Оперативный доступ, виды операций на желудке

Билет 117

Инструментарий

Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

Ушивание культи кишки аппаратом УКЛ-60.

Оперативный доступ, виды операций на желудке.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЖЕЛУДКУ

Для обнажения желудка предложены различные разрезы брюшной стенки: срединный, поперечный, трансректальный и комбинированные (рис. 167). Выбор того или иного разреза брюшной стенки зависит от вида хирургического вмешательства и степени распространения патологического процесса.

Наилучшим разрезом брюшной стенки при операциях на желудке считают продольный разрез по срединной линии живота от мечевидного отростка до пупка. При этом разрезе создается хороший доступ к желудку и не повреждаются нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необходимость, то этот разрез можно продлить книзу, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомии иногда рассекают мечевидный отросток — это позволяет удлинить рану на 2—3 см.

Трансректальный разрез применяют при гастростомии для создания мышечного жома. Этот разрез проводят в эпигастральной области вертикально посредине левой прямой мышцы живота.

Поперечный разрез Шпренгеля (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.

В тех случаях, когда обнажение желудка из срединного или поперечного разреза является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообразную форму. Если брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез вправо или влево. Последний можно проводить на различном уровне срединного разреза в зависимости от условий операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомии с одновременной спленэктомией. При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему иногда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.

167. Разрезы передней брюшной стенки при операциях на желудке.

1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез; 4 — комбинированный верхний срединный разрез; 5 — комбинированный поперечный разрез.

Виды операций на желудке:

1. Гастротомия – вскрытие желудка. Рассечение стенки желудка производится с целю удаления инородных тел или ревизии полости желудка для установления наличия язв, поиска источника кровотечения.

2. Гастростомия – наложение искусственного свища для искусственного входа в желудок. Свищи бывают временные и постоянные. По способу формирования свища различают трубчатые (гастростомия по Витцелю, Кадеру) и губовидные (гастростомия по Топроверу). Показания: рубцовая стриктура пищевода, травмы пищевода, рак пищевода.

3. Гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз) – соустье между желудком и тощей кишкой. Цель – обеспечить поступление пищевых масс в кишечник в обход неустранимого препятствия (рубцовый пилоростеноз, неоперабельная опухоль пилорического отдела).

А) Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки 50-60 см от flexura duodenojejunalis, проводят впереди сальника и поперечно-ободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка изоперистальтически. На 10 см ниже анастомоза накладывают дополнительный межкишечный анастомоз по Брауну между приводящим и отводящим коленом, чтобы не образовался порочный круг – так называется нарушение движения пищевых масс из желудка. Пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, 12-перстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Порочный круг бывает 2 видов:

1) пищевые массы продолжают поступать через привратник в 12-перстную кишку, а оттуда через гастроэнтероанастомоз опять в желудок;

2) пищевые массы поступают через соустье из желудка не в отводящее колено тощей кишки, а в приводящее, далее в 12-перстнкую кишку и там задерживаются, а иногда проникают через привратник обратно в желудок – это заболевание называется симптомом приводящей кишки.

Б) Задний вертикальный позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру – Петерсону.

Петлю тощей кишки в 10 см от flexura duodenojejunalis через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки подводят к задней стенке желудка и подшивают в вертикальном направлении. При этом приводящее колено петли помещают у малой кривизны, а отводящее – у большой кривизны желудка. Таким образом, приводящая петля находится в более высоком положении по отношению к отводящей. Этот метод обеспечивает беспрепятственную эвакуацию содержимого из желудка.

4. Резекция желудка – удаление части желудка.

Виды резекции желудка:

проксимальная резекция – удаление кардиального отдела желудка;

дистальная резекция – удаление части тела и пилорического отдела желудка

границы дистальной резекции желудка:

а) субтотальная – по малой кривизне, у места вхождения пищевода;

б) обширная резекция 3/4 - 2/3 по малой кривизне у места вхождения первой ветви левой желудочной артерии, т.е. на 2,5 – 3 см дистальнее пищевода по большой кривизне у нижнего края селезенки;

в) резекция ½ - по малой кривизне – у места вхождения второй ветви, по большой кривизне – у места анастомоза обеих желудочно-сальниковых артерий.

Цель резекции желудка при язвенной болезни желудка ил 12-перстной кишки – прервать патологическую рефлекторную дугу и удалить гормональную зону желудка, что приводит к снижению секреции в остающейся культе желудка. В настоящее время выполняется только при осложненном течении язвенной болезни (пенетрация, угроза кровотечения).

Дистальная резекция желудка при язвенной болезни выполняется в двух вариантах:

А) Бильрот-1: соустье культи желудка с двенадцатиперстной кишкой;

Б) Бильрот-2: соустье культи желудка с начальным отделом тощей кишки. Наиболее распространенная модификация Бильрот-2 – резекция по Гофмейстеру – Финстереру.

5. Гастрэктомия – удаление всего желудка с созданием пищеводно- кишечного соустья (при раке).

Примерно у половины больных, перенесших резекцию желудка, развивается патологические синдромы – болезни оперированного желудка (демпинг-синдром и др.). Поэтому в настоящее время многие хтрурги отдают предпочтение органосохраняющей операции при язвенной болезни – операции ваготомии, которая основана на функциональном значении блуждающего нерва в патогенезе язвенной болезни.

Ваготомия – операция пересечения блуждающего нерва. Она основана на том, что после пересечения блуждающих нервов резко уменьшается секреция желудочного сока, снижается его кислотность, что способствует закрытию язв. Однако при этом резко падает моторный тонус желудка, происходит его расширение, замедляется или прекращается перистальтика, закрывается привратник, задерживается опорожнение желудка. Поэтому ваготомию сочетают с дренирующими операциями.

Виды ваготомии:

1. Стволовая поддиафрагмальная ваготомия (тотальная) – пересечение главных стволов блуждающих нервов на пищеводе. При этом при пересечении переднего (левого) блуждающего нерва происходит денервация передних отделов желудка, печени и желчевыводящих путей. При пересечении заднего (правого) блуждающего нерва завершается денервация желудка, нарушение иннервации поджелудочной железы и кишечника.

2. Селективная ваготомия (Латерже) – пересечение только желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающего нерва при сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению.

При этих видах ваготомии происходит снижение секреции, но нарушается эвакуация из желудка, поэтому дренирующие операции (пилоропластика) являются непременным условием завершения операции ваготомии.

3. Селективная проксимальная ваготомия – рассечение секреторных ветвей блуждающего нерва, иннервирующих дно желудка. Происходит частичная денервация желудка, только тех отделов, которые продуцируют соляную кислоту, при сохранении стволов обеих блуждающих нервов и ветви Латарже, при этом иннервация антральной части не страдает. Этот вариант ваготомии не требует пилоропластики.

Пилоропластика – рассечение пилорического жома для улучшения эвакуации из желудка.

Виды пилоропластики:

А) по Гейнеке – Микуличу – продольным разрезом рассекается привратник, и образовавшаяся рана зашивается поперечно;

Б) по Финнею- рассекают привратник и 12-перстную кишку, а затем соединяют анастомозом бок в бок.

РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA)

Цель. Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.

Обезболивание. Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.

Доступ. Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота (рис. 168). Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем (рис. 169). В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны (рис. 170). Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.

Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный — примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды (рис. 171), затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1—1,5 см (рис. 172). Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют (рис. 173).

При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.

168. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.

169. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины между двумя пинцетами.

170. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

171. Гастротомия. Рассечение серозной и мышечной оболочек желудка.

172. Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки желудка.

173. Гастротомия. Удаление инородного тела.

Продолжение (РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA))...

Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов (рис. 174), а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.

После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 175).

174. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.

175. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.

Продолжение (РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (GASTROTOMIA))...

Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 176), а затем узловыми швами зашивают апоневроз (рис. 177). Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.

Кожу зашивают отдельными узловыми шелковыми швами (рис. 178).

176. Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение непрерывного кетгутового шва на брюшину.

177. Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение ряда узловых швов на апоневроз.

178. Ушивание разреза передней брюшной стенки. Наложение узловых швов на кожу.

ПИЛОРОТОМИЯ

Операция состоит в рассечении серозно-мышечной оболочки пилорического отдела желудка до слизистой.

Показанием к операции является врожденный пилоростеноз у детей.

Обезболивание: эфирно-кислородный наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Способ Фрэде—Вебера—Рамштедта (Fredet—Weber—Bamstedt).

Верхним срединным или правым параректальным разрезом длиной 3—5 см послойно вскрывают брюшную полость. Печень тупым крючком оттягивают вверх и вправо и извлекают гипертрофированный привратник. Фиксировав его пальцами левой руки, рассекают в продольном направлении серозную и мышечную оболочки привратника ближе к малой кривизне (рис. 179). После этого по краям разреза пинцетом и желобоватым зондом осторожно отслаивают слизистую оболочку до выбухания ее в рану (рис. 180).

Этот момент операции следует производить осторожно, чтобы избежать ранения слизистой. Если произошло повреждение слизистой, что видно по выхождению пузырьков газа или дуоденального содержимого, то рану тщательно ушивают.

Операцию заканчивают послойным зашиванием разреза брюшной стенки.

179. Пилоротомия. Способ Фрэде — Вебера— Рамштедта. Рассечение серозной и мышечной оболочек привратника.

180. Пилоротомия. Способ Фрэде — Вебера — Рамштедта. Отслаивание слизистой оболочки.

ШОВ ЖЕЛУДКА (GASTRORRAPHIA)

1. Ушивание ран желудка

2. Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах!!!

1. Ушивание ран желудка

2. Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. УШИВАНИЕ РАН ЖЕЛУДКА

Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.

Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части.

Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.

Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.

Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.

Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.

При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.

Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.

Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Техника наложения швов показана на рис. 174, 175. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.

174. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение скорняжного шва.

175. Гастротомия. Ушивание разреза стенки желудка. Наложение серозно-мышечных узловых швов.

Билет 134

Поиск по сайту: