Предварительный диагноз. Основное заболевание: Системная красная волчанка, хроническое течение по началу заболевания, активность I стадии

Диагноз:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, хроническое течение по началу заболевания, активность I стадии, фотосенсибилизация, дерматит, правосторонний плеврит, полиартрит, положительные АТ к ДНК в анамнезе.

Сопутствующее заболевание: Тромбофлебит глубоких вен голени слева.

План обследования.

1. Общий анализ крови - уровень СОЭ, лейкоформулу, состояние тромбоцитов.

2. Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка для оценки функций почек, определение протеинурии, сахар, ацетон в моче, патологические примеси.

3. Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевина (оценить нарушения функций почек); липидограмма, холестерин (оценить нарушение липидного обмена); глюкоза (оценить углеводный обмен); билирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза, ГГТП, АЛТ, АСТ, ЛДГ (оценить функциональное состояние печени); коагулограмма, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген (состояние свертывающейся системы); натрий, калий, кальций, фосфор (нарушения электролитного баланса); СРБ (выявления воспалительного процесса)) для оценки состояния различных органов и систем.

4. Кал на я/г.

5. Скрининг на Lues.

6. Исследование крови на LE-клетки как патогномоничного показателя при СКВ.

7. Иммунологическое исследование крови: выявление и определение титра АТ к ДНК, АТ к Sm-антигену, АНА – показателей, характерных для заболевания «системной красной волчанки», для подтверждения диагноза «СКВ» и оценки активности патологического процесса.

8. Рентгенография суставов кистей и стоп (оценить степень вовлечения сустава в патологический процесс).

9. УЗДГ сосудов почек и мочевых путей для определения скорости кровотока и определения патологии сосудов; УЗДГ подколенных вен слева.

10. ЭКГ в динамике (определение различных нарушений ритма и проводимости, признаков перегрузки предсердий и желудочков сердца, ишемических изменений для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и возможности вовлечения ее в патологического процесса).

11. УЗИ органов брюшной полости (для определения оценки состояния органов брюшной полости, возможного вовлечения их в патологический процесс).

12. Консультация сосудистого хирурга, невролога, уролога.

С учетом рецидивирующего тромбоза, правостороннего плеврита и перенесенной пневмонии справа, развившейся после эпизода тромбоза, необходимо исключить антифосфолипидный синдром в рамках СКВ:

- волчаночный антикоагулянт;

- антикардиолипиновые АТ;

- рентгенография грудной клетки (для определения патологии со стороны легких и сердца);

- МРТ грудной клетки (при необходимости).

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

1. ОАК (от 27.02.15г.):

Гемоглобин- 136г/л

Эритроциты- 4.9х10¹²/л

ЦП- 1.0

Лейкоциты- 10.5х10⁹/л

- эозинофилы- 2%

- палочкоядерные нейтрофилы- 5%

- сегментоядерные нейтрофилы- 65%

- лимфоциты- 10%

- моноциты- 8%

Тромбоциты- 290х10⁹/л

СОЭ- 22мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ указывают на наличие воспалительного процесса в организме.

2. ОАМ (от 27.02.15г.):

Цвет- светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес- 1018

Белок- 0.03г/л

Сахар- отрицательный

Лейкоциты- 2-3 в поле зрения

Эритроциты- 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский- несколько в поле зрения.

Бактерии- отсутствуют

Слизь- отсутствует.

Заключение: нет патологических изменений.

3. Биохимический анализ крови:

Общий белок- 66г/л

Альбумины 35г/л

α-2-глобулин 11%

γ-глобулин 20%

Мочевина- 5.0 ммоль/л

Креатенин- 79.3 ммоль/л

Общий билирубин- 16.7 мкмоль/л

Глюкоза- 4.3 ммоль/л

АЛТ- 15 ед/л

АСТ- 17 ед/л

Щелочная фосфатаза- 52.0 ед/л

Калий- 4.5 ммоль/л

Кальций- 1.16 ммоль/л

Натрий- 140.5 ммоль/л

Фибриноген- 3.7 г/л

АЧТВ- 25.3 сек

Протромбиновое время- 14.4 сек.

СРБ- 9.7 мг/л

Заключение: гипо-Са-емия, умеренная диспротеинемия (гиперглобулинемия), повышенный СРБ-показатель острого воспаления.

4. Анализ мокроты (от 27.02.15г.):

Цвет- зеленоватая

Характер- гнойно-слизистая

Консистенция- вязкая

Лейкоциты- до 40 в поле зрения

Эпителий – вне большом количестве

Макрофаги- 3-6 в поле зрения

Заключение: воспалительный процесс.

5. УЗИ органов брюшной полости (от 20.04.2011г.):

Печень: эхоплотность повышена, эхострутура неоднородная. Правая доля: КВР-170, левая доля-77мм. Печеночные вены и протоки не расширены, в области печени свободной жидкости не визуализируется.

Желчный пузырь: грушевидная форма, размеры-59х26 мм., в просвете без особенностей. Холедох не расширен.

Поджелудочная железа: не увеличена, структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена, контуры четкие, вирсунгов проток не визуализируется.

Селезенка: размеры – 83х27 мм, контуры ровные, четкие. Эхоструктура обычная.

Правая почка: положение обычное. Размеры 106х43 мм. Толщина паренхимы 14-15мм структура диффузно-неоднородная. Лоханки не расширены. Конкрементов нет.

Левая почка: положение обычное. Размеры 105х45 мм. Толщина паренхимы 14-15мм структура диффузно-неоднородная. Лоханки не расширены. Конкрементов нет.

Заключение: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы и почек.

6. УЗГД подколенных вен слева (от 10.2014г.):

Заключение: УЗДГ-признаки реканализованной подколенной вены слева. Клапанная недостаточность обеих ЗББВ.

7. Рентгенограмма суставов кистей в прямой проекции (от 02.15г.):

Суставные щели межфаланговых суставов незначительно сужены. Субхондральный склероз умеренно выражен. Остеофиты по краям суставных поверхностей.

Заключение: Артроз II ст.

8. Рентгенограмма суставов стоп в прямой проекции (от 02.15г.):

Суставные щели всех суставов незначительно сужены. Субхондральный склероз умеренно выражен. Остеофиты по краям суставных поверхностей.

Заключение: Артроз II ст.

9. Рентгенограмма органов грудной клетки (от 10.14г.):

Справа в нижнем доле определяется ограниченное усиление и сгущение легочного рисунка как следствие перенесенной пневмонии. Корень легкого уплотнен, синусы свободны. Тень сердца не расширена.

Заключение: Остаточные явления перенесенной правосторонней нижне-долевой пневмонии.

10. Рентгенограмма органов грудной клетки (от 5.02.15г.):

Легочные поля без очаговых, инфильтративных изменений. Легочный рисунок деформирован, за счет пневмосклероза. Корни легких не расширены, уплотнены. В плевральных синусах справа- косовосходящий уровень жидкости, не выходящий за пределы синусов. Слева синусы свободны. Диафрагма расположена на уровне 5-го ребра справа, и 6-го ребра слева. Границы сердца в пределах возрастной нормы.

Заключение: пневмосклероз. Правосторонний плевральный выпот.

11. ЭКГ в динамике (от 27.02.2015г.):

Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 69 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Экстрасистолия не зарегистрирована.

12. Иммунологический анализ крови (от 2011г.):

АТ к ДНК- положительные (200МЕ/л)

АТ к Sm-антигену – отрицательные

Волчаночный антикоагулянт- отрицательный

АКЛ- отрицательные

АНА- не определены

LE-клетки - отрицательные

План лечения.

1. Режим – стационарный.

2. ОВД, стол №10

3. Базисная терапия:

1) Глюкокортикостероиды:

Таб. Преднизолон 5мг по 2 таб. утром после еды

2) Цитостатики:

Таб. Плаквенил 200мг по 1 таб. на ночь.

4. Симптоматическая терапия:

1) Таб. кальций –D3-никомед – по 2 таб. во время ужина (для профилактики остеопороза);

2) ИПП: омез по 20мг на ночь (гастропротектор)

3) НПВС: амелотекс 15мг, по 1 таб. в 20.00 после еды

5. Физиотерапевтические методы лечения (при стихании воспалительных процессов):

1) Магнито- и лазеротерапия

2) ультразвук

Поиск по сайту: