Задача №12. Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, принятой накануне пищей

Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отрыжку «тухлыми яйцами», рвоту, принятой накануне пищей, похудание, общую слабость.Из анамнеза известно, что больная страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 3-х лет. Обострение отмечает 2-3 раза в год. Последнее ухудшение в течение 1,5 месяцев, когда стала отмечать отрыжку после приема пищи, иногда рвоту принятой пищей.Объективно: больная пониженного питания, кожа обычной влажности, лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологий не выявлено. Язык обложен беловато-коричневатым налетом. Живот мягкий, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области.

Анализ крови и мочи без патологии.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

ЯБДПК, тяжелое течение, фаза обострения. Осложнённая стенозом привратника. Пилородуоденальный стеной с стадии субкомпенсации

2. Проведите дифференциальную диагностику.

Рак желудка, обострение хронического холецистита, панкреатита, гастрит.

3. Наметьте план обследования.

ФГДС, рентген с барием, РН метрия, электролиты, б/х. ЭКГ (гипокальциемия – удлинение Q-T, снижение Т), УЗИ печени, почек, ПЖЖ

4. Ваша тактика лечения. Предоперационная подготовка – введение белковых препаратов, солевых растворов, п/я терапия, промывание желудка 2-3 раза в день щелочными растворами, церукал, + пневмодилатация суженного привратника, с СПВ с дренирующей операцией

5. Прогноз данного заболевания.

От состояния

Задача №13

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к участковому врачу-терапевту с жалобами на плохой аппетит, похудание в последние 2 месяца, кашель с мокротой с примесью крови, боли в грудной клетке справа, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке. В мокроте методом люминисценции БК (+). Рентгенография легких: правое легочное поле сужено в размерах, на уровне 2 ребра определяется участок затенения неправильной формы средней интенсивности с округлой полостью размером 1,5×2 см, вокруг которой фиброз и полиморфные очаги, органы средостения смещены вправо.

Задания:

1. На основании рентгенограммы представьте, что можно выявить у больного при объективном исследовании (осмотр, перкуссия, аускультация).

При осмотре: отставание правой половины грудной клетки при дыхании и ограничение экскурсии в верхних отделах справа; уплотнение правой половины грудной клетки; м.б. жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, укорочение перкуторного звука; усиление бронхофонии и влажные мелкопузырчатые хрипы.

2. Какие методы исследования необходимы для более детальной характеристики процесса у этого больного?

ОАК, анализ мокроты, в том числе на БК (чувствительность к а/б), ОАМ, ЭКГ, ТМ легкого.

3. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения БК+.

4. Каков прогноз?

Неблагоприятный.
Задача №14

Мужчина 42 лет скотник, поступил в тубдиспансер с жалобами на одышку, общую слабость, субфебрилитет в течение месяца, незначительный кашель со скудной мокротой, осиплость голоса, боли при глотании.В мокроте методом люминисценции БК (+). Анализ крови: Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9100, э – 2%, п – 4%, с – 63%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 20 мм/час.На рентгенограмме: в легких симметрично с обеих сторон в верхних и средних отделах множественные очаговые тени полиморфного характера на фоне фиброзно-измененного легочного рисунка, корни уплотнены, несколько подтянуты кверху, срединная тень без особенностей, диафрагма не деформирована.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз согласно клинической классификации.Диссеминированный (хронический) туберкулез легких в фазе инфильтрациию БК+.

2. Своевременно ли выявлен больной?Нет, т.к. наступила хронизация процесса.

3. С каким специалистом необходимо проконсультировать больного?Осиплость голоса и боли при глотании м.б. признаком туберкулеза гортани, поэтому необходима консультация ЛОР.

4. Какая методика введения химиопрепаратов предпочтительнее?Лучше в/в и эндотрахеально (например, р-р стрептомицина)

5. Укажите группу диспансерного наблюдения.Ia (хроническая форма, лег+внелегочная, БК+)

6. Предположите возможный исход заболевания на фоне лечения.

Благоприятный, но с выраженными остаточными явлениями в виде интерстициального фиброза и плотных очагов.

Задача №15

У больного 33 лет впервые выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+), без сопутствующих заболеваний.

Задания:

1. Назначьте больному химиотерапию.

Максимальный эффект а/б препаратов: рифампицин 0,6, пиразинамид 1,5, стрептомицин 1,0, изониазид 0,6 в/м.

2. Масса тела больного 60 кг, рассчитайте суточные дозы АБП.

Через 3 месяца лечения самочувствие больного улучшилось, прибавил в весе 3 кг, рассосалась инфильтрация, но полость в верхней доле, по-прежнему, остается.

3. Ваша дальнейшая тактика лечения.

Можно провести коллапсотерапию + патогенетическое лечение или хир. (экономная резекция в/доли правого легкого)

Через 6 месяцев от начала лечения самочувствие больного удовлетворительное, инфильтрация рассосалась полностью, полость остается прежних размеров, стенки ее стали несколько тоньше.

4. Ваша лечебная тактика?

5. Можно ли на этом считать лечение завершенным?

Нет, операция – это 1 из этапов, затем продолжить х/т до 1г. (сначала в санатории, потом – амбулаторно)

Задача №16

Больной 46 лет, инвалид 2 гр. по облитерирующему эндартерииту, перед очередным освидетельствованием во МСЭК прошел ФЛГ, выявившую измен. в легких. В С1-2 левого легкого обнаружена полость D=4,5 см с неравномерно утолщ. инфильтративными стенками, связанная «дорожкой» с корнем легкого, и немногочисленные очагово-подобные тени слева в нижней доле. Год назад на ФЛГ у больного при отсутствии легочных жалоб впервые была зафикс. патология в левом легком. Был направлен на конс. в тубдиспансер, однако снимки потерял и на конс. не попал. В момент осмотра жалуется на кашель с мокротой по утрам, слабость, умеренную потливость. Т тела – 37,1ºС. Вес – 64 кг, рост – 172 см, ампутационная культя левой голени. При аускульт. дыхание везик., слева – парастернально влажные мелкопуз. хрипы, у угла лопатки звучные сухие хрипы, подвижность нижнего края левого легкого 4 см. В стационаре ОПТД больному проведено обслед.: ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, вертик. электр. позиция, признаки гипертрофии правых отделов. Конс. окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки, пресбиопия. Трахеобронхоскопия – диф. двустор. неспециф. эндобронхит 2 ст. Пульс – 70 ударов в минуту, удовл. качеств. АД – 130/70 мм рт.ст. В мокроте большое количество БК, выявленных люминисцентным методом. Аллергологический анамнез без особенностей. Анализ крови: Hb – 142 г/л, Л – 8700, СОЭ – 12 мм/час.

Задания:

1. Как должен поступить участковый терапевт?Немедленно отправить на консультацию в туб. диспансер.

2. Какую ошибку допустил участковый терапевт год назад?Активно не проследил за обращением пациента в диспансер, тщательным обследованием его.

3. Сформулируйте диагноз.Инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого в фазе распада и обсеменения БК+.

4. Дайте обоснование клинической форме туберкулеза легких.Инфильтративный на основании рентгена, БК+

5. Каковы причины позднего выявления?Больной не отнесся с должной ответственностью и вниманием к своему здоровью, не было четкого контроля со стороны терапевта и рентгенолога за обследованием в прошлом году.

6. Составьте план лечения больного.

Рифампицин 1,5, изониазид, этионамид, аэрозольтерапия, а/б, кардиотоники.

Задача №17

Больной 22 лет, механизатор, заболел остро, когда поднялась Т тела до 38,5ºС, появились покалывающие боли в левой половине грудной клетки, связанные с дыханием, редкий сухой кашель. На флюорограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого, которые трактовались как пневмония. В течение 10 дней лечился в ЦРБ пенициллином и кефзолом в средних терапевтических дозах. При последующем рентгенологическом контроле отмечена отрицательная динамика – в левой плевральной полости появился выпот от 4 ребра до диафрагмы. Т оставалась субфебрильной. С подозрением на туберкулез больного перевели в тубдиспансер. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм. Анализ крови Hb – 142 г/л, лейкоциты – 7500, СОЭ – 3 мм/час. Рентгеноскопия: слева от 4 ребра до диафрагмы интенсивное затенение с косой верхней границей; средостение смещено вправо.Удалено пункцией 1000 мл серозного экссудата (цвет соломенно-желтый, реакция Ривальты (+), белок – 66 г/л, лейкоциты в большом количестве, эритроциты 40-50 и скопления в виде столбиков во всех полях зрения, мезотелий – 4-5 в п/эр., лейкограмма – 100% лимфоцитов, БК (-), глюкоза в экссудате – 3,3 ммоль/л).Глюкоза крови - 5,56 ммоль/л. Анализ мочи в норме.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

Парапневмонический плеврит, туберкулез левого легкого, осложненный плевритом.

2. Достаточно ли данных для постановки диагноза туберкулезного плеврита? Да.

3. Составьте программу обследования.

Эпиданамнез, ФЛГ, плевральная пункция с цитологией, б/х, микробиологическое исследование, проба Манту с 2ТЕ, ОАК, рентген.

4. Правильно ли поступил врач ЦРБ, сразу переведя больного в тубдиспансер (установлен контакт по туберкулезу с дядей, умершим от активного туберкулеза. Последняя ФЛГ была 2 года назад – патологических изменений не выявлено)?

Не совсем. Необходимо было провести полное обследование

5. Прогноз. Благоприятный.

Задача №18

Больной 50 лет в течение 2 месяцев отмечал слабость, утомляемость, плохой аппетит. К врачу не обращался. При профилактическом флюорографическом обследовании выявлены изменения в легких. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находился в местах лишения свободы, злоупотребляет алкоголем. При обследовании в стационаре патологии в легких не выявлено.Общий анализ крови: Hb – 150 г/л, эритроциты – 4 600 000, лейкоциты– 8 300, э – 5%, п – 1%, с – 70%, л – 22%, м – 3%, СОЭ – 15 мм/час.В мокроте (микроскопия) БК не обнаружены.Проба Манту с 2 ТЕ – папула 20 мм.Рентгенотомографически: в С1-2 справа конгломерат из фокусов и очаги различной величины и интенсивности. В средней доле справа и слева в С1-2 и С5 единичные очаги средней интенсивности на фоне избыточного и деформированного легочного рисунка. Корни фиброзно деформированы.

Через 3 месяца лечения при рентгенотомографическом контроле в средней доле справа и слева в С1-2 и С5 очаги рассосались, в С1-2 справа конгломерат из фокусов остался прежних размеров, округлой формы с четкими контурами.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

Инфильтративный туберкулез в/доли правого легкого в фазе обсеменения.

2. Назначьте лечение (масса больного 60 кг).

Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, этионамид 1,5, рифампицин 0,6.

3. Ваша тактика дальнейшего ведения больного.

Предложить больному хир. лечение (резекция пораженного сегмента 1-2 в/доли правого легкого по поводу сформировавшейся туберкулемы)

4. Каков прогноз?

Неблагоприятный.

Задача №19

Больной 32 лет, находился на лечении в хирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы. При флюорографическом обследовании в С1-2 слева выявлена группа очаговых тканей средней интенсивности с неровными нечеткими контурами, диаметром до 1 см. При объективном обследовании патологии в легких не выявлено. Живет один, быт неустроен, контакт с туберкулезным больным отрицает.

Общий анализ крови: Hb – 172 г/л, эритроциты – 5 000 000, лейкоциты – 7000, э – 4%, с – 34%, л – 53%, н – 9%, СОЭ – 2 мм/час. Проба Манту с 2 ТЕ – папула 12 мм. Анализ мочи: уд. вес 1012, белок – 0, сахар – 0. В мокроте методами микроскопии и посева БК не обнаружены.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

Очаговый туберкулез в/доли правого легкого в фазе инфильтрации БК-

2. Назначьте лечение (масса больного – 60 кг).

Изониазид 0,6, стрептомицин 1,0 в/м, пиразинамид 1,5,

3. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться больной?

IА.

4. Каков прогноз?

Благоприятный.

Задача №20

Больной 32 лет, рабочий. Жалобы на небольшую одышку при физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца. Заболел 15 лет назад, когда после ангины появились боли и припухлость в коленных, голеностопных суставах летучего характера, прошедшие ч/з 2 нед. Во время призыва в армию обнаружены шумы в сердце. В армии не служил. До наст. времени чувствовал себя удовл. Месяц назад, ч/з 2 нед после ангины, появилась субфебрильная Т без ознобов и вышеуказанные жалобы.Объективно: при осмотре румянец щек. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧДД 26 в мин, I тон на верх. сердца хлопающий, ''ритм перепела'', мезодиастолический и грубый сист. шум на верх. сердца, пульс 86 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реб. дуги на 2 см. Отеков нет.На ЭКГ: расширение и двугорбость зубца P в первом и втором отвед.При лаб. обслед.: СОЭ 26 мм/час, СРБ ++, АСЛ ''0''-1:750.

Задания:

1. Сформулируйте диагноз. Хр. ревм. болезнь сердца (активная фаза, возвратный ревмокардит), сочет. митральный порок сердца с преобладание стеноза левого а-в отверстия, НК 2А стадии.

2. Назовите диагностические критерии заболевания, в том числе у данного больного. Большие: полиартрит, ревмокардит, подкожные узелки, кольцевидная эритема. Малые: ревм. атака в анамнезе, артралгия, лихорадка, острофазовые показатели крови.

Надо: 2 больших или 1 большой и 2 малых.

3. Какие доп. исслед. следует провести и их предполагаемые результаты? УЗИ, вся биохимия (белковые фракции,, АлАт, АсАт, антистрептолизин, антистрептокиназа, антигиалуронидаза, ЛДГ, КрФК, ЭКГ, рентген гр. Клетки в 3х проекциях с контрастированием пищевода.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

Кардиомиопатия, аортальный порок.

5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных препаратов.

Постельный режим, ограничение соли, белков 1,5 г/кг. ИАПФ в малых дозах, рибоксин, милдронат. Противовоспалительные НПВС, КС при высокой активности, плаквенил, делагил. Мочегонные. Дигоксин, пеннициллин 1500000 с переходом в бициллин5 1 раз в две недели (2 мес), потом 1 раз в 3-4 недели.

Задача №21

Больная 48 лет, инвалид 2 группы по заб-ю. Жалобы на утреннюю скованность до полудня, боли, припухлость и ограничение подвижности а проксим. м/фаланговых, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, коленных, голеностопных и плечевых суставах. Боли в суставах уменьшаются после разминки, усиливаются во вторую половину ночи, утром. Больна 8 лет, заболевание началось постепенно, с поражения мелких суставов кистей. За время болезни в процесс постепенно вовлекались все новые суставы.При пост. припухлость, огранич. подвижности, бол-ть при пальпации вышеуказ. суставов. Деформация пальцев кисти в виде ''пуговичной петли'', атрофия межкостных мышц, положительный симптом бокового сжатия.По лаб. обслед.: эр- 3,3 х 10 в 12/л, Hb 102 г/л, СОЭ 38 мм/час, СРБ +, α-2-глобулины – 11,8%.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.Ревм. артрит. Полиартрит, серонегативный, активность II. медленнопрогрессирующий, ФНСII.

Степени активности бывают:

1 СОЭ до 20, лейк. в норме, СРБ +скованность длится до 0,5 ч альфа2- до 12%

2 скованность до полудня, СРБ++ альфа2- до 15% СОЭ до 40

3-ясно

2. Назовите диагностические критерии заболевания у больного.

-утренняя скованнасть в суставах не <1 часа

-симметричные артриты. Эти два признака должны быть не менее 2 недель.

-ревматоидные узелки

-артрит более, чем 3 суставов

-артрит проксим. м/фаланг., пястно-фаланг. и лучезап. суст. кисти

-ревматоидный фактор в сыворотке крови

-рентгенологические изменения в суставах и костях

Надо любые 4.

3. Какие дополнительные исследования следует провести, предполагаемые результаты?

Серомукоид, сиаловые кислоты, ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости., гаптоглобин, белок, лимфоциты, Ig, РГ суставов

4. Назовите рентгенологические стадии заболевания и дайте их характеристику.
1 – околосуставной остеопороз
2 + сужение суставной щели
3 + множественные узуры
4 костный анкилоз
Проведите дифференциальный диагноз.

Острая ревматическая лихорадка-была бы летучесть суставного синдрома, поражение крупных суставов, полное обратное развитие в течение 3-4 недель, ревмокардит. Псориатический артрит- наличие основного заболевания. б. Бехтерева- асимметричность, поражение позвоночника. ДОА, подагра.

5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.

Противовоспалительные: глюки (преднизолон 10-40 мг в сутки- при системных проявлениях) и НПВС: диклофенак или индометацин 150 мг в сут, пироксикам 20-40 мг в сут, нимулид 200 мг в сут.

Базисные: препараты золота(кризанол,таурендон в/м, аурафин внутрь) пеницилламин внутрь 500 мг в сут, сульфосалазин 2г/сут, аминохинолины (делагил 0,5 г/сут, плаквенил 0,2г/сут)

Если все это не катит, то цитостатики азатиоприн или циклофосфамид 150 мг в сут.

Задача №22

Больная 18 лет, студентка. Жалобы на высыпания на щеках розового цвета, боли и припухлость лучезапястных, коленных суставов и пястно-фаланговых суставов, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, повышение температуры тела до 38,7°С, повышенное выпадение волос.Больна в течение 3 месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появления розовых высыпаний на щеках, болей в суставах и мышцах. За 3 месяца похудела на 5 кг. За неделю до поступления появился сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при кашле и глубоком вдохе.

Объективно: при осмотре очаги облысения на волосистой части головы, припухлость и болезненность вышеуказанных суставов, эритематозные высыпания сливного характера на щеках и спинке носа, шум трения плевры над нижними отделами правого легкого, тахикардия до 100 ударов в минуту, Т тела 37,8°С.Общий анализ крови: Л – 3,2х109/л, эр - 3,6х1012/л, НВ – 102г/л, СОЭ – 32 мм/час. В крови обнаружены LE – клетки 5 на 1000 лейкоцитов.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.СКВ, острое течение, т.к. за 3-6 мес развертывается вся картина (при подостром за 1-2 года, хроническом- вообще долго), 3 степень тяжести(тяжелая), т.к LE 1:5000 активность II, «бабочка», полиартрит, правосторонний сухой плеврит

2. Назовите основные диагностические критерии заболевания у больной. Вообще критерии:эритематозная бабочка, дискоидные очаги, фотосенсибилизация, антинуклеарный фактор, LE-клетки, язвы в полости, рта и носоглотке, неэрозивный артрит, плеврит или перикардит, персистирующая протинурия более 0,5 г в сутки, гемолитическая анемия или тромбоцитопения, психоз или судороги. Надо любые 4. Также имеют значение женский пол, выпадения волос и прочая шняга.

3. Какие доп. исслед. необходимо назначить, предполагаемые результаты. – острофазовые, креатинин, ОАК, ОАМ, печёночный пробы, антинуклеарный фантор, Серология (RW +), ЭКГ, ФКГ, УЗИ, РГ сердца, суставов, биопсих кожи, мышц, почек, КТ мозга (кровоизлияния)

4. Проведите дифдиагностику. РА, склеродермия, плеврит, пневмония.

5. Составьте план лечения и дайте характеристику назначенных лекарственных препаратов.Исключить инсоляцию, стрессы, инфекцию, полиненасыщенные ЖК, кальций, вит Д. НПВС – показание серозит, аминохинолины (хлорохил 400мг /сут – 3 мес), Преднизолон по степеням тяжести назначают 20-40-60 мг в сутки. Циклофосфамид, цитостатики – волчаночный нефрит, поражение ЦНС, делагил, плазмоферез, гемодиализ, гемодиализ, антикоагулянты. Диспансеризация 4 раза в год

Поиск по сайту: