АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Медикаментозное лечение

Читайте также:
  1. I. Порядок медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение взрослых больных (кроме больных туберкулезом)
  2. А. Привлечение внимания. Открытие презентации
  3. Аденовирусная инфекция. Этиология, патогенез, классификация, клиника фарингоконъюнктивальной лихорадки. Диагностика, лечение.
  4. Активное хирургическое лечение метастатических гнойных очагов.
  5. Аллергический диатез, клинические проявления. Лечение и профилактика.
  6. Анализ практического применения технологии «лечение алкоголизма без желания пациента»
  7. Артериовенозные мальформации. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение.
  8. Болезни нарушения обмена веществ – ферментопатии. Фенилкетонурия, клиника, диагностика, лечение.
  9. Болезнь Эпштейн-Барр. Инфекционный мононуклеоз у детей. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, течение, лечение
  10. Ветряная оспа тяжелой степени. Ветряночный энцефалит. Клиника, лечение.
  11. Ветряная оспа. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение и профилактика.
  12. Вирусный гепатит А. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение. Профилактика

Многим пациентам с хронической болью назначаются анальгетики. Фармакология этих препаратов до­статочно полно освещается в соот­ветствующих разделах (см. главу 10, том 1); ниже затрагиваются лишь те аспекты их применения, которые имеют отношение к лечению хрони­ческой боли.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты влияют на продук­цию простагландинов и простацик­линов, ингибируя фермент циклооксидазу. Они эффективны при болях, связанных с повреждением тканей, особенно при наличии воспалитель­ного компонента. Они, в частности, полезны при мышечно-скелетных болях и дисменорее. Эти препараты играют очень важную роль при он­кологических болях, вызываемых метастазами в кости.

 

Опиоидные анальгетики

Онкологические боли. Приблизи­тельно 70% больных с запущенной формой рака испытывают значи­тельную боль до самой смерти. Опиоиды являются наиболее эффек­тивными анальгетиками при ноци­цептивной боли онкологического происхождения. Сегодня по-прежне­му приходится убеждать обучаю­щихся врачей и медсестер, равно как и население в целом, в необходимо­сти применения адекватных доз. Ме­дикаментозная зависимость, толе­рантность и респираторная депрес­сия в данной группе пациентов обычно не представляют особой проблемы.

Всемирная организация здраво­охранения рекомендует использо­вать «анальгетическую лестницу» для обеспечения логической после­довательности в назначении аналь­гетиков (рис. 22.3).

При умеренной боли лечение на­чинается с неопиоидных анальгети­ков, а при более средней интенсив­ности- со слабых опиоидов (изоли­рованно или в комбинации с адъю­вантами). Пациентам с тяжелой болью назначают мощные опиоиды в виде монотерапии или с адъюван­тами. Неадекватность контроля бо­ли на одном уровне требует скорее перехода к препарату следующего уровня, нежели назначения альтер­нативного препарата с аналогичной эффективностью.

Из мощных опиоидов при рако­вых болях чаще всего назначается морфин. Раковые боли длительны, поэтому введение препарата должно быть регулярным.

 

Рис. 22.3. Анальгетическая лестница.

 

При отсутствии неукротимой тошноты и рвоты или физической невозможности глотать он может быть назначен перораль­но. Twycross кратко охарактеризо­вал данную схему так: «через рот, по часам, по лестнице».

Пероральный морфин (эликсир или таблетки) назначается каждые 4 ч, с повышением (при необходи­мости) дозы до достижения контро­ля боли. После установления требуе­мой ежедневной дозы обычно пере­ходят к таблеткам, постоянно выде­ляющим морфин, которые принима­ются лишь дважды в день. Кроме того, эликсир или таблетки морфина следует назначать для прерывания боли; при этом доза должна состав­лять приблизительно шестую часть дневной потребности в морфине.

Для опиоидов существует ряд различных альтернативных путей введения. Постоянное подкожное введение является стандартной аль­тернативой пероральному введению (в том случае, когда пероральное невозможно). Обычно применяются небольшие, портативные шприц- на­сосы (на батарейках), снабженные 10-миллилитровым шприцем, содер­жащим общую суточную дозу опио­ида. Препаратом выбора (при таком пути введения) в Великобритании обычно является диаморфин благо­даря его более высокой растворимо­сти. Для расчета применяется соот­ношение- Змг перорального диа-морфина на 1 мг подкожного. Дру­гой альтернативой для пациентов, не способных принимать опиоиды через рот, является ректальный путь введения; выпускаются суппозито­рии, содержащие морфин или оксикодон.

Разработана система трансдер­мального введения фентанила. На­клейки, содержащие фентанил, на­кладываются на кожу каждые 3 дня. Стабильная плазменная концентра­ция фентанила может быть достиг­нута со второй дозы. Фентанил аб­сорбируется через кожу в месте на­ложения, создавая своеобразный ре­зервуар, ограничивающий колеба­ния плазменной концентрации. В ре­зультате этого эффективность или токсичность измененной дозы ста­новится очевидной в течение суток. Эта система была одобрена для ле­чения хронической боли в Северной Америке, но в Великобритании в на­стоящее время она доступна только для исследовательских целей.

Опиоиды могут также вводиться интраспинально (экстрадурально или интратекально). Предположи­тельные показания к спинальному введению опиоидов изложены ниже.

 

1. В тех случаях, когда перораль­ное введение опиоидов позволяет контролировать боль, но отмечают­ся неприемлемые побочные эффек­ты, такие как сонливость или рвота.

2. В тех случаях, когда контроль боли не удается достигнуть ни при пероральном, ни при системном вве­дении опиоидов.

 

Относительно этих показаний все еще продолжается дискуссия. Для спинального введения необходимы значительно меньшие дозы препара­та; следовательно, минимизируются и побочные эффекты. Противопока­зания для установки спинального катетера аналогичны таковым при возникновении острых ситуаций. Побочные эффекты, такие как респи­раторная депрессия, кожный зуд и задержка мочи, которые служат причиной беспокойства у пациентов без анамнеза приема опиоидов, ред­ки для онкологических больных, как правило, получающих системные опиоиды длительное время.

Возможно возникновение ситуа­ций, когда боль либо не устраняется опиоидами, либо только ослабляет­ся. Злокачественная инфильтрация нервов вызывает мучительную и не­прерывную невропатическую боль, часто относимую к вышеуказанной категории. Примером подобной клинической проблемы может слу­жить люмбосакральная плексопа-тия, вызываемая прогрессирующей опухолью таза. Есть сообщения, что в этой очень трудной проблеме с болью весьма эффективна комбина­ция опиоидов и местных анестети­ков, вводимых экстрадурально. До­зы и концентрация тщательно под­бираются с тем, чтобы обеспечить аналгезию с минимальным мотор­ным блоком или вовсе без оного;

сенсорные выпадения и гипотензия обычно не представляют особой проблемы.

Область спинальной опиоидной терапии достаточно нова, и основа­ния для выбора пути введения (интратекально или экстрадурально), выбора препарата (опиоид или ком­бинация опиоида с местным анесте­тиком), схема введения (дробное, болюсное или постоянная инфузия; туннелизированный или полностью имплантированный катетер или ре­зервуар) находятся в процессе раз­работки. Прежде чем ввести метод в клиническую практику, необходи­мо организовать обучение среднего персонала и утвердить формальную схему применения.

 

Неонкологические боли. При бо­лях средней интенсивности могут ис­пользоваться слабые опиоиды, на­пример дигидрокодеин. Пациент с неонкологическими болями может принимать эти препараты без осо­бых ограничений: зависимость не возникает. Лечение в клинике боли может включать отучение пациента от такого рода медикаментов.

Применение сильных опиоидов у неонкологических больных весьма противоречиво, и решение об их ис­пользовании не следует принимать с легкостью. Должна присутство­вать идентифицируемая патология, сопровождающаяся болью. Психи­атрические проблемы в прошлом или наличие психологических труд­ностей в настоящем, злоупотребле­ние алкоголем или лекарствами в анамнезе обычно служат противопо­казанием.

 

Дополнительные анальгетики

Это препараты, основным показани­ем к применению которых не явля­ется боль, но они обладают анальге­тическим действием при некоторых болевых синдромах.

 

Кортикостероиды

Они обладают противовоспалитель­ным действием, а также уменьшают периопухолевый компонент неоплас­тических тканей, что облегчает боль посредством ослабления давления на прилежащие индуцирующие боль структуры. Последние исследования показали, что локальная аппликация снижает проводимость в нормаль­ных немиелинизированных волок­нах типа С. Стероиды назначаются пациентам с онкологическими боля­ми, так как они вызывают ощуще­ние благополучия и стимулируют аппетит. Стероиды также вводятся экстрадурально для симптоматиче­ского облегчения радикулярных бо­лей, возникших вследствие выпадения диска, или болей в спине. Одна­ко рандомизированных и контроли­руемых двойных слепых исследова­ний в этой области все еще недоста­точно.

 


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)