ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В норме при максимальном открывании рта головка ниж­ней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавлива­ется на заднем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдви­жению головки вперед за вершину бугорка препятствуют вы­сота его, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бу­горка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих ниж­ней челюсти (рис. 61).

Рис. 61. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: передний вывих височно-нижнечелюстного сустава. Сус­тавная головка располагается на переднем скате суставного бугорка, прикус открытый.

Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю че­люсть производят слишком большое давление щипцами. Он мо­жет произойти при открывании рта роторасширителем, при не­ожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зу­бов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесе­нии удара по нижней челюсти.

При двустороннем вывихе больные не могут члено­раздельно изложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, о желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена за счет удлинения нижней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собствен­но жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа запа­дают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) паль­пируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. Паль­пировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопро­тивление. Это сопровождается болевыми ощущениями. При паль­пации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди веченый отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние боль­шие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, располо­женная на переднем скате суставного бугорка. Суставная впади­на свободна. Более информативно изложенная выше картина представлена на томограмме вывиха нижней челюсти, сделанной в боковой проекции. Двусторонний вывих следует дифференци­ровать от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна, западение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровож­дается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома.

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем отличаются от приведенных выше. Конфигу­рация лица изменена за счет смещения подбородка кпереди и в здоровую сторону. Остальные признаки аналогичны приведен­ным выше, но будут определяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Одно­сторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 62).

Рис. 62. Вывих височно-нижнечелюстного сустава: задний вывих височно-нижнечелюстного сустава. Суставная головка смещена кзади от сус­тавной впадины.

Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской голов­кой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при сла­бом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характер­но самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы ниж­няя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущен­ной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших корен­ных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами производит умеренное дав­ление вниз, постепенно увеличивая усилие. Это позволяет без­болезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое же на­жатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооценка этого положения нередко являет­ся причиной неудачи при вправлении вывиха. Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдав­ливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противопо­ложно направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по переднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов (Рис 63).

Рис. 63. Вправление нижней челюсти по методу Гиппократа.

Поэтому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать мягкую пищу и запретить открывать широко рот в течение 7-10 дней. При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.

Предварительное введение 3-5 мл 2 % раствора новокаина в латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для вправления вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову пальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти.

Вкол иг­лы делают впереди головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к го­ловке челюсти) на 2-2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.

Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти вниз и кзади удается поставить головку челюсти в пра­вильное положение.

Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными паль­цами надавливает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаб­лению жевательных мышц и перемещению головки нижней челю­сти в правильное положение.

Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого авто­ра следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз.

Застарелый передний вывих сроком более 4-5 недели не всегда удается устранить приведенными выше методами. В этом случае более эффективным является метод В. Попеску. Положение боль­ного лежа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между большими коренными зубами тугие марлевые валики ди­аметром 1,5-2 см. Производят давление на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головки в суставную впадину. После вправления вы­виха проводят иммобилизацию нижней челюсти в течение 2-3 недель. Это вмешательство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению головки в правильное положение мешает деформированный суставной диск, последний удаляют.

При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пере­мещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в пра­вильное положение. Накладывают подбородочную пращу на 2- 3,5 недели.

Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию ос­новного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и ук­репление капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различ­ными ортопедическими аппаратами или шинами.

Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пре­делы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45 ° к жева­тельной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждо­го больного длины. Она ограничивает амплитуду движения сус­тавной головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, способствующие уменьшению размеров сустав­ной капсулы, укрепляют связочный аппарат сустава.

Оперативные методы лечения направлены на увеличение вы­соты суставного бугорка, углубление суставной впадины, созда­ние дополнительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1.

1.Основным симптомом перелома верхней челюсти является:

а) головная боль

б) носовое кровотечение

в) патологическая подвижность нижней челюсти

г) патологическая подвижность верхнечелюстных костей

д) разрывы слизистой оболочки альвеолярных отростков

2.Основные жалобы при переломе нижней челюсти:

а) боль, сухость во рту, кровоподтеки

б) нарушение прикуса, боль, припухлость

в) резкая светобоязнь, боль, снижение слуха

г) повышение температуры, припухлость тканей

д) сведение челюстей

3.Ортопедические методы иммобилизации переломов челюстей:

а) дуга Энгля

б) остеосинтез

в) аппарат Збаржа

г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой

д) метод Адамса

4.Хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти:

а) дуга Энгля

б) наложение бимаксиллярных шин

в) метод Адамса

г) аппарат Збаржа

д) лобно-челюстной остеосинтез

5.Основной из дополнительных методов исследования для диагностики переломов челюстей:

а) ЭОД

б) перкуссия

в) рентгенография

г) радиоизотопный

д) опрос

6.О наличии ликвореи при кровотечении из носа или наружного слухового прохода свидетельствует:

а) симптом Малевича

б) положительная реакция Вассермана

в) положительный тест двойного пятна

г) снижение количества альбуминов в крови

д) наличие крепитации в области сосцевидных отростков

7.Симптом нагрузки при переломах верхней челюсти определяется давлением на:

а) скуловые кости снизу вверх

б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх

в) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх

г) проекцию крючков крыловидных отростков снизу вверх

д) альвеолярный отросток верхней челюсти снизу вверх

8.Метод временной иммобилизации при переломах челюстей для транспортировки больного в лечебное учреждение:

а) костный шов

б) назубные шины

в) импровизированные повязки

г) компрессионно-дистракционный аппарат

д) бимаксиллярные шины

9.Методом профилактики травматического остеомиелита челюстей является:

а) физиотерапия

б) временная иммобилизация отломков

в) отсроченная иммобилизация отломков

г) ранняя и надежная иммобилизация отломков

д) антибактериальная терапия до иммобилизации отломков

10.Большие пальцы рук врач при вправлении вывиха нижней челюсти устанавливает на:

а) углы нижней челюсти

б) фронтальную группу зубов нижней челюсти

в) моляры справа и слева или альвеолярные отростки нижней челюсти

г) мыщелковые отростки нижней челюсти

д) подбородок

Вариант № 2.

1. Основным симптомом перелома нижней челюсти является:

а) головная боль

б) носовое кровотечение

в) патологическая подвижность нижней челюсти

г) патологическая подвижность верхнечелюстных костей

д) разрывы слизистой оболочки альвеолярных отростков

2.Основные жалобы при переломе верхней челюсти:

а) боль, сухость во рту, кровоподтеки

б) нарушение прикуса, боль, припухлость

в) резкая светобоязнь, боль, снижение слуха

г) повышение температуры, припухлость тканей

д) сведение челюстей

3.Ортопедо-хирургические методы иммобилизации переломов верхней челюсти:

а) дуга Энгля

б) остеосинтез

в) метод Адамса

г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой

д) остеосинтез по Макиенко

4.Хирургические методы иммобилизации переломов челюстей:

а) дуга Энгля

б) метод Адамса

в) остеосинтез минипластинами

г) наложение бимаксиллярных шин с пращевидной повязкой

д) аппарат Збаржа

5.Обязательным симптомом перелома основания черепа является:

а) ликворея

б) кровотечение из носа

в) патологическая подвижность нижней челюсти

г) патологическая подвижность верхней челюсти

д) кровотечение из наружного слухового прохода

6.Симптом нагрузки при переломах нижней челюсти определяется давлением на:

а) скуловые кости снизу вверх

б) подбородок при сомкнутых зубах снизу вверх

в) подбородок при полуоткрытом рте снизу вверх

г) проекцию крючков крыловидных отростков снизу вверх

д) альвеолярный отросток нижней челюсти сверху вниз

7.Транспортная иммобилизация накладывается на срок:

а) 3-5 дней или до наложения постоянной иммобилизации

б) 7 дней

в) 10 дней

г) 2 недели

д) 3 недели

8.Основной причиной вывихов нижней челюсти является:

а) артрит ВНЧС

б) нижняя макрогнатия

в) снижение высоты прикуса

г) глубокое резцовое перекрытие

д) слабость суставной капсулы и связочного аппарата ВНЧС

9.Ведущий симптом при вывихе нижней челюсти:

а) слезотечение

б) снижение высоты прикуса

в) невозможность сомкнуть зубы

г) тризм

д) патологическая подвижность нижней челюсти

10.Обезболивание при вправлении вывиха нижней челюсти:

а) наркоз

б) местное

в) нейролептаналгезия

г) стволовая анестезия

д) потенцированное

6.2. Ситуационные задачи:

Поиск по сайту: