней половине живота, в дальнейшем напряжение становится распространенным. Живот несколько втянут, не участвует в дыхании. По образному выражению Г. Мондора «напряжение мышц передней брюшной стенки — сверхпризнак всех абдоминальных катастроф. • характерен симптом Щеткина-Блюмберга, который проверяется следующим образом. Пальцами правой руки осторожно и плашмя неглубоко следует надавить на переднюю брюшную стенку, выждать 3-5 с, а затем быстро отнять руку. Этим приемом вызывается легкое сотрясение брюшины, и при наличии перитонита при быстром отнятии руки боль резко усиливается. Симптом Щеткина-Блюмберга является чрезвычайно характерным для острого воспаления брюшины. Следует заметить, что при выраженном напряжении передней брюшной стенки проверять этот симптом не обязательно. • при перкуссии верхних отделов живота выявляется симптом Жобера — тимпанит над областью печени. Это обусловлено скоплением газа (вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости; • лицо больного бледное с пепельно-цианотичным оттенком, испарина на лбу; руки и ноги холодные; • примерно у 20% больных бывает однократная рвота. Следует подчеркнуть, что рвота — малохарактерный признак прободной язвы; • пульс редкий, брадикардия является рефлекторной; • дыхание поверхностное, прерывистое, учащенное. Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов от момента перфорации. Для него характерна следующая симптоматика: • боли в животе уменьшаются (вследствие паралича нервных окончаний) и могут даже исчезать, что воспринимается больным как значительное улучшение состояния; • появляется состояние эйфории различной степени выраженности; • сохраняются объективные признаки неблагополучия в брюшной полости — напряжение передней брюшной стенки (у некоторых больных возможно уменьшение этого признака); положительный симптом Щеткина-Блюмберга; уменьшение или исчезновение печеночной тупости; развивается парез кишечника, что проявляется метеоризмом и исчезновением кишечных перистальтических шумов в животе); • язык и губы сухие; • брадикардия сменяется тахикардией, при пальпации пульса определяется плохое его наполнение, нередко аритмии; • артериальное давление снижается, тоны сердца глухие. Период мнимого благополучия продолжается около 8-12 ч и сменяется перитонитом. Перитонит — третья стадия типичной перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает тяжело и характеризуется следующей симптоматикой: • появляются тошнота, резко выраженная сухость во рту, икота, жажда; возможна рвота; • больной заторможен, в терминальной стадии перитонита возможна утрата сознания; • кожа влажная, липкая, землистого цвета; температура тела высокая; • черты лица заостряются, глаза запавшие («лицо Гиппократа»); • язык очень сухой, шершавый (как «щетка»), губы сухие, потрескавшиеся; • живот по-прежнему остается резко напряженным при пальпации; в отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука; развивается парез кишечника, что проявляется вздутием живота и резким ослаблением, а затем и исчезновением перистальтических шумов при аускультации живота; болевые ощущения при далеко зашедшем перитоните могут значительно ослабевать; • пульс частый, слабого наполнения, может быть нитевидным, аритмичным, артериальное давление значительно снижено, в терминальной стадии перитонита возможно развитие коллапса; • дыхание поверхностное, частое; • диурез значительно уменьшается, вплоть до анурии. Лабораторные и инструментальные данные 1. ОАК: характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов (особенно при развитии перитонита), увеличение СОЭ. 2. ОАМ: возможно появление небольших количеств белка. 3. БАК: повышение содержания в крови билирубина и аланино-вой аминотрансферазы (особенно если перфоративное отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня у-глобулинов, р-глобулинов. 4. При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания в крови мочевины. 5. ЭКГ — выявляются диффузные (дистрофические) изменения в миокарде. 6. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости выявляет наличие газа в виде серпа справа под диафрагмой. 7. УЗИ органов брюшной полости выявляет воспалительный инфильтрат в брюшной области при прикрытой перфорации или в забрюшинной области при перфорации в эту зону. Пенетрация язвы Пенетрация язвы — это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже — в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко — в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник. Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями: • боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи; • появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже — в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер; • при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадии-руют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку; • в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто — воспалительный инфильтрат; появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; •температура тела повышается до субфебрильной. Лабораторные и инструментальные данные 1. ОАК: отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение соэ. 2. ФГДС: для пенетрирующей язвы характерные круглые или полигональные края, возвышающиеся в виде вала вокруг язвы. Кратер язвы глубокий. 3. Рентгеноскопия желудка: значительно увеличивается глубина язвы, ограничена подвижность той зоны, в которой расположена язва. 4. Лапароскопия: можно непосредственно видеть припаянность органа, в который пенетрировала язва, соответственно, к желудку или 12-перстной кишке. 5. УЗИ органов брюшной полости: можно видеть измененную акустическую картину печени или поджелудочной железы при пенетрации язвы в эти органы. Стеноз привратника и 12-перстной кишки Различают три стадии его течения: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Компенсированный пилородуоденальный стеноз характерна следующая симптоматика: • после еды возникает чувство переполненности в эпигастральной области; • часто наблюдается повторяющаяся изжога, обусловленная гастроэзофагеальным рефлюксом. Для купирования изжоги больные неоднократно в течение дня принимают соду; • нередко наблюдаются отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение; • при рентгенологическом исследовании желудка определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перистальтика желудка, но существенного замедления его опорожнения нет. Продолжительность компенсированной стадии может быть различной от нескольких месяцев до нескольких лет. Субкомпенсированный стеноз характеризуется следующими основными проявлениями: • важнейшим признаком является обильная рвота, которая приносит больному значительное облегчение, она позволяет ему избавиться от очень тягостного и мучительного чувства распирания желудка. Нередко больной сам вызывает рвоту для облегчения своего самочувствия. В рвотных массах содержится пища, съеденная накануне или даже вечером; • очень характерна отрыжка тухлым; • довольно часто беспокоят значительные боли и чувство распирания в эпигастрии даже после приема небольшого количества пищи; • отмечается прогрессирующее похудание больного, однако в начале субкомпенсированной стадии оно выражено не резко; • при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, направляющиеся слева направо; • при перкуторной пальпации верхней половины живота соответственно расположению желудка (особенно в антральном отделе) определяется выраженный шум плеска через несколько часов после еды и даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка; • рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение, вначале оживленная, усиленная, но затем быстро ослабевающая перистальтика. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является нарушение эвакуаторной функции желудка: контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов, а иногда и более суток. Длительность субкомпенсированной стадии составляет от нескольких месяцев до 2 лет. Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз • частая рвота, уже почти не приносящая облегчения больному, так как полностью не освобождает желудок от застоявшегося содержимого; • постоянная отрыжка тухлым; • тягостное ощущение постоянного переполнения желудка; • мучительная жажда в связи с тем, что больной теряет жидкость во время рвоты и при промывании желудка; • периодические мышечные подергивания, обусловленные электролитными нарушениями, а при очень выраженных электролитных сдвигах судорожные припадки («желудочная» тетания); • полное отсутствие аппетита; • прогрессирующее истощение больного; • резкое снижение тургора и эластичности кожи; • заострившиеся черты лица; • проступание контуров растянутого желудка в подложечной области через истонченную переднюю брюшную стенку и исчезновение определявшихся в субкомпенсированной стадии перистальтических волн; • постоянно определяющийся шум плеска даже при легком толчкообразном поколачивании по передней брюшной стенке; • очень низко расположенная нижняя граница желудка • необходимость регулярных промываний желудка, что позволяет освободить желудок и облегчить состояние больного; При частой рвоте может произойти потеря большого количества электролитов, жидкости и развиться гипохлоремическая кома. Малигнизация язвы желудка Установить малигнизацию желудка можно на основании следующих признаков: • боль в подложечной области становится постоянной, иррадии-рует в спину, особенно интенсивной боль бывает ночью; • исчезает симптом локальности боли при пальпации, боль в эпигастрии становится диффузной; • отмечается прогрессирующее падение массы тела больного; • исчезает аппетит; • появляется немотивированная нарастающая слабость; • характерны прогрессирующая анемия, постоянно положительная реакция Грегерсена (реакция на скрытую кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в нем молочной кислоты; стойкое увеличение СОЭ; • при рентгеноскопии желудка выявляются признаки малигнизации язвы: широкий вход в язвенный кратер, атипичный рельеф слизистой вокруг «ниши», исчезновение складок и перистальтики в пораженном сегменте, вал инфильтрации вокруг язвы превышает диаметр кратера язвы, симптом погруженной ниши, появление дефекта наполнения; • при ФЭГДС появляются характерные признаки «злокачественной язвы». Такие язвы чаще имеют неправильную форму, неровные, нечеткие, бугристые края. Дно язвы также неровное, бугристое, может быть плоским, неглубоким, покрыто сероватым налетом. В некоторых участках язвы может наблюдаться подрытость краев. Характерны диффузная инфильтрация и деформация стенки желудка в зоне язвы.
Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.011 сек.) |