ВНУТРИВЕННОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Лечение ожоговой болезни всегда считалалось трудной задачей.

Если этиологический момент порой бывает разным, то течение заболе-

вания во всех случаях почти одинаково. Устновлено, что первый пе-

риод (7-10 дней) ожоговой болезни отличается задержкой воды и нат-

рия и увеличением массы тела. Известный хирург-патофизиолог Moore

отмечал, что у ожогового больного увеличение массы тела более чем

на 8-10% указывает на гипергидратацию. При этом наблюдается полжи-

тельный водный баланс, когда поступление жидкости неизменно превы-

шает выделение с мочой, эксудатами и через испарение.

Для определения водного балнса рекомендуется прямое измерение

потерь через испарение (незаметные водные потери) и методом непря-

мой калориметрии для измерения той части воды, которая образуется

вследствие окисления тканей. К полученной цифре добавляется суточ-

ный диурез, и с учетом принятого количества жидкости расчитывается

водный баланс.

Считается, что в первые 48 часов послеожогового периода боль-

ной должен получать коллоидную жидкость в количестве, равном 10%

массы его тела. Формулы Брука и Эванса предусматривают повышенные

объемы жидкостей (кристаллоидов) для обеспечения ожоговых больных.

Терапия с помощью одних кристаллоидных растворов требует значи-

тельно больших объемов жидкостей, нежели при использовании смеси

коллоидов и кристаллоидов.

По формуле Брука: 1,5 мл 0,9% NaCl +(0,5 мл коллоидной жид-

кости х масса тела в кг х площадь ожоговой поверхности в % (до

50%) + 2000 мл 5%-ного раствора глюкозы, т.е. на одну частьколлои-

дов добавляется три части кристаллоидов. Если в первый период (1-2

недели) ожоговой болезни отмечается увеличение массы тела больных,

то в последующем наблюдается постепенное снижение ее. Причем чем

больше ожоговая поверхность, тем позднее наступает период потери

массы тела (например, возвращение к исходной массе тела у больного

сожоговой поверхностью площадью от 15 до 30% начтупает на 7-8 сут-

ки, в то время как у больного с ожогом от 50-60% - на 15-16 сут-

ки). По прошествии указанного периода отмечается прогрессивная по-

теря массы тела - ежедневная потеря веса составляет 2% от исходной. Потеря более 30% веса считается опасной для жизни больного.

Ввиду отсутствия симптомов дегидратации, уменьшение массы тела в

этот период приписывается катаболизму мягких тканей, в частности,

жировой, мышечной и углеводных запасов. Установлено, что у ожого-

вых больных резко увеличивается уровень основного обмена, катабо-

лизм альбуминов и глобулинов сыворотки.

Определение потери азота у обожженных больных в ранний после-

ожоговый период считается трудной задачей, так как потеря, главным

образом, происходит через обожженную поверхность. Считается, что

основной причиной повышенной энергопродукции у ожоговых больных

является необходимость поддержания температуры тела на фоне тепло-

потери из ожоговой поверхности через испарние и излучение. У здо-

рового человека потеря тепла на 44% происходит через излучение, на

31% - кондукцию и конвекцию, на 21% - испарение и на 4% - дыхние.

У больных с ожогами эта пропорция резко меняется. Установлено, что

потеря воды через испарение у больного с ожогом площадью до 40%

поверхности тела составляет 3,1 г/кг/% ожога/сутки, а у больного с

ожогом от 40% до 91% поверхности тела потеря воды через испарение

равна 2,0 г/кг/% ожога/сутки. Рассчитано, что на каждый грамм во-

ды, потерянной через испарение с поверхности тела, расходуется

0,580 ккал в сутки. Это значит, что ожоговый больной, который

ежедневно теряет от 5 до 8 литров воды из пораженной поверхности

тела, растрачивает от 2900 до 4600 ккал в сутки.

Для расчета энергетических потребностей у обожженных больных

предложена специальная формула:

Е = (А х В) / S, где

Е = потеря энергии (ккал/ 6м 52 0/час)

А = потеря воды (мл/час)

В = латентная теплопотеря на испарениеводы (0,58 ккал/мл)

S = поверхность тела больного

Как в эксперименте, так и в клинике установлено, что холод

увеличивает выделение адреналина и особенно норадреналина. Катехо-

ламины принимают важную роль в регуляции теплообмена организма. На

3-4 сутки после уменьшения отека тканей постепенно улучшается тем-

пература кожи и потери тепла. На этом фоне увеличение продукции

норадреналина оказывает противоположный эффект - уменьшает крово-

ток и снижает теплопотерю. В то же время моббилизация жирных кис-

лот из жировых депо (через действие норадреналина) повышает энер- гопродукцию. Катаболизм клеточной массы у ожоговых больных сопро-

вождается потерей всех внутриклеточных элементов: калия, магния,

кальция, фосфора, серы, азота и др. Одновременно отмечен переход

внеклеточного натрия во внутриклеточное пространство.

У ожоговых больных отмечена прямая зависимость между уровнем

основного обмена, холестерина сыворотки и величиной ожоговой по-

верхности. Подсчитано, что на выведение 1 г азота организм тратит

около 25 ккал, т.е. для экскреции 12 г азота в сутки рсходуется

около 300 ккал. У обожженных больных большое количество дополни-

тельной энергии тратится на испарение воды из ожоговой поверхнос-

ти: около 25 ккал/час.

Очень часто у тяжелообожженных, особенно когда в ожоговую по-

верхность не вовлечены области рта, горла и шеи, возможно обеспе-

чение питания естественным путем. Однако очень часто у ожоговых

больных наступает анорексия, что ограничивает пероральный путь

питания. Применение питания через зонд часто сопровождается диаре-

ей и рвотой. Поэтому имеется необходимость внутривенного пути вве-

дения. Если имеется возможность перорального питания, оно комбини-

руется со внутрнивенным для обеспечения 10000 ккал/сутки. На фоне

применения такого большого количества калорий у обожженных больных

в первые 3-4 суток наблюдается выраженная полиурия и натриурия.

При этом потеря натрия может достигать до 1000 ммоль/48 часов. Это

происходит на фоне перемещения натрия и воды изклеток (куда они

вошли во время катаболической фазы и заняли место калия, магния,

азота и до. внутриклеточных элементов) во внеклеточное пространс-

тво.

Термическая травма вызывает усиление метаболических про-

цессов, потерю азота и массы тела. Максимальные метаболические из-

менения наблюдаются, когда ожоговое поражение охватывает более 50%

поверхности тела. С целью успокоения метаболической буринеобходимо

проводить комбинированную терапию - обезболивание, седативные

средства, коррекцию волемии и, что не менее важно, адекватное

снабжение организма питательными ингредиентами: калории, азот,

электролиты, микроэлементы, витамины и вода. Из препаратов исполь-

зуются: жировая эмульсия-интралипид 20% в дозе 15-20 мл/кг массы

тела, аминокислотная смесь (вамин, полиамин) - 15-20 мл/кг массы

тела, растворы глюкозы 10-15% с добавлением калия, натрия, магния,

фосфора, а также инсулина в дозе 1 ЕД на 4-5 г сухого вещества глюкозы. Количество калия в сутки может составить до 400 ммоль,

натрия - до 100 ммоль, магния и фосфора добавляется по 15-20 ммоль

через каждые 2-3 недели парентерального питания. Если питание сме-

шанное, то магний и фосфор можно и не добавлять. Применяются боль-

шие дозы витамина С (5 мл 5% х 3), В 41 0 (1 мл х 2-3 раза в сутки),

В 46 0 (1 мл х 2), В 412 0 (1 мл х 2).

Для осущетсвления своевременной и полной коррекции метаболи-

ческих сдвигов необходимы следующие мероприятия: общий анализ кро-

ви и мочи, определение ЦВД, исследование сыворотки крови на калий,

натрий, хлориды, осмотичность, цельной крови на рО 42 0, рСО 42 0, рН,

азот мочевины, гематокрит, глюкозу. Все анализы предпочтительно

проводить в утренние часы на голодный желудок. Суточная моча исс-

ледуется на натрий, калий, мочевину, глюкозу, осмотичнеость, общий

азот. Основной обмен изучается с помощью непрямой калориметрии оп-

ределением потребления кислорода и образования углекислоты. Ежед-

невно проводится взвешивание больных.

Поиск по сайту: