Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Кафедра психиатрии и наркологии с курсом ИПО

«Утверждаю»

Зав. кафедрой

Профессор В.Л. Юлдашев

12 февраля 2013 г.

Дисциплина психиатрия и наркология Специальность лечебное дело

Курс V Семестр 9,10

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Самостоятельная курация больного для написания истории болезни»

Методические указания

для студентов V курса,

обучающихся по специальности лечебное дело

Уфа 2013

Тема: “Самостоятельная курация больного для написания истории болезни" на основании типовой программы дисциплины Психиатрия и наркология утвержденной МЗ РФ от 2004 г. и в соответствии с рабочей программой дисциплины Психиатрия и наркология, утвержденной 27 февраля 2010 года.

Автор: Марфина Н.А.

Рецензент: д.м.н., проф. Юлдашев В.Л.

Утверждено на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО "12"февраля 2013 г.

1. Тема и ее актуальность

В процессе прохождения курса психиатрии студенты должны изучить основные симптомы и синдромы психических заболеваний, закономерности их становления и развития в теоретической и практической плоскости. Знание основ этой дисциплины и практические навыки работы с психически больными не только способствует формированию клинического мышления, но имеют и большое практическое значение в профессиональной деятельности врача любой специальности. Это оказание неотложной психиатричес­кой помощи в мирное и военное время, ведение профильных больных с сопутствующей нервно-психической патологией, решение вопросов социальной реабилитации, экспертных и правовых вопросов.

2. Учебные цели: овладение врачебными навыками обследования психически больных, диагностики и лечения, умения оказать неотложную помощь, решать экспертные вопросы и составлять план социально - реабилитационных мероприятий.

3. В результате освоения темы студент должен уметь:

- собрать анамнез, изучить психический статус пациента, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного обследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;

- сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;

- назначить лечение;

- провести экспертизу трудоспособности;

- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия и др.

Для формирования умений студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- основные клинические проявления психических расстройств

- анатомо-физиологические особенности органов и систем;

- методику соматического и психического обследования;

- возрастные особенности психических нарушений

Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

1) вопросы деонтологии в психиатрии

2) основные симптомы и синдромы психических нарушений

3) основные клинические проявления неотложных состояний в психиатрии;

4) основные методы обследования психически больных;

5) лабораторно-инструментальные методы исследования.

6) Вопросы лечения, реабилитации и экспертизы психически больных

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность занятия 8

(в академических часах)

6. Оснащение:

6.1. Дидактический материал (кино- и видеофильмы, тестовые компьютерные программы, мультимедийные атласы и ситуационные задачи);

6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

- Задания для самоконтроля:

Задание (тест) 1.

Синдром помрачений сознания, наиболее характерный для эпилепсии:

A Онейроид

B Аменция

C Делирий

D Сумеречное состояние сознания

2E Ни одно из перечисленных

Задание (тест) 2.

К парамнезиям относятся:

A Акоазмы

B Фиксационная амнезия

C Антероградная амнезия

D Все указанные симптомы

E Ни один из названных симптомов

Задание (тест) 3.

Для паранойяльных больных характерно:

A Обстоятельность мышления

B Помрачение сознания

C Отсутствие доказательств

D Обилие галлюцинаций и псевдогаллюцинаций

E Ни одно из перечисленного

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя (курация больных, оформление истории болезни)

В методичке представлены материалы, отсутствующие в имеющихся учебных пособиях, что связано с быстрым моральным устареванием последних, ввиду того, что в последние годы произошли большие изменения в наборе имеющихся психофармакологических препаратов, изменения в законодательстве, в классификации болезней. Поэтому в состав пособия включены: схемы истории бо­лезни психически больного, стационарная и амбулаторная, некоторые методы патопсихологического исследования, которые могут быть применены любым студентов без использования специальных методических материалов и тренингов, представлены международная классификация болезней (МКБ-10), справочные материалы по имеющимся психофармакологичесим препаратам, по вопросам гражданского и уголовного законодательства, с которыми приходится иметь дело психиатру, рекомендуемая литература.

Знакомство с этими материалами поможет студентам ов­ладеть методикой обследования психики больного и освоить основные разделы теории и практики психиатрии.

1. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Ведущим методом исс­ледовании психически больного является клинико-психопатологический метод, состоящий в выявлении и описании специфических симптомов м синдромов психических расстройств. Первая задача врача-психиатра заключается в том, чтобы выявить психопатологические симпто­мы, имеющиеся у обследуемого больного. Симптомы - это струк­турные единицы болезни, элементарные признаки заболевания, проявляющиеся всегда в одном и том же качестве. Иначе как через симптомы болезнь не может проявиться. Бессимптомных болезней нет, но есть болезни симптомы которых в начальных стадиях или при мягком течении болезни трудно заметить. Искусство психиатра заключается прежде всего в том, чтобы уловить еще не четко выраженные симптомы болезни. Для этого необходимы, разумеется, специальные знания. Врач должен знать симптоматологию психических болезней для того, чтобы обнаружить и не пропустить тот или иной симп­том у своего больного. Симптомы нужно выявлять и описывать такими, каковы они есть, без собственных интерпретаций.

В основе психопатологического исследования лежит прежде всего клиническая беседа врача с больным, дополняемая данными наблюдения за его поведением. Врач отмечает не только то, что говорит больной, но и как он говорит, что выражает его лицо, глаза, движения, как он держится - естественно, свободно или напряженно. Исследование ведется активно, целе­направленно, его задачей должно быть выяснение состояния больного в настоящее время и на предыдущих этапах течения его болезни. В форме свободной, непринужденной, профессионально­го, а не салонного характера беседы, врач задает больному ряд специально направленных вопросов, "добывая" и уточняя харак­тер болезненных симптомов.

Беседа начинается с общих вопросов о самочувствии, настроении, работоспособности, а также с некоторых общих анамнестических сведений. Обычно уже в ответах на эти вопросы врач находит достаточно данных, чтобы перейти к выявлению симптомов психических нарушений.

В беседах нельзя прибегать ни к чрезмерному выражению поддельного сочувствия к бредовым высказываниям, ни к необоснованным обе­щаниям. От психиатра требуется терпение, внимание, серьез­ность, сохранение необходимой дистанции. Во время беседы с больным или родственниками недопустимо писать историю болез­ни (допустимо делать краткие заметки, даты событий, примеры болезненных высказываний, которые помогут потом оформить окончательный текст). Беседа ведется простым, понятным больному языком. Своими вопросами врач не должен ничего навязывать больному, внушать ему то, чего в действительности у него нет, не должен подска­зывать ему симптомы болезни (последнее особенно важно при беседе с экспертными больными). Следует иметь в виду, что в большинстве случаев врач сталкивается не с попытками симуляции болезни, а с диссимуляцией, с стремлением скрыть проявления заболевания.

При сборе анамнеза нельзя ограничиваться констатацией событий, нужно выявлять значение этих событий в жизни больного, его реагирование на внешние события, на вредности, усло­вия, в которых происходило становление его характера, если они происходили в течение жизни.

Полученные от больного субъективные сведения дополняются объективными, полученными из документации, от родственников и иных знающих больного лиц, от соседей по палате, из наблюдений других врачей, медицинских сестер и младшего персонала. Наблюдение за больным ведется не только в кабинетах, но и в палате, в комнате дневного пребывания, на свиданиях с родс­твенниками.

История болезни составляется постепенно. Психический ста­тус дается в виде короткого, но выразительного описания. Недопустимо простое перечисление вопросов схемы с резолюциями - есть такое явление или отсутствует. Схема необходима для того, чтобы ничто в состоянии больного не было упущено. Глав­ным в психическом статусе является описание ведущего синдро­ма, даваемое во всей полноте, но систематизированно (по схе­ме), а не хаотически.

Каждый выявленный симптом должен быть тщательно проверен и конкретизирован, для этого больного просят, например, опи­сать галлюцинаторный голос, его звучание, содержание слов, проекцию и т. п. Слова больного сопоставляют с объективным анамнезом и, наконец, с данными наблюдения за поведением больного.

Симптомы, отмеченные у больного, складываются в синдром. При этом нужно помнить о том, что синдром - это не случайное, а закономерное сочетание симптомов, что симптомы бывают соче­таемые и несочетаемые, т. е. такие, которые не могут встре­чаться одновременно.

Для распознавания нозологической формы болезни, помимо психического статуса, необходим тщательно собранный семейный и личный анамнез, анамнез настоящего заболевания, данные исс­ледования соматического и неврологического статуса, дополни­тельные лабораторные и инструментальные исследования. Все эти данные важны, но в отрыве от психопатологической оценки состояния они не могут явиться достаточными для построения диагноза психического заболевания.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психичес­ких заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при собирании анамнеза.

История болезни должна быть исчерпывающей, отражаю­щей динамику клинической картины, и в то же время лако­ничной.

Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброже­лательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные осо­бенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство.

В психическом статусе должно быть отражено психичес­кое состояние в момент обследования, описание ведущей оп­ределяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра.

Учитывая возраст и значительные трудности при собира­нии анамнеза и выявлении болезненных изменений со сторо­ны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений детского сада.

Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Следует подчеркнуть важность как соматического обсле­дования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью.

В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после вы­писки из стационара и всех видов экспертизы.

Рекомендации по исследованию молчащего больного, при­менению экспериментально-психологических методик и пере­чень практических навыков см. в соответствующем разделе.

2. СХЕМА СТАЦИОНАРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя,

2. Год рождения.

3. Место жительства.

4. Образование.

5. Семейное положение.

6. Профессия.

7. Место работы и должность.

8. Наличие инвалидности

9. В который раз поступает в стационар

10. Дата поступления.

2. ЖАЛОБЫ

Указываются лишь те жалобы, которые предъявил сам больной, которые он воспринимает, как проявления психической или иной болезни. Проявления болезни, о которых больной сообщает, но не считает их болезненными, указывать здесь не надо.

3. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эн­докринной системы, сифилиса, судорожных припадков, самоубийств, людей со странностями характера. При указании на случаи психических заболеваний среди родственников, указать, в каком возрасте болели, лечились ли в психиатрических больницах, отправлялись ли в дом инвалидов. Проявлять интерес не только к ближайшим родственникам (родители, братья, сестры, дети), но и к более отдаленным (поколения дедов и прадедов, дяди, тети, двоюродные братья и сестры. племянники). Возраст и здоровье родителей в период рождения больного.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. ANAMNAESIS VITAE.

Отметить, какие сведения получены со слов самого больного (субъективный анамнез) и какие получены из документации (объективный анамнез). При значительных расхождениях привести оба анамнеза.

Этот раздел более подробно заполняется студентами педиатрического факультета.

Которым по счету родился больной в семье. Как протекали беременность и роды у матери. Раннее развитие: когда стал хо­дить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания (не было ли при них осложнений со стороны ЦНС). Посещал ли детские дошкольные учреждения, с какого возраста, как привыкал к пребыванию в них, какого было поведение, как справлялся с программой, участвовал ли в самодеятельности.

Когда начал учиться в школе. Как давалось учение и какова была дисциплина в младших, средних и старших классах. Каков был по характеру в это время (общительный, замкну­тый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражи­тельный, злопамятный, спокойный, усидчивый и т.д.). Отмечалась ли ревность к появлению новых братьев или сестер.

Чем преимущественно интересовал­ся. Учился ли в дополнительных учебных заведениях (школах музыкальной, художественной, бальных танцев), обучался ли иностранным языкам, занимался ли в спортивных секциях, кружках технического творчества, в самодеятельности. Участвовал ли в детских и юношеских общественных организация (октябрятская, пионерская, комсомольская организация, скауты и т.д), был ли в числе активистов. Много ли имел друзей, подруг. Когда впервые проявился интерес к другому полу. Были ли случаи противоправного поведения, приводы в милицию, постановка на учет в милиции, привлечения к уголовной ответственности. Были ли случаи побега из дома, серьезных конфликтов с родителями, суицидальных попыток. Когда впервые пробовал курить, принимать алкоголь, наркотики. С какого возраста такие пробы стали систематическими. В каком возрасте имел место первый опыт половой жизни.

Данный раздел более подробно заполняется студентам медико-профилактического факультета, выявляя факторы неблагоприятного воздействия на здоровье больного.

Чем зани­мался после окончания школы (работал, учился). Для мужчин отметить, служил ли в армии, были ли получены за время службы в армии травмы, ране-ния, заболевания, сталкивался ли с "дедовщиной". Если не служил в армии или был из нее уволен, то указать причину.

Указать по возможности для каждого места учебы и работы даты поступления и увольнения, причины смены места учебы или работы, указать, как справлялся с учебой или работой. Выяснить, как происходило продвижение по специальности. Отметить имевшиеся вредности. Были ли случаи привлечения к уголовной ответственности с отбытием наказания в местах лишения свободы (где отбывал и чем занимался больной в заключении, какие там были вредности, травмы и т.д.). Отметить все значительные перемены места жительства и то, как происходила адаптация ко всем переменам в жизни.

Параллельно с трудовым анамнезом описать семейную жизнь, в том числе небрачную. Если было несколько браков, то выяснить причину распадения предыдущих браков (в том числе незарегистрированных). Сколько детей и какого они возраста, чем занимаются, нет ли среди них случаев психических или наркологических заболеваний.

Половая жизнь, брак, для женщи­ны - беременность, аборты и роды, их течение.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотики. Для алкоголя указать, в каких дозах и как часто употребляет, опохмеляется ли и с какого года, лечился ли от алкоголизма, когда и сколько раз. Для наркотиков указать, какие наркотики (или иные психоактивные вещества) употреблял и/или употребляет, в каких дозах, с какого времени отмечается абстинентный синдром, лечился ли (когда и с каким успехом). У курящих выяснить, с какого возраста и по сколько пачек курит.

Какие заболевания пере­нес в течение жизни и как они влияли на нервно-психическое состояние. Были ли ушибы головы (терял ли при этом сознание). Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуа­ции, оказавшие влияние на здоровье. Изменился ли характер в зрелом возрасте (в чем выражались изменения).

Эти сведение дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хо­рошо знающих больного (объективным анамнезом).

5. ПРЕМОРБИДНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ

По данным анамнеза описать, каким был у больного характер до начала заболевания. Показать, изменился ли характер под влиянием заболевания и как именно, имело ли место "заострение" уже имевшихся особенностей характера или никаких изменений характера не имело места. Здесь не требуется описывать особенности характера больного в настоящее время.

6. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ANAMNAESIS MORBI.

(со слов больного и лиц, хорошо знающих больного - объективный анамнез)

Анамнез заболевания начинается с описания первых признаков психического заболевания. Когда они поя­вились, чем выражались. Какие обстоятельства предшествовали болезни. Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность). В чем выявилось заболевание. Ле­чился ли ранее в психиатрических учреждениях (когда, как дол­го, какое лечение получал). Чем было вызвано стационирование. Каким было состояние после выписки, сколько времени продолжалась ремиссия. При небольшом числе стационирований (до 3-5) описывать каждое. При большом числе (10-30) описать общую динамику развития заболевания, отмечая изменение длительности обострений и ремиссий, изменение клинической картины при новых обострениях. Анамнез заболевания завершается не в момент последнего стационирования, а в день знакомства студентов с курируемым больным. В анамнезе необходимо описать, как изменялась клиническая картина после поступления в больницу. Особое внимание следует уделить первой и последней историй болезни

и имеющимся в промежуточных историях листам эпикриза.

7. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ. STATUS PRAESENS.

А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Положение больного во время обследования. Общий вид, пи­тание, особенности телосложения, кожа, волосы, ногти. Слизис­тые оболочки, подкожный жировой слой, лимфатические железы, мышцы, костный скелет. Органы кровообращения (с обязательной регистрацией кровяного давления), дыхание, пищеварение, моче­половые органы, железы внутренней секреции, температуры тела.

Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

1. Черепно-мозговые нервы (перечислить имеющиеся измене­ния со стороны каждой из 12 пар).

2. Двигательные функции. Активные и пассивные движения, их объем, сила, координация.

3. Чувствительность. Боли. Парестезии. Чувствительность болевая, температурная, тактильная, глубокомышечное чувство.

4. Сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек. Патологические рефлексы.

5. Тазовые органы.

6. Вазомоторные, секреторные, трофические функции.

7. Вестибуляторные функции. Головокружение. Устойчивость к кружению и быстрой езде. Расстройства ориентации в прост­ранстве при ясном сознании. Атаксия.

8. Речь и расстройства речи.

9. Почерк.

10. Сон и его расстройства. Особенности засыпания и про­буждения. Глубина и продолжительность сна. Сон дневной и ноч­ной. Сновидения. Снохождение.

В. ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обсле­довать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обра­щение к нему и прочее.

Состояние сознания: ясное, расстроенное.

Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: 1) оглушенности, 2) сумеречного состояния сознания, 3) аменции, 4) делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или вследствие бредовой интерпретации окружающего.

Расстройства восприятия: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдо­галлюцинации, психосенсорные нарушения. Описать характер имеющихся расстройств восприя­тия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним.

При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту обследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния - мысли, страхи, влечения, действия. При наличии расстройств подробно их описать. Отметить наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту обследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!).

Расстройство течения ассоциаций: замедленное, ускоренное, патологическая обстоятельность, резонерство, разорванность, спутанность.

При наличии резонерства и иной бессвязности мышления привести примеры.

Расстройства интеллекта. Запас знаний и способность их использовать. Соот­ветствие между запасом знаний и образованием. Качество сужде­ний. Способность к умозаключениям. Нарушение способности к отвлечению, обобщению, абстракции.

При выявлении явных признаков снижения интеллекта больному нужно дать специ­альные задания, из числа приведенных далее. При отсутствии признаков снижения интеллекта доказать факт нормальности интеллектуального уровня на основе результатов сбора анамнеза. Собирая анамнез, желательно расспросить больного подробнее о его работе, о том, что он сохранил с времен обучения в школе и иных учебных заведениях, о его интересах, о том, как он справляется с житейскими трудностями и на основе этого показать, что уровень его интеллекта соответствует уровню полученного образования и жизненного опыта.

Для детей - выявление специфических расстройств развития речи (расстройства артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи); выявление специфических расстройств школьных навыков (дизлексия, спеллинговое расстройство, дискалькулия) диспраксии - отметить, как усвоены навыки чтения, грамотного письма, счета, ручной умелости.

Расстройства памяти, внимания. Нарушения за­поминания, удерживания, воспроизведения. Сохранность запаса ранее приобретенных знаний. Степень запоминания фактов отдаленного прошлого, недавних и текущих событий. При наличии амнезий отметить, какие периоды прошлого не сохранились в памяти. С целью выявления фиксационной амнезии в начале беседы представиться больному, а в ходе беседы проверить, как он запомнил имя и отчество кураторов. При обнаружении, что больной не запоминает, просить запомнить еще раз и повторно проверить. При необходимости применить приведенные далее тесты.

Расстройства внимания. Отметить, не снижается ли внимание в ходе разговора. При необходимости произвести обследование с применением приведенного далее теста.

Нарушения эмоциональности. Описать проявления мании, эйфории, депрессии, гипопатии, дисфории, эмоциональной лабильности, слабодушия, апатии, эмоциональной тупости, если таковые имеются. При отсутствии болезненных нарушений эмоций описать нормальную эмоциональность обследуемого, его эмоциональную адекватность (последнее особенно важно для дифференцирования от шизофрении). Описать, как больной реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, воспоминания во время беседы.

Расстройства влечений и иных физиологических расстройств - пищевого влечения (булимия, анорексия, извращение), полового (отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие генитальной реакции, аноргазмия, преждевременная эйякуляция, вагинизм, диспареуния, повышенное половое влечение, наличие нправильной половой ориентации, идентификации, неправильных половых предпочтений - извращений), самосохране­ния (наличие суицидальных мыслей), расстройства сна (бессонница, сонливость, извращение режима сна-бодрствования, снохождение, сноговорение, ночные ужасы, кошмары), наличие зависимости к психоактивным веществам (алкоголь, курение, наркотики, иные психоактивные вещества), а также к веществам, не относящимся к таковым (антидепрессанты, слабительные, аналгетики, средства снижения кислотности, витамины, стероиды или гормоны, специфические травы и народные средства).

Нарушения произвольной деятельности - психомоторное воз­буждение, заторможенность, ступор, насильственные и импуль­сивные действия, негативизм. Кататонические симптомы. Особен­ности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребы­ванию в больнице, планы на будущее.

Для детей - выявление поведенческих и эмоциональных расстройств детского и подросткового возраста - энурез, знкопрез, заикание, поедание несъедобного - пика, двигательные стереотипи, тики, гиперкинетические расстройства, заикание, речь взахлеб, элективный мутизм, тревожное расстройство в связи с разлукой, расстройство сиблингового соперничества, ранний детский аутизм.

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования мочи и крови, спинномозговой жид­кости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизио­логических, рентгенологических, патопсихологических и пр. (по мере необходимости) исследований.

9. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА (диагноз и его обоснование)

Обобщаются данные анамнеза и результаты объективного обс­ледования. Выделяются выявленные симптомы, из которых форми­руются синдромы имеющегося заболевания. Устанавливается веду­щий психопатологический синдром, нозологический диагноз, про­водится дифференциальная диагностика.

10. ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ

11. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО (с указанием методов тера­певтического воздействия, дозировок препаратов и распределе­нием лекарств по времени суток - кратность приема).

12. ПРОГНОЗ ДЛЯ БОЛЬНОГО

13. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

14. ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ (для мужчин соответствующего возраста)

15. ЭПИКРИЗ

Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указы­вается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации.

Поиск по сайту: