Топическая диагностика поражения затылочной области

Эта область занята зрительным анализатором. Центральную ее часть занимает поле 17 (fissura calcarina), которое является проекцией путей с одноименных половин сетчатки обоих глаз. Поэтому ори поражении всего поля 17 в одном полушарии выпадает зрение с противоположной половины зрительного поля (гомонимная гемианопсия).

При поражении верхней части поля 17 выпадает зрение в нижнем квадранте противоположной половины зрительного поля и наоборот (квадрантная гемианопсия). Гемианопсия, как известно, наблюдается также при поражениях зрительного тракта, коленчатого тела, центрального зрительного пути. Выше уже было сказано, что гемианопсия при корковом поражении отличается рядом особенностей. В большей степени при ней возможны отдельные очаги выпадения зрения (скотомы) как проявление поражения отдельных участков шпорной борозды. Даже при полной гемианопсии сохраняется центральное зрение, поэтому сам больной часто не замечает дефекта (отрицательная скотома). При процессах, вызывающих раздражения этой области в соответствующей части поля зрения, могут наблюдаться различные световые явления (фотопсии). При поражении полей 18 и 19 нарушения функции зрительного анализатора имеют более сложный характер. Иногда больной не узнает форм предмета и может назвать сам предмет, только ощупав его (зрительная агнозия). Больной не в состоянии анализировать цвета. Расстраивается перспективное зрение, что иногда выражается полиопией, когда предметы представляются множественными, расположенными один позади другого. При супратенториальных опухолях затылочной локализации топико-диагностическое значение имеет так называемый синдром мозжечкового намета. Вследствие раздражения тенториального нерва у больного наблюдаются боли в глазах, боли при давлении на глазные, яблоки и при движении глаз. Часто исчезает роговичный рефлекс. В отличие от субтенториальной локализации процесса, при котором синдром мозжечкового намета тоже имеет место, при поражениях затылочной доли ему сопутствуют указанные выше нарушения зрительного анализатора.

Тема 9. Патология зрительного восприятия.

Если восприятие человека имеет столь сложную структуру и проделывает такой сложный путь функционального развития, то совершенно понятно, что при патологических состояниях оно может нарушаться по — разному.

При различных патологических состояниях мозга этот процесс может нарушаться в различных звеньях:

• в одних случаях он нарушается в результате того, что сензорная информация не доходит до коры или вызывает недостаточно прочные и недостаточно ограниченные возбуждения;

• в других — возбуждения, дошедшие до коры, перестают нужным образом объединяться в системы и кодироваться;

• в третьих случаях нарушается активное звено перцепторной деятельности, и больной либо вообще не начинает активной поисковой деятельности, направленной на выделение наиболее информативных точек, либо же не задерживает окончательного «принятия решения» о том, какой объект перед ним, и принимает преждевременное решение исходя лишь из частного фрагмента воспринимаемой картины.

• наконец, могут иметь место и такие формы патологии, при которых больной оказывается не в состоянии отделить посторонние влияния от основных свойств рассматриваемого объекта и начинает делать ошибки, принимая ожидаемое за реальное или случайные раздражения за подлинные объекты.

Такую патологию восприятия можно наблюдать как при локальных поражениях мозга, так и в клинике психических заболеваний.

Приведем лишь самые основные данные, позволяющие ответить на этот вопрос.

Поражение затылочных отделов мозга (первичных отделов зрительной коры) устраняет возможность воспринимать зрительный объект, так как возбуждения, идущие от сетчатки глаза, не доходят в этом случае до коры головного мозга. Если это поражение носит частичный характер и приводит к выпадению ограниченного участка поля зрения, испытуемый может компенсировать этот дефект путем активного движения глаз. Известны случаи, когда больной с очень большим сужением зрительного поля мог успешно справляться с работой архивариуса, разбирая рукопись и последовательно разбирая сложные рисунки.

Значительно тяжелые нарушения восприятия сложных предметов и изображений возникают при нарушении вторичных отделов коры (поля 18, 19–е Бродмана). В этих случаях больной продолжает хорошо воспринимать отдельные детали предмета или его изображения, но оказывается не в состоянии синтезировать их в одно единое целое, поэтому он не воспринимает всего предмета и принужден догадываться о значении изображения по отдельным признакам. Так, подобные больные, рассматривая изображение очков, могут говорить: «…что же это? …кружок и еще кружок… и перекладина… наверное, велосипед? Э…» или, рассматривая изображение петуха, говорить: «…ну что же это такое? …вот яркое… красное …зеленое… наверное, языки пламени?» Активные движения глаз, включаемые этими больными в процесс рассматривания, часто не помогают им опознать сложное изображение именно вследствие того, что синтез отдельных признаков в целый образ здесь нарушен.

Своеобразная форма нарушения зрительного восприятия возникает при поражении теменно — затылочных отделов мозга, приводящем к явлениям так называемой «симультанной агнозии» (А. Р. Лурия). В этих случаях больной оказывается в состоянии хорошо узнавать отдельные предметы или их изображения, однако объем зрительного восприятия вследствие патологического состояния зрительной коры настолько сужается, что больной оказывается в состоянии одновременно иметь дело только с одним возбужденным пунктом, в то время как остальные оказываются как бы заторможенными. Поэтому такие больные могут воспринимать лишь одну из двух показанных им одновременно фигур и после ряда быстрых показов (например, треугольника и круга) заявляют: «Ведь я знаю, что здесь две фигуры — треугольник и круг, но вижу каждый раз только одну…» Характерно, что в этих случаях размер воспринимаемой фигуры не имеет значения для ее восприятия, и больной может с одинаковым успехом воспринимать иголку или лошадь, но оказывается не в состоянии воспринимать сразу два или несколько изображений. Естественно, что такой больной не может попасть карандашом в центр круга, так как он одновременно видит либо кончик карандаша, либо круг и поэтому делает характерные ошибки. По этой же причине он не может обвести данный ему контур или не выходить за пределы строки при письме. Движения глаз у такого больного носят дезорганизованный характер и, легко прослеживая движущуюся точку, он не может перевести глаз с одной точки на другую. Этот факт понятен: чтобы перевести глаз с одной точки на другую, необходимо сохранить способность сразу воспринимать две точки: одну, на которую человек смотрит, и другую, которая находится на периферии зрительного поля и на которую глаз должен быть переведен. При сужении зрительного восприятия и ограничении его одним доступным очагом возбуждения это условие устраняется, и организованный перевод глаз с одного объекта на другой становится невозможным.

Естественно, что рассмотрение сложных сюжетных картин у этих больных резко затрудняется. Они перестают «схватывать» всю картину, воспринимают лишь ее отдельные фрагменты и оказываются принуждены «догадываться» о ее содержании там, где нормальный человек воспринимает ее.

Специальная форма нарушения зрительного восприятия возникает при одностороннем (чаще всего правом) поражении затылочно — теменных отделов мозга. В этих случаях можно наблюдать своеобразное явление, получившее в клинике название «односторонней оптической агнозии». Оно заключается в том, что больной перестает воспринимать одну (обычно левую) сторону предъявленного ему рисунка или сложного изображения. Особенности этой формы заключаются в том, что в отличие от одностороннего нарушения первичного зрительного поля, вызывающего гемианопсию, эти больные, не получая сигналов от соответствующей стороны воспринимаемого поля, просто игнорируют ее; поэтому они не могут сосчитать числа, изображенные на картине фигуры, а в наиболее тяжелых случаях даже игнорируют левую сторону одного объекта. Характерно, что соответственно этому и в движениях глаз таких больных проявляются различные нарушения: фиксируя правую сторону рассматриваемого объекта и делая полноценное движение глаза в отношении его правой стороны, такие больные не забегают глазом на левую сторону картины, что указывает на своеобразную «деафферентацию» левой половины зрения у этих больных.

Совсем иная картина нарушения возникает у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Само восприятие отдельных деталей и целых изображений остается у этих больных сохранным. Однако активные движения глаз, осуществляющие поиск наиболее информативных деталей, здесь грубо нарушаются, иногда полностью выпадают; больной перестает рассматривать картину, не пытается ориентироваться в ней; он может высказать гипотезу о ее содержании, не проверяя ее, не сличая отдельные детали картины, и ошибки его восприятия связаны не с дефектами зрительного синтеза, а с дефектами его активной поисковой деятельности. Все это отражается в том, что его движения глаз носят пассивный, хаотический характер, и в том, что различные инструкции, даваемые больному, не меняют направление и характер этих движений глаз.

Одним из существенных факторов, лежащих в основе патологии зрительного восприятия у больных с поражением лобных долей мозга, является патологическая инертность, проявляющейся как в оценке зрительных объектов, так и в движении глаз этих больных.

Другим источником нарушения зрительного восприятия сложных объектов у больных с поражением лобных долей мозга является нарушение процесса сличения реальной информации с гипотезой, которая была фрагментом воспринимаемого материала. Причиной нарушения восприятия в этих случаях является дефектное протекание перцептивной деятельности и глубокое нарушение механизма «акцептора действия».

Нарушения зрительного восприятия могут иметь место и при патологических состояниях деятельности, вызванных общим поражением коры головного мозга или теми функциональными сдвигами, которые связаны с общей патологией в строении психической деятельности.

Так, у больных с умственной отсталостью и органической деменцией можно наблюдать недоразвитие или распад анализа сложной ситуации с деградацией зрительного восприятия сюжетной картины до перечисления отдельных предметов; поэтому опыт с анализом сюжетной картины стал одним из наиболее важных опорных пунктов в диагностике умственной отсталости.

Существенные нарушения можно наблюдать и в клинике психозов, в частности при шизофрении.

Типичные особенности восприятия заключаются в том, что влияние прежнего опыта на анализ многозначной картины здесь может существенно нарушаться, и если у нормального человека анализ картины протекает при регулирующем влиянии прежнего опыта, благодаря которому маловероятные связи отбрасываются, а высоковероятные связи определяют оценку смысла картины, то у больного с шизофренией это влияние выпадает, больной может оценивать смысл картины по непосредственным деталям, оказываясь не в состоянии контролировать всплывающие у него маловероятные гипотезы.

Психологическое исследование нарушения восприятия при патологических состояниях мозга имеет очень большое значение как для практической диагностики мозговых поражений, так и для ближайшего изучения структуры перцепторной деятельности нормального человека.

Тема 10. Краткие сведения об анатомии, физиологии органа речи.

Речевой акт осуществляется сложной системой органов, в которой различают периферический и центральный речевые аппараты.

В состав периферического речевого аппарата входят исполнительные органы голосообразования и произношения, а также относящиеся к ним чувствительные и двигательные нервы. Центральный речевой аппарат находится в головном мозгу и состоит из корковых центров, подкорковых узлов, проводящих путей и ядер соответствующих нервов.

Последующее изложение в основном посвящено описанию нормального строения и функций, а также наиболее важных нарушений деятельности периферического речевого аппарата. Что касается анатомии, физиологии и патологии центрального речевого аппарата, то их детальное изложение входит в задачу курса невропатологии и отчасти логопедии. В связи с этим здесь будут освещены лишь краткие анатомо-физиологические сведения, касающиеся центральных механизмов речи.

В физиологическом отношении речь представляет собой сложный двигательный акт, осуществляемый по механизму условно-рефлекторной деятельности. Она образуется на основе кинестетических раздражений, исходящих из речевой мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. И. П. Павлов, говоря о второй сигнальной системе как о слове, произносимом, слышимом и видимом, указывал, что физиологической основой, или базальным компонентом, второй сигнальной системы являются кинестетические, двигательные раздражения, поступающие в кору головного мозга от речевых органов.

Звуковая выразительность речи контролируется при помощи слухового анализатора, нормальная деятельность которого играет весьма важную роль в развитии речи у ребенка. Овладение речью происходит в процессе взаимодействия ребенка с окружающей средой, в частности с речевым окружением, являющимся для ребенка источником подражания. При этом ребенок пользуется не только звуковым, но и зрительным анализатором, имитируя соответствующие движения губ, языка и пр. Возникающие при этом кинестетические раздражения поступают в соответствующую область коры больших полушарий. Между тремя анализаторами (двигательным, слуховым и зрительным) устанавливается и закрепляется условно-рефлекторная связь, обеспечивающая дальнейшее развитие нормальной речевой деятельности.

Наблюдения над развитием речи у слепых детей показывают, что роль зрительного анализатора в формировании речи является второстепенной, так как речь у таких детей, хотя и имеет некоторые особенности, развивается в общем нормально и, как правило, без специального постороннего вмешательства.

Таким образом, развитие речи связано в основном с деятельностью слухового и двигательного анализаторов.

Корковый конец слухового анализатора находится в обеих височных долях, а корковый отдел двигательного анализатора расположен в передних центральных извилинах мозга, также в обоих полушариях, причем корковое представительство мускулатуры, обеспечивающей движения органов речи (челюстей, губ, языка, мягкого неба, гортани), находится в нижних отделах этих извилин.

Для нормальной речевой деятельности особо важное значение имеет левое (у левшей — правое) полушарие мозга. В заднем отделе левой верхней височной извилины помещается слуховой центр речи, называемый обычно сенсорным (чувствительным) речевым центром, а в заднем отделе второй и третьей лобных извилин левого полушария расположен моторный (двигательный) центр речи (рис. 40).

^ Рис. 18 Области двигательного и слухового анализаторов в коре головного мозга: