Операция гастростомии по Витцелю: показания, оперативный доступ, оперативный прием

1. ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ

А) Способ Витцеля (Witzel).

Доступ. Верхним срединным или левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость:

Продольным разрезом от края левой реберной дуги вниз, отступив влево на 3-4 см от средней линии, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Длина разреза 10-12 см. по желобоватому зонду рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы животы. Двумя пинцетами расслаивают прямую мышцу по ходу волокон. По зонду рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Двуя пинцетами захватывают брюшину, вытягивают ее в виде конуса в рану и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 2-3 см. в разрез брюшины вводят два пальца, приподнимая ими переднюю брюшную стенку, и между пальцами рассекают оставшуюся часть брюшины. Края разреза брюшины захватывают зажимами Микулича.

168. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.

169. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины между двумя пинцетами.

170. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

Оперативный прием. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику. А другой конец резиновой трубки укладывают таким образом, чтобы ее конец, который будет погружен в желудок, находился ближе к кардии. Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при затягивании швов и завязывании узлов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4—5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см.

У конца трубки, вокруг места предполагаемого разреза желудка, на стенку желудка накладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным (рис. 184).

В центре полукисетного шва (по бокам от конца трубки) двумя анатомическими пинцетами (или нитями-держалками) захватывают стенку желудка и приподнимают стенку в виде конуса, и рассекают ее скальпелем, проделывая острием скальпеля отверстие (или ножницами) (рис. 185). Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и в его просвет пинцетом погружают конец трубки (рис. 186). После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышечных шва. То есть, накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, погружающий ранее наложенные швы. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 187).

Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки в основной разрез передней брюшной стенки в случае распространения инфекции по каналу, в который вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо.

184. Гастростомия по Витцелю. Резиновая трубка окружена стенкой желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов.

185. Гастростомия по Витцелю. Рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва.

186. Гастростомия по Витцелю. Погружение конца резиновой трубки в полость желудка.

187. Гастростомия по Витцелю. Наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов.

Продолжение (ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ)...

При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают круговыми швами вокруг трубки рядом (8—10) узловых швов к серозно-мышечной оболочке желудка (то есть, края париетальной брюшины подшивают круговыми швами к желудку в окружности трубки). Оставшуюся часть разреза брюшины зашивают непрерывными швами в верхнем и нижнем углах раны вокруг трубки. Узловыми швами шелком зашивают заднюю стенку влагалища прямой мышца. Края прямой мышцы сшивают 4-6 кетгутовыми швами. Накладывают шелковые швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Послойно зашивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Таким образом, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы.

Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу (рис. 188, 189). За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки (рис. 190), а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо.

По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.

188. Гастростомия по Витцелю. Захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнительный разрез.

189. Гастростомия по Витцелю. Выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.

190. Гастростомия по Витцелю. Подшивание нитей-держалок к коже.

Билет 139

Поиск по сайту: