Лечение обожженных в период септикотоксемии

Целью лечения в этот период также является борьба с интоксикацией, анемией, нарушениями обменных процессов, основная же – борьба с инфекцией.

Решающим моментом лечения инфекционных осложнений является их предупреждение, что достигается проведением мероприятий по контролю и профилактике внутрибольничной инфекции, строгой изоляцией больного и индивидуальным уходом, целенаправленной антибактериальной терапией, иммунотерапией. Возможно раннее удаление некротических тканей на участках глубокого повреждения, как массивного источника бактериальной инфекции, является одним из основных моментов предотвращения развития гнойно – септических осложнений ожоговой болезни.

С целью профилактики гнойно – септических осложнений при ожоговой болезни показано проведение заместительной иммунотерапии. Основными препаратами, используемыми у детей, являются иммуноглобулины.

Основные возбудители инфекции ожоговых ран – стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, вульгарный протей. Микрофлора в ожоговой ране начинает определяться в конце первой – начале второй недели после получения травмы.

Антибактериальная терапия должна быть оптимальной – курсами с учётом результатов посевов (с ожоговой поверхности и крови) и антибиотикограммы. До получения этих результатов целесообразно назначение двух антибиотиков (один из них должен быть эффективным против грамположительной флоры, другой – грамотрицательной). При лечении ожоговой болезни у детей в настоящее время широко применяются антибиотики аминогликозидного ряда в сочетании с β – лактамными антибиотиками (цефалоспоринами 1, 2, 3 генерации) и пенициллинами последнего поколения. Широкое распространение в последнее время получило использование препаратов группы фторхинолонов, поскольку они обладают высокой бактериологической эффективностью, медленно развивающейся резистентностью флоры к этим препаратам.

Особое внимание должно быть уделено борьбе с гнойно – воспалительными изменениями в ожоговой ране. Активация фосфолипаз А и С в крови и раневом отделяемом особенно в период септикопиемии диктует необходимость возможно раннего назначения специфических ингибиторов активности фосфолипаз (глюкокортикостероиды, витамин Е).

В этот период максимума достигает гиперкоагуляция, поэтому целесообразно назначение гепарина.

Для улучшения бронхиальной проходимости и профилактики легочных осложнений назначают паровые ингаляции с протеолитическими ферментами, щелочами, травами.

Большое значение придаётся гормональной терапии, которая обеспечивает нормальное течение защитной реакции на термическую травму и корригирует нарушения обменных процессов. Больным с глубокими ожогами площадью свыше 10% поверхности тела после полного очищения ожоговых ран от некротических тканей (примерно с 10 – 15 дня после травмы) показано назначение глюкокортикостероидных гормонов, которые обеспечивают более благоприятное течение периода пластических операций, ускоряя созревание грануляций в ране и улучшая процессы регенерации и приживление аутодермотрансплантантов, профилактику ожогового истощения. С этой целью назначают преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг массы тела в сутки под защитой антибиотиков и препаратов калия (хлорид калия, панангин) и контролем уровня содержания иммуноглобулинов в крови. Уже через 2 – 3 дня после назначения преднизолона наблюдается значительное улучшение аппетита, снижение температуры до нормальных или субфебрильных цифр. В ране отмечается уменьшение отделяемого, грануляции быстро становятся мелкозернистыми, розовыми, наблюдается оживление краевой, а затем и островковой эпителизации. Такое состояние ран является показателем их готовности к аутопластической операции. В нашей клинике гормонотерапия применяется в исключительных случаях.

В периоде септикопиемии у части больных возникают осложнения со стороны почек, обусловленные их изменениями в период шока и из-за токсического действия продуктов распада белка. Лечение этих осложнений начинают с момента их выявления и определяют формой заболевания (пиелонефрит, токсический нефрит, ОПН и т.д.).

При развитии септического шока подключают приемы интенсивного лечения – медикаментозно – респираторная поддержка (ИВЛ), позволяющая проводить адекватную оксигенотерапию; инотропная поддержка с использованием препаратов группы катехоламинов (допамин, добутрекс), гормональная терапия с использованием внутривенного введения кортикостероидов в дозах, превышающих в 2 – 5 раз средние терапевтические.

В периоды токсемии и септикотоксемии необходимо проводить лечебную физкультуру. В первые дни после ожога показаны дыхательные упражнения для профилактики легочных осложнений. Лечебная физкультура должна быть направлена на профилактику контрактур, применение её должно быть ранним (сразу после выведения из шока) путём иммобилизации суставов в положении гиперкоррекции съёмными гипсовыми лонгетами и настойчиво проводимой периодической активизацией с разработкой движений в суставах с первых дней после травмы.

Местное лечение ожоговой раны

1. Консервативное ведение

Существуют открытый и закрытый способы.

В нашей клинике мы применяем открытое ведение ожоговых ран. После госпитализации ребёнка производится туалет кожи вокруг ран, удаление обрывков эпидермиса и инородных тел, вскрытие пузырей. Затем на раны накладываются повязки с 0,5% раствором азотнокислого серебра на 15 – 20 минут, после чего рана остаётся открытой до следующего сеанса наложения подобной повязки. Таких сеансов наложения повязок с 0,5% раствором азотнокислого серебра назначают 4 – 5 в сутки. Площадь одновременного наложения повязок не должна превышать 50% поверхности тела из – за возможного отравления серебром. В промежутках между этими сеансами используется метод подсушивания раневых поверхностей аэротермической установкой (АТУ) 4 раза в сутки. Все эти мероприятия направлены на образования сухого струпа. Этому, как и борьбе с инфекцией, помогают и физиотерапевтические процедуры (магнитолазеротерапия, аэроионизация), назначаемые на следующий день после поступления ребёнка в стационар или даже в день госпитализации. После образования струпа можно накладывать мазевые повязки. Применение синтомициновой и стрептоцидовой эмульсий, как препаратов, углубляющих некроз кожи, в детской практике недопустимо.

При ожогах 1 – 2 степени под струпом идет эпителизация, струп начинает самостоятельно отходить с краёв раны, во время перевязок его удаляют ножницами. При ожогах 1 степени струп отходит полностью к 7 - 10 дню, при ожогах 2 степени – к 10-14 дню после травмы. При ожогах 3 А-Б степени после удаления струпа по окружности раны в центре её остаётся участок некротических тканей, вначале плотно соединённый с подлежащими тканями. В процессе лечения с краёв этот струп начинает отделяться от своего основания, после его удаления (некрэктомия) остаётся более или менее обширная рана с гнойным содержимым, налётом фибрина. Ожоговые раны 3 А-Б – 4 степени ведут по принципам лечения гнойных ран. В нашей клинике с успехом применяются димексид, октенисепт, разнообразные мази на полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомиколь, 5% диоксидиновая мазь.

Перед перевязкой больной получает ванну с раствором KMnO₄ (где отмокают повязки не причиняя боли ребёнку, не повреждая грануляционную ткань и вновь образующийся эпителий), и раны обрабатываются этим дезинфицирующим раствором. Во время каждой перевязки кожа вокруг ран обрабатывается раствором спирта и мерганцевокислого калия, проводится сеанс УФО.

После очищения ожоговой раны от некротических тканей (15 – 16 день при ожогах 3 А степени) проводятся ежедневные перевязки с гидрокортизоновой суспензией на фурацилине (фурацилин 1:5000 – 500 мл + гидрокартизоновая суспензия 125 мг – 5 мл) с добавлением антибиотика, к которому чувствительна микрофлора ожоговой раны. В современных условиях в нашей клинике применяются «октенисепт», «плевасепт». Это способствует быстрому уменьшению гнойного отделяемого, а грануляции становятся мелкозернистыми, приобретают розовый цвет, появляется островковая и краевая эпителизация. При ожогах 3 А степени такие раны полностью эпителизируются к 24 – 30 дню после травмы, но в последующем могут образоваться грубые, деформирующие рубцы.

При глубоких ожогах (3 А-Б степени) рана полностью очищается от некротических масс через 4 – 6 недель. После отторжения струпа рана начинает выполняться грануляционной тканью, которая постепенно уплотняется и превращается в плотную рубцовую. При этом края раны стягиваются, размер раны уменьшается, за счет краевой эпителизации рана покрывается эпителием. Самостоятельное полноценное заживление подобных ран невозможно из – за глубины поражения (эпидермис и дерма), так как никаких эпителиальных образований, способных к последующей регенерации не остаётся.

При циркулярных глубоких ожогах, располагающихся на конечностях, шее, грудной клетке с наличием сухих (коагуляционных) некрозов для предупреждения циркуляторных расстройств показано возможно раннее проведение некрэктомий, целесообразно выполнение футлярных новокаиновых блокад.

2. Хирургическое лечение ожоговой раны

Подобный вариант лечения показан при ожогах 3 А-Б – 4 степени.

При этом вначале применяются средства, способствующие отграничению воспалительного процесса и образованию сухого некроза, а в последующем – способствующие быстрому отторжению струпа и развитию репаративных процессов.

Оперативный метод лечения возможен после очищения ожоговой поверхности от некротических масс и выполнения её грануляционной тканью, в этот период он является способом, предупреждающим образование грубых деформирующих рубцов, а в ряде случаев позволяет спасти жизнь пострадавшему ребёнку, несмотря на то, что ожоги 3 А ст. могут заживать самостоятельно.

При локальных глубоких ожогах образование сухого струпа является показанием для проведения ранней некрэктомии с последующей ранней аутодермопластикой на 5 – 7 сутки с момента получения травмы.

Методом выбора для восстановления целостности кожного покрова является свободная пересадка расщеплённых сетчатых трансплантатов, взятых при помощи дерматома (аутодермопластика), толщина трансплантатов 0,1 – 0,2 мм, коэффициент растяжения 1:2. Такой вариант пластики позволяет экономно расходовать донорские ресурсы кожи, хорошо дренировать ожоговую рану, значительно ускоряет заживление и укорачивает сроки лечения.

Показания к кожной пластике определяются локализацией раны и её размерами. Как бы ни была мала ожоговая рана, она подлежит пластическому закрытию, если расположена в области лица, шеи, суставов, кисти, стопы. Для других локализаций ожоговых поверхностей решающее значение имеет их размер: рана площадью более 5 см² (5 см в диаметре) подлежит обязательному пластическому закрытию.

Одномоментное закрытие раны аутодермотрансплантатом удаётся осуществить при удовлетворительном состоянии ребёнка, если площадь раневой поверхности не превышает 5 – 6 % поверхности тела у грудного ребёнка, 10% - у ребёнка до 7 лет и 15 – 20% - у детей более старшего возраста или по схеме Н.Д. Казанцевой: максимальная площадь одномоментно взятых трансплантатов не должна превышать: у детей до 1 года 100 – 150 см², 1 - 3 лет 200 – 300 см², 4 - 8 лет 350 - 700 см², старше 9 лет - 1000 см².

У детей аутодермотрансплантаты удобно брать с бёдер, брюшной стенки, спины, ягодичных областей, боковой поверхности грудной стенки и голени.

Обилие меленьких кровоточащих точек на донорской ране говорит о том, что лезвие ножа проходит в поверхностном слое дермы. Максимальная площадь кожи, взятой для пересадки, зависит от общего состояния ребёнка и его возраста: у детей первых лет жизни рискованно брать одномоментно более 250 см², у более старших – 1000 см².

Для получения сетчатого трансплантата снятую кожу перфорируют специальным аппаратом (перфоратор), в котором множество остроконечных копьевидных ножей наносят отверстия в шахматном порядке на расстоянии 1 мм друг от друга. При отсутствии такого аппарата насечки можно делать вручную.

Взятые трансплантаты растягивают на гранулирующей поверхности, не фиксируют швами, а придавливают повязкой. Сверху накладывают повязку с мазью Вишневского или раствором октенисепта, для укрепления повязки используют стерильные бинты. На донорские участки накладывают сухие асептические повязки (6 – 8 слоёв), в последующем повязка пропитывается кровью, подсыхает, для подсушивания повязки используется аппарат АТУ. Эти повязки не меняются, постепенно по одному слою в день эту повязку начинают удалять так, что к концу недели на ране остаётся 1 – 2 слоя повязки, под которым идет эпителизация донорского участка.

Первую перевязку основной раны проводят на 3 ^ьи сутки, используют стерильные бинты.

При пересадке кожи на конечности обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой, занятия лечебной гимнастикой.

При обширных ожогах аутодермопластика проводится в несколько этапов. Отдалённые результаты оперативного лечения глубоких ожогов у детей в большинстве случаев благоприятны, так как пересаженные трансплантаты увеличиваются по мере роста ребёнка.

В некоторых случаях из – за обширности поражения аутодермопластика затруднена, в этих случаях можно применить другие варианты покрытия ожоговых ран. Один из современных методов – это культура эпидермальных клеток (аутокератиноноциты).

При госпитализации у больного берётся небольшой участок здоровой кожи(1 см²), он специально обрабатывается, и через 3 недели в результате 10000-кратного роста образуется эпидермальная клеточная пластина толщиной в 3 – 4 слоя клеток. Однако этот метод очень дорогостоящий, и к недостаткам его можно отнести довольно длительный срок выращивания клеток (3 недели).

В институте им. А. В. Вишневского РАМН впервые в мире был предложен оригинальный и эффективный метод покрытия раневой поверхности, где в качестве основного компонента культивированного пласта клеток были использованы не аутокератиноциты, а фибробласты донора. Работами ряда авторов доказано стимулирующее влияние фибробластов на процессы физиологической регенерации и заживления ран. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с культивированными кератиноцитами: получение фибробластов в культуре не требует дорогостоящих питательных сред, стимуляторов роста, что снижает стоимость замещения 1% поверхности тела (200 см²) более чем в 100 раз по сравнению с кератиноцитами, фибробласты легко подвергаются пассированию, при этом они частично утрачивают поверхностные антигены гистосовместимости, что открывает возможность использования этого метода для изготовления трансплантатов аллоклеток и создания клеточных банков; сокращает сроки получения трансплантатов, готовых к использованию в клинике с 3 недель (для кератиноцитов) до 2 – 3 дней (для фибробластов).

После трансплантации культуры фибробластов к концу недели появляются очаги эпителизации, к 10 – 14 суткам отмечается формирование многослойного плоского эпителия на всей поверхности раны. Наблюдение в течение последующих 18 мес. за вновь сформировавшимися кожными покровами свидетельствует об их хорошем состоянии.

Подобную методику лечения у детей с термическими поражениями применили сотрудники отдела термической травмы НИИ педиатрии и детской хирургии и доказали, что методика ранней хирургической некрэктомии с комбинированным закрытием раневой поверхности культурой аллофибробластов человека и аутодермопластикой позволяет добиться быстрейшей стабилизации общего состояния ребёнка, нормализации лабораторных показателей, сократить сроки лечения детей с ожоговой болезнью в результате более быстрой эпителизации ран. Этот метод позволяет использовать расщеплённые лоскуты аутокожи большей степени перфорации (1:4 вместо 1:2 без применения аллофибробластов), что значительно снижает потребность в донорских участках и уменьшает операционную кровопотерю. Кроме того, после трансплантации аллофибробластов высокий темп эпителизации раневой поверхности отмечен даже на фоне тяжелого состояния больных, развития осложнений ожоговой болезни (желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, острая почечная недостаточность, пневмония), обострения предшествующих заболеваний. Применение фибробластов способствует формированию мягких, эластичных рубцов без развития грубых деформаций и контрактур.

Литература:

1. Баиндурашвили А.Г. «Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов у детей»: Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук, Санкт - Петербург, 1993

2. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Бутаева И.С., Осипов А.И., Бородина Н.Б., Каменщиков А.В. «Лечение термических ожогов у детей»: Методические рекомендации, М., 1987

3. Карваял Х.Ф., Пакс Д.Х. «Ожоги у детей»: М.,Медицина, 1990

4. Окатьев В.С. Оказание медицинской помощи детям с термическими ожогами на догоспитальном этапе. Методические рекомендации, М., 1985

5. Саркисов Д.С., Федоров В.Д., Глущенко Е.В., Алексеев А.А., Туманов В.П., Серов Г.Г., Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И. «Использование культивированных фибробластов для восстановления кожных покровов у тяжелообожжённых»: Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1995, 6, 566 - 570

6. Шурова Л.В. «Современные методы лечения ожоговой болезни у детей»: Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1997, 1, 54 - 60

Вопросы для тестового контроля

1.Укажите способ первой доврачебной помощи ребёнку с термическим ожогом на месте происшествия

1) обработка ожоговой поверхности мукой

2) орошение холодной водой

3) обработка подсолнечным маслом

2.Укажите способы определения площади ожога у детей

1) «ладони»

2) Ланда и Броудера

3) «девяток» (Уоллеса)

4) Блохина

5) Постникова

6) Беркау

7)Вилявина

3.Определите назначение индекса Франка

1) тяжесть течения ожогового шока

2) необходимость проведения ИВЛ

3) прогноз заболевания

4) показание к аутодермопластике

4.Укажите, на чём основывается диагноз ожогового шока у детей

1) возраст ребёнка

2) вид поражающего агента

3) площадь ожога

4) клиническая картина

5) данные общего анализа мочи

6) данные общего анализа крови

5.Когда нужно начинать противошоковую терапию при ожоговом шоке

1) на месте происшествия

2) в хирургическом отделении

3) в специальном отделении

6.Лечебную физкультуру при тяжёлых ожогах надо начинать

1) сразу после поступления ребёнка в стационар

2) после выведения из шока

3) перед операцией аутодермопластики

4) после операции аутодермопластики

7.Для ожога 1 степени характерно

1) гиперемия кожи в области поражения

2) образование пузырей с серозной жидкостью

3) выраженная болезненность

4) отёчность

5) потеря функции

6) коагуляция и некроз всего эпителиального слоя дермы

7) явления ожогового шока

8) поражение фасций, сухожилий, мышц

9) обугливание тканей

8.Для ожога 3 степени характерно

1) гиперемия кожи в области поражения

2) образование пузырей с серозной жидкостью

3) выраженная болезненность

4) отёчность

5) потеря функции

6) коагуляция и некроз всего эпителиального слоя дермы

7) явления ожогового шока

8) поражение фасций, сухожилий, мышц

9) обугливание тканей

9.Для ожога 4 степени характерно

1) гиперемия кожи в области поражения

2) образование пузырей с серозной жидкостью

3) выраженная болезненность

4) отёчность

5) потеря функции

6) коагуляция и некроз всего эпителиального слоя дермы

7) явления ожогового шока

8) поражение фасций, сухожилий, мышц

9) обугливание тканей

Ответы на вопросы тестового контроля

1. 2

2. 2, 4

3. 3

4. 1, 3, 4

5. 1

6. 2

7. 1, 3, 4

8. 3, 5, 6, 7

9. 3, 5, 6, 7, 8, 9

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

с курсом последипломного образования

Поиск по сайту: