Anamnesis morbi

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гричанов В.П., 51лет

Диагноз:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, хроническое течение по началу заболевания, активность I ст., фотосенсибилизация, дерматит, правосторонний плеврит, полиартрит, положительные АТ к ДНК в анамнезе.

Сопутствующее заболевание: Тромбофлебит глубоких вен голени слева.

Куратор: студентка 7 группы

6 курса лечебного факультета

Мержоева Мадина Абубакаровна

04.03.2015г. – 09.03.2015г.

Саратов 2015г

Паспортная часть

Ф.И.О.: Гричанов Владимир Петрович

Дата рождения и возраст: 21.11.1963г. (полных 51 лет)

Пол: мужской

Профессия: таксист.

Место жительства: г. Саратов, ул. Тельмана, 16.

Дата поступления: 26.02.2015 г.

Жалобы:

На момент курации – на умеренную общую слабость, быструю утомляемость, незначительные боли в суставах кистей и стоп, наличие эритематозного высыпания на лице в области правой щеки округлой формы, диаметром до 2.5-3см, возвышающегося над поверхностью нормальной кожи, интенсивность окраски которого усиливается под воздействием прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация); на кашель с выделением небольшого количества мокроты, боль в грудной клетке, больше справа.

Anamnesis morbi.

Больным себя считает с 1993г., когда впервые стал отмечать боли в голеностопных, коленных, а также в мелких суставах кистей и стоп, возникающих после физической нагрузки или при перемене погоды. Лечился местно мазями НПВС с положительным эффектом. В 1999году отмечает появление на скулах эритематозных высыпаний, округло-овальной формы, не сливающихся и слегка возвышающихся над поверхностью нормальной кожи, интенсивность окраски которых усиливается под воздействием прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация). Больной предполагая, что у него лишай, прижигал высыпания уксусной кислотой, что не дало улучшения. В 2003 году кожные высыпания приобрели дискоидную форму, а 2006году-отмечались высыпания на лице в форме бабочки. С 1999-2006гг. у больного участились обострения суставного синдрома до 2-3раза в год. В 2006году впервые консультирован дерматологом ККБ и поставлен диагноз: Дискоидная красная волчанка, и назначено лечение: гидрокортизоновая мазь, вит.В12, никотиновая кислота-на фоне чего высыпания уменьшились, но полностью не прошли.

С 2011года больной отмечает ухудшение состояния, проявившееся увеличением количества высыпаний на лице, усилением болей в суставах. Дерматологом заподозрена системная красная волчанка, направлен к ревматологу. При обследовании: АТ к ДНК- 200МЕ/л, LE-клетки отрицательные, СОЭ-26мм/ч. Ревматологом ОКБ выставлен диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность II, фотосенсибилизация, дерматит, полиартрит, положительные АТ к ДНК. Назначен преднизолон 30мг/сутки (6таб.) с последующим снижением дозы до 10мг/сут., на фоне чего уменьшились боли в суставах, уменьшились высыпания на лице. При выписке рекомендовано продолжить прием преднизолона 10 мг/сут и начать плаквенил 200мг/сут. На этом фоне в течение 3-х лет состояние больного без отрицательной динамики: периодически покраснение лица, боли в суставах кистей, которые купировались самостоятельно.

С февраля 2014г после переохлаждения, появилась болезненность в грудной клетке, больше справа, которая была расценена как межреберная невралгия, однако боль при приеме НПВС не купировалась. В июне 2014г- тромбоз вен голени слева, по ДИ вен-реканализация подколенной вены слева. Боль в грудной клетке не проходит, с октября усиление гиперемии лица, кашель со скудным отделяемым. С января 2015г отмечает интенсивные боли в суставах кистей, плечевых суставах, в связи с чем увеличили суточную дозу преднизолона до 30 мг, на этом фоне боли в суставах уменьшились, однако сохранились боли в грудной клетке, больше справа при дыхании и пальпации. При рентгенографии органов грудной клетки обнаружен правосторонний плеврит.

26.02.2015г госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ для уточнения диагноза и коррекции лечения.

Поиск по сайту: