Медична документація

Догляд за пацієнтом – це комплекс заходів, спрямованих на полегшення стану хворого й забезпечення успіху лікування чи профілактики.

Кабінети медичної статистики збирають, контролюють та аналізують матеріали роботи лікувально-профілактичних закладів, які мають важливе значення для організації роботи цих установ щодо поліпшення медичного обслуговування населення. Медична статистика є офіційним джерелом, на основі якого планується розвиток охорони здоров’я в цілому і в окремих галузях. На сьогодні МОЗ України офіційно декларує 246 різних форм документів.

14.02.12 р. підписаний наказ №110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», в якому з метою удосконалення обліку в закладах охорон здоров’я було затверджено 38 форм первинної облікової документації. А також наказу № 435 від 17.06.13 р. та інших.

Медична карта стаціонарного хворого f 003/о, або історія хвороби є основним медичним документом стаціонару. Її заповнюють на кожного хворого, який поступив у стаціонар. Медична карта містить усі необхідні відомості, які сприяють організації належного медичного обслуговування хворого і контролю за ним.

Паспортна частина, діагноз, з яким пацієнт направлений у стаціонар, і діагноз, що встановлений лікарем при прийнятті хворого, заповнюється в приймальному відділенні, наступні записи в історії хвороби робить палатний лікар. Протягом 3 днів з часу прийняття хворого в стаціонар має бути встановлений клінічний діагноз. Якщо хворий був прооперований, на першій сторінці карти зазначають дату (місяць, число і година) операції та її назву. У випадку смерті хворого наводиться патологоанатомічний діагноз. При виписуванні хворого зазначають кількість проведених ліжко-днів, причому день прийняття і день виписування вважають за один ліжко-день.

Під час перебування хворого в стаціонарі історія хвороби зберігається в папці палатного лікаря в спеціальній шафі і є недоступною для хворих. Палатний лікар щоденно робить у ній записи про стан здоров'я пацієнта і проведене лікування. У карті стаціонарного хворого відображаються усі відомості про хворого, які необхідні для правильної діагностики і лікування, а саме: скарги хворого, анамнестичні дані, історію цього захворювання, його перебіг, усі клініко-діагностичні дослідження і лікувальні заходи, оперативні втручання, консультації спеціалістів та консиліуми.

Дані вимірювання температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску, діурезу відображають у щоденниках і ' графічно на температурному листку. Медична сестра підклеює у медичні карги всі результати лабораторних досліджень у хронологічному порядку.

При виписуванні (а також у разі смерті) хворого палатний лікар складає епікриз, у якому коротко резюмує дані про стан здоров'я хворого при прийнятті та виписуванні й обґрунтовує діагноз, перелічує лікувальні заходи, що були проведені в стаціонарі, а також дає рекомендації щодо подальшого лікування та індивідуального режиму. Карту стаціонарного хворого з епікризом підписують палатний лікар та завідуючий відділенням іздають в архів на зберігання. Копію епікризу передають у поліклініку або вклеюють у медичну карту амбулаторного хворого (f 025/о). На кожного хворого, який направлений іншими лікувальними закладами, відсилають витяг з карти стаціонарного хворого (№027/о) в заклад, що направив пацієнта.

На основі карти стаціонарного хворого складають статистичну карту вибулого зі стаціонару (f 066/о). Вона є статистичним документом, що містить відомості про стаціонарне обслуговування хворого. Карту заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписування хворого із стаціонару. Карта в стислому вигляді відображає основні моменти медичного обслуговування хворого: тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностики лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін. Карти забезпечують найбільш раціональну розробку відомостей для статистичного опрацювання та складання звіту лікувального закладу. Вона є також оперативним документом для оцінки діагностики лікарів стаціонару шляхом порівняння прижиттєвих клінічних діагнозів і паталогоанатомічних діагнозів хворих, які померли. У випадку, коли в карті зазначено два діагнози і більше, у звіті карту відносять до того захворювання, яке стало причиною госпіталізації.

Медична карта амбулаторного хворого (f 025/о) є основним медичним документом поліклініки чи амбулаторії. Вона служить для запису лікарських спостережень, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Заводять її на кожного хворого, який звернувся в поліклініку або викликав лікаря додому. В карті концентруються записи лікарів усіх спеціальностей (при звертаннях пацієнта з приводу всіх захворювань). Винятком є протитуберкульозні, шкірно-венерологічні та онкологічні відділення поліклініки, які мають окрему документацію. Якщо ж пацієнтів цих відділень обслуговують лікарі загального профілю, вони роблять записи у загальній медичній карті.

Медична карта містить систематизовані записи уточнених діагнозів, зареєстрованих захворювань, а також результати проведених аналізів, рентгенологічних та інших досліджень, відомості про стаціонарне лікування, про тимчасову непрацездатність тощо.

На листку запису остаточних діагнозів фіксують усі діагнози, які були встановлені при звертанні хворого в поліклініку або під час надання допомоги вдома. Листок остаточних діагнозів виконує два основні завдання: а) служить для вивчення контингенту хворих шляхом реєстрації всіх захворювань, з приводу яких пацієнти звертаються в цей лікувально-профілактичний заклад самостійно чи за направленнями лікарів після профілактичних оглядів; б) є документом, за яким вивчають захворюваність населення території, що її обслуговує поліклініка.

Листок для запису остаточних діагнозів дозволяє лікарю простежити у цього хворого діагнози в їх послідовності тавзаємозв'язку, а також відбирати хворих, які підлягають спеціальному і диспансерному спостереженню. Разом з тим виділення у цьому листку вперше діагностованих захворювань дає змогу стежити за динамікою нових нозологічних форм. Записи на листку як нових, так і раніше зареєстрованих захворювань, з приводу яких хворий звернувся у цьому році в поліклініку, є основою для заповнення статистичного талона (f 025-2/о) для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів.

Якщо хворого госпіталізують у стаціонар того об'єднання, до якого належить поліклініка, медичну карту амбулаторного хворого передають у стаціонар для ознайомлення з нею палатного лікаря. Після виписування хворого зі стаціонару медичну карту з епікризом повертають у реєстратуру поліклініки.

Записи в медичній карті амбулаторного хворого використовують також для перевірки обґрунтованості видачі лікарем листка непрацездатності, довідок, санаторно-курортних карт та ін. У разі необхідності медичну карту амбулаторного хворого, так само, як і історію хвороби, використовують у судово-медичних справах. Усі результати проведених клінічних аналізів, довідки, висновки консультантів тощо медична сестра повинна ретельно вклеювати в медичну карту. У випадку смерті хворого його медичну карту виймають із картотеки, в ній записують дату та причину смерті, після чого видають лікарське свідоцтво про смерть (f 106/о чи 106/о-95). Якщо медичної карти померлого немає, її заповнюють наново (тільки паспортну частину) і зазначають дату та причину смерті. Всі медичні карти померлих зберігаються в архіві лікувального закладу.

Статистичний талон для реєстрації остаточних (уточнених) діагнозів (f 025-2о) служить для систематизації та групування даних про захворюваність населення. Вивчення захворюваності проводять дільничні (сімейні) лікарі на своїх дільницях, керівництво лікувального закладу, органи охорони здоров'я. На основі такого вивчення визначають характер і частоту захворювань, з приводу яких населення зверталося за медичною допомогою, розробляють конкретні заходи щодо подальшого зниження захворюваності і поліпшення медичного обслуговування населення. Для органів охорони здоров'я матеріали про захворюваність є, крім цього, основою для планування заходів щодо розгортання нових лікувальних закладів, проведення пере профілізації закладу, розширення або скорочення ліжкового фонду, підбору медичних кадрів тощо. Результати опрацювання статистичних талонів за встановленою програмою записують у зведену відомість обліку захворювань населення, яке проживає в районі обслуговування поліклініки.

Талон на прийом до лікаря (f 025-4/о) служить для регулювання прийому хворих лікарями і дає змогу звільнити лікаря від заповнення щоденника роботи лікаря (f 039/о). Але такі щоденники ведуть лікарі-стоматологи – ортодонти та ортопеди (f 039-2/о, f 039-3/о, f 039-4/о). Після закінчення прийому всі талони передають у статистичний кабінет, де підраховують їх кількість і заповнюють листки роботи лікаря протягом кожного дня. Користуючись талонами, лікар регулює повторні відвідування хворих.

Контрольна карта диспансерного нагляду (f 030/о) — це документ, який використовують для контролю ефективності диспансерного спостереження. Хворих, які відлягають диспансерному спостереженню, відбирають на прийомі в поліклініці, при відвідуванні вдома, а також під час медичних оглядів. Таких карт існує декілька: за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями –

(f 030-3/о), хворими на розлади психіки (f 030-1/о) та хворими на туберкульоз.

Карти складають окремо на кожну особу при першому огляді і в подальшому в неї заносять результати повторних оглядів. В окремій графі зазначають, які лікувально-профілактичні заходи проводили хворому (медикаментозне, санаторно-курортне лікування, дієтичне харчування, переведення на іншу роботу тощо). Істотне значення в карті має розділ «Контроль відвідувань», де відмічають дати призначеного та фактичного відвідування хворого. Пацієнта,який пропустив термін планового обстеження викликають у поліклініку.

Контрольні карти зберігаються у кожного лікаря в систематизованій картотеці за нозологічними формами з окремими відмітками для заново взятих чи знятих з обліку(не менше 5 років).

Щоденник роботи лікаря (f 039/о) призначений для обліку всіх амбулаторних відвідувань, незалежно від їх характеру і часу прийому, що визначає обсяг амбулаторної роботи лікаря. До числа відвідувань включають також відвідування хворих з приводу профілактичних оглядів, а також медичні огляди, які проводяться під час амбулаторного прийому, незалежно від місця проведення. Такі щоденники ведуть і лікарі-стоматологи (f 039-2/о). Як уже зазначалося, лікарі звільняються від ведення щоденника обліку роботи, якщо навантаження лікаря враховує статист за талонами на прийом до лікаря (f 025-4/о), які надходять до нього з лікарських кабінетів після закінчення прийому.

Дільничний терапевт щодня заповнює відомість відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації вдома (f 039/о, сільської місцевості – f 039-10/о), які розраховані на місяць. Щодня лікар заповнює графи: скільки прийнято хворих (дорослих, дітей), відвідано хворих вдома з приводу захворювань, скільки проведено профілактичних і патронажних відвідувань. Наприкінці кожного місяця лікар здає заповнену відомість разом з талонами на прийом до лікаря (f 025-4/о) у статистичний кабінет.

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар (f 001/о) заповнює медична сестра в приймальному відділенні лікувального закладу. У книзі зазначають дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, в яке відділення, номер історії хвороби, діагноз при прийнятті, де хворий працює. Запис у журналі є підставою для довідок про хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі. Узагальнені дані з журналу дозволяють скласти уяву про обслуговування стаціонаром контингенту населення за територіальним і виробничим принципами, що має значення для планування стаціонарної допомоги хворим.

На кожний випадок інфекційного захворювання (підозри), незвичайної реакції на щеплення, укусу, подряпання, ослюнення тваринами, іншого стану (бактеріоносійство), крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів множинних або не уточнених локалізацій, заповнюється Екстрене повідомлення (f 058/о), яке протягом 12 годин надсилається до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі – СЕС) за місцем реєстрації захворювання. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється в цю СЕС по телефону. Це забезпечує своєчасне проведення необхідних протиепідемічних та інших оперативних заходів щодо запобігання поширенню цих захворювань. Повідомлення складає кожен медичний працівник (лікар, фельдшер, медична сестра) у всіх лікувально-профілактичних закладах на кожний випадок інфекційного захворювання, харчового і гострого професійного отруєння, виявленого при амбулаторному обстеженні, відвідуванні хворого вдома. Повідомлення складають також і при підозрі на відповідне захворювання чи отруєння або при зміні раніше встановленого діагнозу.

2. Заповніть один із поданих нижче документів.

Міністерство охорони здоров’я України

Медична документація _________________

(найменування закладу) форма № 027/о

Затверджена наказом МОЗ України 29.12.2000 р. № 369

Поиск по сайту: