Эпикриз. Больной Гричанов В.П., 51 лет, находится в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом:

Больной Гричанов В.П., 51 лет, находится в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом:

Основное заболевание: Системная красная волчанка, хроническое течение по началу заболевания, активность I стадии, фотосенсибилизация, дерматит, правосторонний плеврит, полиартрит, положительные АТ к ДНК в анамнезе.

Сопутствующее заболевание: Тромбофлебит глубоких вен голени слева.

Диагноз системная красная волчанка поставлена на основании имеющихся критериев:

- поражение суставов:

а) жалобы больного (боли в суставах кистей и стоп)

б) данные анамнеза (1993г.- появились боли в голеностопных, коленных и в мелких суставах кистей и стоп, возникающих после физической нагрузки или при перемене погоды. Лечился местно мазями НПВС с положительным эффектом. С 1999-2006гг.- приступы болей участились до 2-3 раза в год)

в) инструментальные данные (рентгенограмма суставов кистей и стоп в прямой проекции: суставные щели всех суставов незначительно сужены, субхондральный склероз умеренно выражен, остеофиты по краям суставных поверхностей).

- поражение кожи:

а) в анамназе (в1999г.- эритематозные высыпания на скулах, округло-овальной формы, не сливающихся и слегка возвышающихся над поверхностью нормальной кожи, интенсивность окраски которых усиливается под воздействием прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация); в 2003 году кожные высыпания приобрели дискоидную форму, а 2006году-отмечались высыпания на лице в форме бабочки);

б) объективно - наличие эритематозного высыпания на лице в области правой щеки округлой формы, диаметром до 2.5-3см, возвышающегося над поверхностью нормальной кожи, интенсивность окраски которого усиливается под воздействием прямых солнечных лучей (фотосенсибилизация).

- результаты иммунологического исследования (в анамназе - положительные АТ к ДНК 200МЕ/л от 2011 года)

- поражение серозных оболочек:

а) жалобы - на кашель с выделением небольшого количества мокроты, боль в грудной клетке, больше справа.

б) из анамнеза (в 2014г после переохлаждения, появилась болезненность в грудной клетке, больше справа, которая была расценена как межреберная невралгия, однако боль при приеме НПВС не купировалась);

в) объективно (жесткое дыхание (1:1));

в) инструментальные данные (рентгенография грудной клетки – в плевральных синусах справа определяется косовосходящий уровень жидкости, не выходящий за пределы синусов, а слева синусы свободны).

СКВ, хроническое течение по началу заболевания поставлена на основании:

- отмечались отдельные синдромы, характерные для СКВ, в течение продолжительного времени (с 1993г по 2015г.)

- на ранних этапах наблюдались только кожные изменения, суставной синдром, с последующим присоединением поражения висцеральных органов (рентгенограмма грудной клетки от 2014г - справа в нижнем доле определяется ограниченное усиление и сгущение легочного рисунка как следствие перенесенной пневмонии) и серозной оболочки (рентгенография грудной клетки от 2015г - в плевральных синусах справа определяется косовосходящий уровень жидкости, не выходящий за пределы синусов, а слева синусы свободны).

Активность I поставлена на основании:

- нормальной температуры тела (36.6С);

- незначительные изменения в крови: гемоглобин 136г/л, альбумины- 40г/л, глобулины: α-2-глобулин 11%,γ-глобулин 20%;

- отсутствия значительного повышения остефазных показателей (СОЭ -22мм/ч, фибриноген- 3.7г/л, СРБ- 9.7мг/л);

- небольшое отклонение иммунологических показателей (АТ к ДНК- низкий титр, LE-клетки отрицательные);

- полиартрит (артралгии);

- плеврит, пневмонит (пневмофиброз по данным рентгенографии грудной клетки).

Рекомендации:

1. Наблюдение у ревматолога по месту жительства

2. Придерживаться назначенной диете №10.

3. Постоянный прием:

- преднизолон 5мг внутрь, по 2 таб/день утром 9.00 после еды

- плаквенил 200мг по 1 таб. на ночь.

- кальций-D3-никомед по 1 таб. на ночь

- омез по 20мг/день

4. Немедикаментозное лечение:

- лечебная физкультура 2р/неделю

- физиолечение

5. Контроль ОАК, ОАМ 1 раз в 3 месяца

Поиск по сайту: