Гастроэнтерология

1. Функциональная (неязвенная) диспепсия: определение, эпидемиология, классификация, этиология и патогенез. Алгоритм обследования и лечения больных с синдромом диспепсии с позиции доказательной медицины. Диспансерное наблюдение больных, вопросы врачебно трудовой экспертизы.

Неязвенная (функциональная) диспепсия – это синдром, включающий в себя: боли в верхней половине живота, зависящие от приема пищи и/или не связанные с ним, периодически возникающие после физической нагрузки или эмоционального напряжения; чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм, тошноту, рвоту, изжогу и срыгивания. При этом должны быть исключены различные органические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная болезнь, холецистит, панкреатит, пороки развития и другие заболевания.

Согласно Римским критериям-2 диагноз НФД можно поставить в следующих случаях:
1) при наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боль и дискомфорт в эпигастральной области), возникающей по меньшей мере в течение 12 нед (не обязательно последовательно), на протяжении последних 12 мес;
2) при отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатам эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), которое бы позволило объяснить наличие перечисленных симптомов;
3) при отсутствии облегчения (уменьшения или исчезновения) симптомов после акта дефекации и отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула, т.е. При исключении СРК.

Функциональная диспепсия согласно международной классификации делится на: язвенноподобную, дисмоторную и неспецифическую. Некоторые клиницисты выделяют также рефлюксоподобную и билиарную диспепсии

Этиопатогенетические аспекты диспепсии. Диспепсия как симптом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта встречается относительно часто как при функциональных, так и при органических заболеваниях. Различные причины могут привести к появлению симптомов, обычно включаемых в синдром диспепсии. Функциональная диспепсия в гастроэнтерологической практике выявляется в 20–50% случаев, при этом у большей части больных сочетается с хроническим гастритом. Риск появления функциональной диспепсии связывают не только с нарушением диеты, но и с приемом больными нестероидных противовоспалительных препаратов, а также и с такими, казалось бы, «нетрадиционными» факторами, как низкий образовательный уровень, аренда жилья, отсутствие центрального отопления, совместный сон (у сибсов), нахождение в браке. У некоторых больных появление симптомов диспепсии может быть связано с табакокурением и даже с психологическими нарушениями.

Для функциональной диспепсии считается характерным отсутствие каких-либо заметных желудочно-кишечных (включая и пищевод) поражений. Это подразумевает лишь наличие или отсутствие гастрита и исключает не только относительно небольшие по протяженности очаговые поражения (язвы, эрозии), но и такие, в ряде случаев относительно большие по протяженности, диффузные поражения, как рефлюкс-эзофагит, саркома, лимфоматоз желудка и др.

В настоящее время все чаще «хронический гастрит» рассматривается в качестве морфологического понятия, включающего комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка. Появляющиеся у части больных различные клинические симптомы, ранее обычно связываемые с воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и считающиеся характерными для хронического гастрита (при отсутствии органических изменений желудка), в настоящее время рассматриваются как функциональные проявления, не обусловленные теми морфологическими изменениями, которые составляют суть понятия «гастрит».

Патогенез синдрома функциональной диспепсии как в целом, так и большинства его симптомов пока еще неясен. Однако замечено, что диспепсические нарушения при функциональной диспепсии, в том числе и сочетающейся с хроническим гaстритом, возможны у больных с ослабленной моторикой антрального отдела желудка, приводящей к замедлению эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, в основе появления которой, вероятно, лежит нарушение антрумдуоденальной координации, с перемежающимся характером желудочных дисритмий (нарушений ритма). Лишь патогенез симптома быстрого насыщения желудка, связанного с замедлением опорожнения желудка, кажется, достаточно ясен.

Однако у части больных с нормальной двигательной функцией желудка также возможны симптомы функциональной диспепсии (в том числе и у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью), что, скорее всего, связано с висцеральной повышенной чувствительностью желудка, в основном к растяжению. Повышенная чувствительность желудка к растяжению может быть связана с нарушением рецепторного восприятия нормальных раздражителей, включая мышечные перистальтические сокращения, а также растяжение стенок желудка пищей. У части больных диспепсические нарушения возможны и при повышенной секреции соляной кислоты (в связи с увеличением продолжительности контакта кислого содержимого желудка с его слизистой оболочкой).

Возможно, существует последовательная связь между клиническими симптомами функциональной диспепсии, в частности появлением дискомфорта после приема пищи (особенно после употребления продуктов и напитков, раздражающих слизистую оболочку желудка), и ослаблением релаксации желудка. Действительно, во многих сообщениях отмечается увеличение частоты появления клинических симптомов, характерных для функциональной диспепсии, после приема больными определенной пищи, однако почти нет сообщений, свидетельствующих о том, что употребление какой-либо пищи приводит к снижению или исчезновению этих симптомов.

В каждом конкретном случае диспепсии необходимо установить ее причину. Таковой могут быть органическое заболевание (пептическая язва, ГЭРБ) или функциональное расстройство. В зависимости от этиологии пациентов с диспепсией делят на 3 категории:
1. С установленной причиной (ГЭРБ с эзофагитом или без него, пептическая язва, заболевания панкреатобилиарной системы, злокачественные новообразования, ятрогении).
2. С установленным микробным агентом или конкретным патофизиологическим механизмом, но неопределенными клиническими проявлениями (H. Pylori-ассоциированный гастрит, дуоденит, камни желчного пузыря, расстройства моторики желудка и двенадцатиперстной кишки).
3. Без установленной причины. Сюда относятся случаи диспепсии без определенной морфологической или биохимической причины возникновения симптоматики, т.е. Случаи функциональной диспепсии [2]. Термин “неязвенная диспепсия” не рекомендуется экспертами Согласительной комиссии на том основании, что некоторые пациенты с функциональной диспепсией имеют язвенноподобную симптоматику, а пептическая язва не является у них единственной болезнью исключения.
Таким образом, функциональная диспепсия является диагнозом исключения. Существует правило, по которому диспепсия считается органической до тех пор, пока не доказано обратное. Диспепсия расценивается как функциональная при условии соответствия следующим критериям: 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение минимум 12 нед в году;
2) отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой; 3) диспепсия не уменьшается после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула (отсутствие признаков синдрома раздраженной кишки).
Пациентам с документированными указаниями на наличие в прошлом пептической язвы диагноз функциональной диспепсии вообще не ставится. В то же время лица, прошедшие курс эрадикационной терапии по поводу язвенной болезни и инфекции H. Pylori, часто имеют остаточную симптоматику, которую можно расценивать как функциональную диспепсию [3].
Функциональная диспепсия делится на подгруппы в зависимости от специфики симптомов. Относительно числа таких подгрупп и их содержания не существует единой точки зрения. Эпидемиологические, патофизиологические и клинические исследования за последние 5 лет показали, что разделение диспепсии на подгруппы на основании совокупности симптомов лишено практической ценности. У женщин чувство переполнения в эпигастрии после еды и рвота связаны с замедлением эвакуации из желудка, а совокупная симптоматика – нет. Целесообразнее характеризовать диспепсию по отдельному преобладающему симптому, выделенному самим пациентом. Эффективность терапии ингибиторами протонного насоса различается по подгруппам, основанным на преобладающем симптоме (лица с эпигастралгиями без дискомфорта лучше поддаются лечению омепразолом) [4]. В соответствии с Римскими критериями (1999), четкие характеристики имеют лишь язвенноподобная и дискинетическая диспепсии: 1) эпигастральная боль (язвенноподобная диспепсия); 2) неприятное, неболезненное ощущение (дискомфорт) в эпигастрии, нередко сочетающееся с чувством переполнения или распирания, ранним насыщением, тошнотой (дискинетическая диспепсия).
В группу функциональной диспепсии входит также неспецифический ее вариант с симптоматикой, не отвечающей критериям язвенноподобной и дискинетической диспепсии.
Дифференциальная диагностика
ГЭРБ. Пациенты, у которых изжога (жгучая загрудинная боль) является преобладающим симптомом, исключены из группы диспепсии согласно определению, поскольку все они страдают ГЭРБ. Однако пациенты с функциональной диспепсией очень часто имеют сопутствующую изжогу в качестве дополнительного симптома, “подчиненного” эпигастральной боли или дискомфорту. При этом изжога столь незначительна и нечаста, что может быть отнесена к категории условной нормы. У небольшой части таких больных при проведении суточной мониторной ph-метрии пищевода все же удается обнаружить патологический гастроэзофокальный рефлекс. Их включение в группу функциональной диспепсии следует признать ошибочным [5].
Синдром раздраженной кишки (СРК). Большинство пациентов с функциональной диспепсией не имеют выраженных кишечных симптомов, а диспепсия при СРК является отдельным синдромом. Возможны ситуации одновременного сосуществования функциональной диспепсии и СРК у одного и того же больного: в эпигастрии одновременно имеются разновидности боли (дискомфорта), одна из которых связана с кишечной симптоматикой, а другая – нет. Иногда эпигастральная боль и дискомфорт могут быть вызваны синдромом раздраженной кишки. Поэтому, если эпигастралгия или дискомфорт уменьшаются после дефекации и(или) связаны с иной кишечной симптоматикой, по определению ставится диагноз СРК.
У пациентов с длительной и стойкой симптоматикой необходимо исключить депрессию, включая скрытую (соматическую), а также пищевую непереносимость.
Наиболее эффективной диагностической методикой при диспепсии по праву считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). ЭГДС является методикой выбора в первую очередь для пациентов, у которых симптоматика впервые возникла в зрелом возрасте, особенно если она сопровождается потерей массы тела, рвотой, дисфагией, кровотечением. Все более широкое распространение приобретает выявление H. Pylori, что целесообразно в плане назначения современного лечения. Ультрасонография не рекомендуется в качестве обязательной методики, поскольку у большинства пациентов отсутствуют клинические, биохимические и, соответственно, ультразвуковые признаки заболеваний панкреатобилиарной системы. Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки показано при подозрении на механическую обструкцию. Исследование эвакуаторной функции желудка (сцинтиграфия) при диспепсии в настоящее время имеет второстепенное значение, поскольку прокинетики малоэффективны именно у больных с функциональной диспепсией в сочетании с замедлением эвакуации из желудка. Данное исследование показано лишь при стойкой, органической диспепсии (кишечная непроходимость, сахарный диабет, болезни соединительной ткани, ятрогении). Гастродуоденальная манометрия и электрогастрография позволяют диагностировать нервно-мышечные дисфункции.

При язвенно-подобном варианте диспепсии назначают антацидные препараты, хотя, как показали некоторые исследования, эффективность их применения при ФД не превышает таковую при использовании плацебо. Более эффективны ингибиторы протонной помпы. Их применение при язвенно-подобном варианте ФД (причем нередко в минимальных дозах) приводит к быстрому стиханию клинических проявлений.
При наличии H.pylori возможно проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии по одной из принятых схем тройной терапии или квадротерапии, рекомендованных Маастритским соглашением и Российской гастроэнтерологической ассоциацией, ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикации H.pylori.
Учитывая, что 75% пациентов с ФД имеют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ, важную роль в лечении таких больных должны играть препараты, нормализующие гастродуоденальную моторику (прокинетики). Ведущее место среди прокинетиков занимают в настоящее время блокаторы допаминовых рецепторов. Препараты этой группы улучшают двигательную функцию главным образом проксимальных отделов ЖКТ, усиливая моторику пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшая гастродуоденальную координацию. Длительное применение метоклопрамида невозможно вследствие развития побочных эффектов у 30–40% пациентов (гиперпролактинемия, импотенция, гинекомастия, напряжение грудных желез, галакторея, аменорея). У 10% пациентов, принимающих метоклопрамид, возникают побочные эффекты со стороны ЦНС: заторможенность, сонливость, расстройства сознания, возбуждение, неусидчивость, вялость, утомляемость, депрессия. Примерно у 1% пациентов наблюдаются экстрапирамидные реакции.
При ФД показано применение периферического блокатора допаминовых рецепторов домперидона (Мотилиума). Данный препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому почти лишен побочных эффектов, свойственных метоклопрамиду. Домперидон может быть применен при различных заболеваниях, требующих усиления двигательной функции верхних отделов ЖКТ. В исследованиях, проведенных двойным слепым методом, показана высокая эффективность домперидона при ФД, диабетическом гастропарезе, ГЭРБ. Применение домперидона при ФД приводит к улучшению качества жизни пациентов, часто существенно нарушенного у этих больных. Домперидон обладает еще более выраженным противорвотным эффектом, чем метоклопрамид, поэтому особенно эффективен при заболеваниях, ведущим симптомом которых является тошнота. Практический опыт применения домперидона показывает, что при правильно подобранных дозах симптомы ФД при дискинетическом варианте могут быть устранены у 88%, а при язвенноподобном варианте – у 81% пациентов.

Оптимизация прокинетической терапии включает в себя следующие положения:

1. Выбор прокинетического препарата зависит от преимущественной точки приложения его действия. Поэтому препаратом выбора при ФД является домперидон, который действует преимущественно на моторику желудка.
2. При отсутствии или недостаточности эффекта доза прокинетика может быть удвоена (при применении домперидона повышена с 40 до 80 мг в сутки). Большинство прокинетиков требует четырехкратного приема (3 раза за 15–30 мин до приема пищи, последний раз перед сном). Это дает возможность поддержать необходимую концентрацию препарата и сохранить его прокинетическое действие в течение 24 ч.
При назначении препарата учитывается его безопасность. С этих позиций применение домперидона (Мотилиума) является более предпочтительным, чем использование метоклопрамида.

Термин “диспепсия” состоит из двух греческих слов – dys (плохой) и peptein (переваривать) и может быть переведен как нарушенное переваривание. Возможно именно поэтому у практических врачей сложилось ошибочное мнение об эффективности ферментных препаратов при данном заболевании. Однако для назначения указанных лекарственных средств при ФД нет никаких оснований, поскольку внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, проявляющаяся диареей и стеатореей, у таких пациентов отсутствует.
Высокая частота диспепсических расстройств среди населения, обусловливает повышенный интерес ведущих гастроэнтерологов мира к этой проблеме. Предлагаются алгоритмы обследования и лечения пациентов с синдромом диспепсии, которые порой существенно различаются между собой. При язвенно-подобном варианте проводится тестирование на наличие Н.pylori, после чего H.pylori-положительным пациентам назначают антихеликобактерную терапию. При дискинетическом варианте ФД применяются протинетики. В ближайшем будущем, как полагает R.W.mccallum, алгоритм ведения больных с диспепсией изменится. Все пациенты с диспепсическими симптомами будут тестироваться на наличие H.pylory, причем H.pylori-отрицательные больные или пациенты, не отвечающие на эрадикацию, будут получать эмпирическую терапию, основу которой составят прокинетики. Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, ультрасонография и электрогастрография будут и проводиться лишь при неэффективности лечения. При необходимости будут назначаться психотропные препараты (амитриптилин). Возможности применения эмпирической терапии у пациентов до 45 лет с симптомами диспепсии (без симптомов тревоги) придерживается и J.J. Misiewicz [9]. Иное мнение у J.R. Malagelada [7], который полагает, что при наличии синдрома диспепсии необходимо исключить органические заболевания (проведя для этого ФГДС, УЗИ), а затем в зависимости от варианта диспепсии выбрать соответствующее лечение.
Таким образом, несмотря на значительные успехи в изучении функциональных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, целый ряд вопросов остается нерешенным и нуждается в дальнейшем исследовании.

2. ГЭРБ: диагностика и лечение с позиции доказательной медицины.

РЕКОМЕНДАЦИИ по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

В настоящее время под термином "гастроэзофагельная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Необходимо различать и адекватно применять понятия "эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" и "эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь". В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При "эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни" диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и манометрическом).

Одним из осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета - появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода - потенциально предраковое состояние.

Основные факторы патогенеза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается вследствие:

1. снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

а) первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере

б) увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления

в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

2. снижения клиренса пищевода:

а) химического - вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи

б) объемного - из за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода

3.повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)

4.неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию

5.нарушения опорожнения желудка

6) повышения внутрибрюшного давления.

Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера включают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.

Клиническая картина

Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи – являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.

Изжога является наиболее характерным симптомом, встречается у 83 % больных и появляется вследствие длительного контакта кислого (рН < 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптома является усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

Отрыжка, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков.

Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.

Дисфагия наблюдается у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерной особенностью данного симптома является его перемежающийся характер. Основой такой дисфагии является гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.

Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.

К другим симптомам ГЭРБ можно отнести одинофагию, ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти.

У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим.

Существует целый спектр бронхолегочных и ЛОР проявлений ГЭРБ: хронический кашель, пневмония, бронхиальная астма, синуситы, дисфония, ларингит, бронхообструкция, контактная гранулема, фарингит, эрозии зубов, злокачественное поражение глотки, гортани, голосовых связок.

Осложнения

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникает лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика

Выявление заболеваний на ранних стадиях основано на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Поэтому первым этапом выявления больных ГЭРБ и профилактики ее осложнений является информирование пациентов по различным информационным каналам, образование и самообразование врачей на основе комплексной программы "Выявление и ведение больных ГЭРБ".

Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ (пояснения в тексте)

Дополнительные методы исследования

Эндоскопическое исследование

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется гиперемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1 по 4 стадии - в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.

Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изменения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ).

Гистологическое исследование

При анализе гистологической картины биоптатов слизистой оболочки пищевода могут быть выявлены выраженные в той или иной степени изменения эпителия. Эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину, это бывает только при катаральном эзофагите и длительностью заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет. Чаще выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта. Слоистость эпителия местами нарушена, при этом эпителиальные клетки (эпителиоциты) находятся в состоянии дистрофии, выраженной в той или иной степени. В отдельных случаях дистрофия завершается некрозом кератиноцитов, особенно ярко выраженом в поверхностных слоях эпителия. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев сохраняет обычные размеры, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована.

Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов, во всех случаях количество сосочков значительно увеличено. В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. В небольшом проценте случаев явлений активно текущего воспаления гистологически не обнаруживается. При этом в слизистой оболочке пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз). В полях склероза нередко встречаются фибробласты и разрушенные макрофаги. Гладкомышечные клетки собственной пластинки слизистой оболочки демонстрируют явления выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях состояние коагуляционного некроза.

При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные и добавочные клетки в железах, а покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, "сдавлены" разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

Если метаплазия приводит к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается. Однако, если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируется как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток.

Манометрия.

Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

рН-метрическое исследование пищевода

Основным методом диагностики ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулаторно, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительности наиболее продолжительного рефлюкса.

24-х часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88–95 %) при выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование пищевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как таковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.

В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вливания 0.1 N раствора HCl в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что в отличие от стенокардических боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.

Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого пациента, имеющего длительный (более 5 лет) анамнез ГЭРБ. При эндоскопическом исследовании в таких случаях обращает на себя внимание изменение обычной окраски слизистой оболочки пищевода, которая становится ярко-розовой (иногда при этом выявляются характерные «языки» измененной слизистой оболочки, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода). Диагноз подтверждается гистологически при обнаружении тонкокишечного цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода.

Лечение ГЭРБ

Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни» (lifestyle modification). Эти мероприятия включают в себя определенные диетические установки (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна, рекомендацию не ложиться после еды, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера), прекращение курения, приема алкогольных напитков и применения лекарственных препаратов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс, подъем головного конца кровати на 15-20 см, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализацию массы тела.

Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и защиту слизистой оболочки пищевода.

В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются следующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их комбинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эффективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8 -12 недель. То есть базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение 6 – 12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.

Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюксного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо исключить курение и нормализовать массу тела.

Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.

Пациенты должны избегать переедания и не должны есть за несколько часов до сна. Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно уменьшает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о нежелательности приема таких препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, анти-депрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внаклон, ношения тугих поясов, ремней и т.п.

Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.

Антациды и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и нечастых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении рекомендаций по стилю жизни. Антациды (Альмагель - рег N 008796) следует принимать часто, обычно через 1,5-2 часа после еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они обладают кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они образует защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на лежащие в основе патологии причины: повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищеводный клиренс.

Прокинетический препарат Мотилиум _{регN - 008370}, является средством патогенетического лечения ГЭРБ, нормализуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мотилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического состояния желудка, восстанавливая активную перистальтику желудка и улучшая антродуоденальную координацию.

При применении в клинических условиях Мотилиум устраняет регургитацию, уменьшает процент рецидивов и хорошо переносится при длительном лечении.

При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ, при наличии катарального эзофагита Мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день. При этом у 89% пациентов наблюдается устранение симптомов. После 6 месяцев лечения Мотилиумом в половинной дозе у 80% пациентов сохраняется эндоскопическая ремиссия.

Мотилиум применяют в комплексной терапии эрозивного эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.

Таким образом, Мотилиум, являясь средством патогенетического лечения гастроэзофагеального рефлюкса, должен применяться при лечении средневыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и катарального эзофагита в качестве монотерапии, и в составе комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибиторов протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьшаются в интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен составлять не менее 8 недель.

Париет (рег N 011880) представляет собой ингибитор протонной помпы нового поколения. В результате его применения снижается уровень секреции кислоты, независимо от природы раздражителя. Действие препарата наступает быстро, в течение первых часов после приема первой дозы препарата и длится 24 часа.

Париет применяется в дозе 20 мг однократно в день в течение восьми последовательных недель.

На фоне проводимого лечения препаратом Париет (рабепразол) у всех больных отмечается существенная положительная динамика основных клинических проявлений. Все пациенты отмечают значительное уменьшение интенсивности или полное исчезновение изжоги, уменьшение интенсивности болевого синдрома в первый день лечения.

В целом отмечается высокая эффективность Париета в отношении купирования клинической симптоматики и заживления эрозий пищевода. При применении Париета боли и изжога купируются у 85,8%-100% пациентов, а заживление эрозивного эзофагита в зависимости от исходной степени тяжести - у 84,2% - 100% пациентов.

Ремиссия наблюдается в 90% случаев при поддерживающей терапии Париетом в дозе 20 мг.

Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (Париет 20 мг в день) и прокинетиками (Мотилиум 40 мг в день).

При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.

Многие пациенты, страдающие рефлюксной болезнью, имеют ее хроническое рецидивирующее течение. Те из них, у которых симптоматика не сопровождается развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов pro re nata - по мере необходимости. Однако, у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом в 80-90% случаев будет рецидив заболевания в течение года, если лечение будет непостоянным. Наиболее вероятными признаками того, что возникнет рецидив, является устойчивость начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также низкое давление в нижнем пищеводном сфинктере. Следовательно, адекватное подавление секреции является необходимым для пациентов с исходно выявленным эзофагитом, и дозы препаратов должны быть при этом большие.

Решение о длительной поддерживающей терапии рефлюксной болезни должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений рефлюксной болезни, стоимости и безопасности лечения.

Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), а также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если длительное консервативное лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось безуспешным, выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Ведение больных с пищеводом Баррета

Обоснованием активного диспансерного наблюдения больных пищеводом Баррета является возможность предупреждения аденокарциномы пищевода путем ранней диагностики дисплазии эпителия, потенциально излечимого предракового состояния. Гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода Баррета должно быть проведено для верификации диагноза и установления степени дисплазии. Если выявляется дисплазия низкой степени необходимо назначить не менее 20 мг Париета с повторением гистологического исследования через 3 месяца. При сохранении дисплазии низкой степени продолжить постоянный прием 20 мг Париета и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев. Затем проводить гистологическое исследование ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени необходимо назначить не менее 20 мг Париета с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Баррета.

3. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и 12 п.к.: современные представления об этиологии и патогенезе. Клиника язвенной болезни с различной локализацией язв в стадии обострения и ремиссии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК).

В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного.

Этиология и патогенез ЯБ
На протяжении последних десятилетий мы можем наблюдать коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез ЯБ. На смену парадигме “нет кислоты, нет язвы” пришло убеждение “нет Helicobacter pylori (HP) нет язвы”. С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование ЯБ в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Несмотря на очевидный максимализм такой точки зрения, все же следует считать доказанным, что абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные. Вместе с тем, бесспорно, что ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.

Таким образом, ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники.

Реализуется наследственная склонность при неблагоприятных влияниях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном употреблении кофе). Важную роль в реализации наследственной склонности к ЯБ отводят нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).

В крайне упрощенном виде патологическую цепь возникновения ЯБ можем представить следующим образом:
1. При наличии ряда вышеперечисленных факторов риска происходит пероральное инфицирование HP с пищей, при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Проникая через защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, проникает у крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям. Основным фактором вирулентности HP считают фермент уреазу, которая расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг HP, создавая тем самым для него оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).

Вышеупомянутые события нарушают равновесие между факторами защиты, которые обеспечивают целостность СОЖ и активируют ульцерогенные факторы агрессии. Соотношение между факторами защиты и агрессии доброе иллюстрирует известная схема Шея

Поиск по сайту: