МОНИТОРИНГ. КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ТЕРАПИИ

В настоящее время при наличии аппаратуры, позволяющей прово-

дить мониторинг основных показателей гемодинамики (ОЦК, СИ, МОК,

VO 42 0, ДО 42 0) лечение шока должно стать чисто технической проблемой: в

связи со стрессорным гиперметаболизмом восста новление физиологи-

ческих параметров необходимо доводить до оптимальных величин, а не

до нормальных - СИ - на 50% более нормы, VO 42 0 примерно на 30% более

нормы, ДО 42 0 - не менее 600 мл/мин/м 52 0, ОЦК - не менее чем на 500 мл

более нормы.

Однако, учитывая отсутствие подобной аппаратуры в большинстве

лечебных учреждений нашей страны нами предлагается следующая сис-

тема контроля за эффективностью противошоковых мероприятий:

1. Постоянный контроль за основными параметрами гемодинамики

и поддержание их в следующих рамках значений:

PS - 100-115 уд. 5-1

АД 4сист. 0 - 100-120 мм рт ст.

ЦВД - 40-90 мм вод. ст.

Диурез - более 60 мл/час

Стабилизация показателей достигается следующими лечебными меропри-

ятиями: инфузионная терапия, инотропные средства, нитропрепараты, ганглиоблокаторы.

2. Контроль уровня тканевой гипоксии.

_ 2Р 6v 2O 62. 0 необходимо стремиться привести к нормальным значениям, т.е.

36-46 мм рт.ст., помня, что 36-30 мм рт ст. - реактивный уровень

гипоксии, 30-20 - критический, менее 20 - сверхкритический, а циф-

ры, превышающие верхнюю границу нормы, свидетельствуют о высоком

уровне шунтирования, когда кровь практически не доходит до перифе-

рических тканей.

_ 5м 2Sat% (Sat 6a 2O 62 2 - Sat 6v 2O 62 2). 0 В результате лечения необходимо, снизив

тканевую гипоксию и ликвидировав повышенную тканевую экстракцию,

добиться приведение разницы к нормальным значениям, т.е. 21-27%.

Более объективен коэффициент тканевой экстракции

Sat 4a 0O 42 0 - Sat 4v 0O 42

(---------------), область нормальных

Sat 4a 0O 42

значений которого лежит в границах 0,2-0,3.

3. _ 2 Кислотно-основное состояние. 0 До стабилизации гемодинамики

умеренный ацидоз (рН=7,28-7,32) является нормальной реакцией орга-

низма на ожоговую травму. Коррекция ацидоза должна проводиться

раствором гидрокарбоната натрия при значениях рН менее 7,2.

4. Из обычных лабораторных показателей наиболее показательны

данные красной крови (Эр, Нв, Нt) и показатели общего белка. Если

показатели красной крови свидетельствуют о явлениях гемоконцентра-

ции, необходимо стремиться к снижению этих показателей, то уровень

общего белка желательно поддерживать не ниже 50 г/л.

Признаками выхода пострадавшего из состояния ожогового шока

должны явиться: стабилизация основных показателей гемодинамики,

диуреза, нормализация КОС, газов крови, повышение температуры те-

ла.

_ 24. Состояние минерального обмена на клеточном уровне. 0 можно

судить по изменениям показателя мембранного натриевого градиента

эритроцитов.Величина этого показателя (в N=5,44 7+ 00,04 отн.ед.) ха-

рактеризует способность мембран эритроцитов поддерживать различие

концентраций Na между внутриэритроцитарной средой иплазмой крови:

Na 4пл- 0Na 4эр

ПМНГ (отн.ед.)=---------------,где Na 4пл 0 - содержание

Na 4эр

натрия в плазме крови (ммоль/л); Na 4эр 0 - содержание натрия в эрит- роцитах (ммоль/л).Одновременно необходимо определить осмолярность

плазмы и мочи.

_ 25. Величина тканевой экстракции кислорода

С 4а 0О 42 0-C 4v 0О 42

ТЭК = ------------, в норме ТЭК=0,25

С 4а 0О 42

_ 26. Показатель реального транспорта кислорода:

Нв х к (Нв 4а 0О 42 0-Нв 4в 0О 42 0)

РТК=СИ х ------------------------

100,

где (Нв 4а 0О 42 0-Нв 4в 0О 42 0)-разница концентраций оксигемоглобина в артериальной и венозной крови (%), К=1,39-кол-во О 42 0, которое связы-

вает 1 г гемоглобина.

У обожженных нормальные значения РТК 160-180 мл/ (мин х

м 52 0),более 200 - субкомпенсированное, а менее 160 - декомпенсиро-

ванное состояние.

В ы в о д ы:

1. Терапия острого периода ожога с общебиологических позиций

должна подчиняться двум главным принципам:

- она должна быть патогенетической, т.е. воздействовать на

главные звенья развивающегося патологического процесса с целью ра-

зорвать складывающуюся цепь патологических реакций. Целью выведе-

ния из шока должен стать выход организма на уровень долговременной

адаптации благодаря максимальному снижению уровня "структурной це-

ны адаптации" и предоставляемой организму пострадавшего возможнос-

ти запуска (формирования) долговременной адаптации;

- терапия должна быть нативной, т.е. максимально возможное

количество вводимых лекарственных средств должно являться естест-

венными метаболитами организма, либо их предшественниками и не

оказывать побочного повреждающего действия.

2. В лечении ожогового шока выделяется два основных периода:

Первый: регидратация интерстиция с целью восстановления, хотя бы

частично, его дренажной функции и снижения концентрации скопивших-

ся в нем метаболитов, что происходит при внутривенном введении

глюкозо-солевых растворов. Продолжительность первого периода сос-

тавляет 6-8 часов.

Использование коллоидов в дальнейшем приводит к окончательному восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода.

3. Неукоснительное соблюдение принципа индивидуализации лече-

ния (особенность пациента, травмы, многофакторность поражения).

Лечение должно постоянно корригироваться в зависимости от измене-

ний основных динамических показателей.

Схематизация лечения одиночных пострадавших, как показывает

опыт лечения тяжелых ожогов, неуместна и вредна.

Поиск по сайту: