ПО Г.Ф.НИЗОВОЙ

1.Переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (мелкооскольчатые, крупнооскольчатые).

2. Переломы скуловой дуги без смещения и со смещением.

3.Одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением верхнечелюстной пазухи (рис. 58).

Клиническая картина и диагностика. При пере­ломе скуловой кости пострадавший жалуется на боль в боковом отделе средней трети лица, которая усиливается при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Указывают больные и на то обстоятельство, что сразу же после травмы у них было крово­течение из носа.

Рис. 58. Типичное смеще­ние отломков (стрелки) при переломе отломков скуловой кости и дуг.

При осмотре больного вскоре после травмы об­ращает на себя внимание асимметрия лица за счет уплощения скуловой области, а позднее - за счет припухлости тканей со­ответствующей области лица в результате кровоизлияния и оте­ка. Отек и кровоизлияние распространяются на рыхлую клет­чатку нижнего и верхнего века, вызывая сужение глазной щели. Может быть нарушена чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничного нерва, затруднено носовое дыхание из-за скоп­ления кровяных сгустков. При переломе со смещением во время пальпации со стороны кожных покровов определяется характер­ная деформация нижнеглазничного края в виде ступеньки, а иногда и патологическая подвижность.

Открывание рта, как правило, ограничено: в одних случаях из-за появляющейся при этом боли, в других из-за того, что сместившаяся скуловая кость упирается в передний край ветви нижней челюсти и пре­пятствует ее движению. Иногда при выраженном смещении скуловой кости наблюдается смещение глазного яблока, сопровожу дающееся нарушением бинокулярного зрения в виде двоения (диплопии).

При переломе скуловой дуги в первое время после травмы можно видеть деформацию в виде западения в этой области, которая вскоре маскируется в результате развития отека тка­ней. Однако пальпация позволяет выявить деформацию скуловой дуги. Открывание рта ограничено, сопровождается появлением боли. Боль возникает и при попытке сильно сжать зубы. Огра­ничение открывания рта может быть рефлекторным болевым, но иногда появляется в результате давления сместившегося от­ломка скуловой дуги на ветвь нижней челюсти.

При рентгенологическом исследовании наиболее информа­тивна рентгенограмма костей лицевого скелета в аксиальной проекции. При переломе скуловой кости на такой рентгенограм­ме удается выявить нарушение непрерывности кости в области скулоальвеолярного гребня, нижнеглазничного края и скулолобного шва, а также затенение гайморовой пазухи, вызванное скоп­лением в ней крови и отеком мягких тканей подглазничной об­ласти. При переломе скуловой дуги на рентгенограмме выявля­ются нарушение ее непрерывности и деформация.

Лечение. При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на об­ласть перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5-6 раз в день). Рекомендуется жидкая пища, исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.

Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглаз­ничного и скулового нервов, диплопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки удерживаются без дополни­тельной фиксации. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение возможно при легко вправимых за­крытых переломах скуловой кости не позже 3 суток после травмы (см. ниже). Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правиль­ность стояния фрагмента. Вместо пальца можно использовать металлический шпатель (рис. 59,а), обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Среди оперативных методов наиболее распространенным является метод с применением однозубого крючка Лимберга (рис.59,б), который поз­воляет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги. Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазни­цы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившего­ся фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90е вверх, после чего - на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуло­вой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает левой рукой характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижне­му краю ее в месте западения костных отломков. В осталь­ном техника вправления не отличается от таковой, изложенной выше.

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.

Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемеща­ют ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элева­тор Карапетяна).

Исключение составляют оскольчатые переломы скуловой, ко­сти с раздроблением передней стенки гайморовой пазухи, при которых после репозиции отломки вновь смещаются внутрь па­зухи. В подобных случаях производят гайморотомию, отломки вправляют со стороны пазухи. После этого гайморову пазуху заполняют марлевым или летилан лавсановым тампоном для удер­жания отломков в правильном положении. Конец тампона выво­дят в нижний носовой ход через формированное соустье между носовой полостью и гайморовой пазухой. Тампон удаляют к кон­цу 2-й недели.

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (пос­ле 11-го дня) - только оперативным.

При неправильно сросшихся застарелых переломах скуловой кости и дуги производят остеотомию. Поскольку после этого» имеется тенденция к вторичному смещению отломка, его фикса­цию осуществляют наложением проволочного шва (остеосинтез) либо путем наружного вытяжения за специально проведенную через отломок проволочную петлю или петлю из полиамидной нити.

Рис. 59. Репозиция скуловой кости: а - распатором; б - крючком Лимберга.

При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут воз­никнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический гайморит или остеомиелит верхней челюсти, скуло­вой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности пере­лома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года пока­зана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15-20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи – 18 - 22 дня.

Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспо­собны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические мето­ды лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии.

Поиск по сайту: